Askep TB Paru Aplikasi Nanda NIC NOC

Askep TB Paru Aplikasi Nanda NIC NOC
Ana Nurkhasanah Sunday, October 18, 2015 Askep KMB

Askep Tb Paru aplikasi Nanda NIC NOC merupakan konsep asuhan keperawatan
secara teoritis yang diberikan kepada pasien dengan masalah penyakit tb paru atau
TBC paru. Pada konsep askep tb paru pada artikel ini menggunakan konsep Nanda
NIC NOC mulai dari pengkajian, diagnose keparawatan, intervensi keperawatan
menggunakan ilmu keperawatan Nanda NIC NOC.
Data Fokus Pengkajian Keperawatan menggunakan

13 domain nanda

Untuk selanjutnya langsung saja saya paparkan bagaimana konsep Asuhan
Keperawatan TB Paru Menggunakan Aplikasi Nanda NIC NOC yang saya dapat
dari literature-literatur.
Identitas Klien
Silahkan masukkan identitas klien mulai dari nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan,
tempat tiinggal, dan lain-lain. Identitas klien disini dapat menjadi penunjang informasi
dalam memberikan asuhan keperawatan.
Keluhan Utama
Pasien dengan tb paru biasanya sering mengeluhkan gejala seperti batu-batuk yang

berbulan-bulan dan dapat disertai darah, serta terjadi penurunan berat badan yang
drastic dalam beberapa bulan terakhir. Jika kondisi penyakit sudah parah biasanya
dapat timbul gejala sesak napas.

Riwayat penyakit masa lalu
Riwayat adanya penyakit pernapasan seperti pneumonia dan lain-lain ada atau
tidak.
DATA FOKUS PENGKAJIAN ASKEP TB PARU MENGGUNAKAN 13 DOMAIN
NANDA
PROMOSI KESEHATAN
Data Subjektif:
Klien biasanya tidak tahu apa penyakitnya dan bagaimana cara mencegahnya.
DO:
KU klien tergantung dari derajat berat atau ringannya penyakit tb paru tersebut, ada
yang KUnya baik da nada juga KUnya sudah memburuk.
TD bisa naik atau normal
Nadi juga bisa naik atau nirmal
RR biasanya jika sudah kronis akan meningkat atau sesak
Suhu tubuh biasanya tinggi atau juga dapat normal
NUTRISI

DS:
BB biasanya mengalami penurunan dalam beberapa bulan terakhir.
Perubahan selera makan biasanya menjadi anoreksia
DO:
BB biasanya turun dari sebelumnya
Intake atau output setiap hari biasanya kurang jika sudah parah
ELIMINASI
Sistem Urinarius
DS:
BAK berapa jumlahnya, frekuensi, konsistensinya biasanya normal.
DO:
Biasanya tidak ada masalah

Sistem Gastrointestinal
DS:
BAB biasanya normal
DO:
Pengkajian abdomen:
Inspeksi perut datar
Palpasi perut lembek

Perkusi tidak ada distensi
Auskultasi bising usus biasanya normal
Sistem Integuman
DS:
Kelainan kulit, lesi atau sariawan ada atau tidak
DO:
Turgor kulit biasanya elastis atau kadang buruk
AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
Tidur dan istirahat
DS:
Klien biasanya susah tidur karena sesak atau sering batuk dan demam di malam
hari
DO:
Klien biasanya tampak susah tidur
Aktivitas
DS:
Klien biasanya sering kelelahan dan sesak
ADLsnya biasanya ada yang perlu bantuan
Makan, minum, berpakaian, mandi dan toileting bagaimana
DO:

Respon terhadap aktifitas biasanya takikardi, takipneau, kelelahan dan sesak.
Kardiovaskular

DS:
BB menurun
DO:
Nadi cepat atau lambat
TD biasanya naik atau turun
Auskultasi jantung, bunyi jantung normal atau tidak
Respirasi
DS:
Sering batuk-batuk dan kadang juga hingga sesak
Karakteristik sputum biasanya kental dan jumlahnya banyak
Klien biasanya mengeluh sesak jika kondisi berat
DO:
RR biasanya meningkat
Kualitas pernapasan biasanya cepat dan dangkal
Pola napas biasanya terkadang tidak teratur
Pemeriksaan dada:
Inspeksi dada biasanya normal

Perkusi dada biasanya ada bagian yang suara redup
Auskultasi dada biasanya juga timbul wheezing jika kronis
Sputum biasanya keluar terus
PERSEPSI ATAU KOGNISI
Perhatian dan orientasi
DS:
Tingkat pendidikan sampai dimana
Kesiapan untuk mendapatkan informasi kesehatan bagaimana
Kurang pengetahuan tentang penyakit biasanya
DO:
Memori jangka panjang atau pendek bagaimana?
Kesiapan belajar?
Persepsi atau sensasi
DS:

Sakit kepala ada atau tidak, lokasi dan frekuensi?
DO:
Penjagaan fisik saat aktvitas tertentu ada atau tidak
Kelemahan fisik
Komunikasi

DS:
Ungkapan pasien tentang masalahnya atau rasa takut dan kegelisahannya ada atau
tidak?
DO:
Bahasa yang digunakan apa
Kejelasan pengucapan bagaimana
Kesulitan dalam menyampaikan pemikiran atau kata-kata
PERSEPSI DIRI
DS:
Rasa cemas biasanya muncul saat sesak
DO:
Biasanya tampak cemas
KOOPING DAN TOLERANSI STRESS
DS:
Kemampuan untuk mengatasi rasa cemas bagaimana
DO:
Perilaku yang menampakkan rasa cemas seperti gelisah
KEAMANAN DAN PERLINDUNGAN
DS:Kebutuhan akan selimut?
Panas atau dingin?

DO:
Suhu biasanya naik atau turun
Biasanya sering muncul keringat di malam hari

KENYAMANAN
DS:
Klien biasanya sesak jika sudah kronis
DO:
Tampak sering batuk-batuk
PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DAPAT DI
MENUNJANG DIAGNOSA KEPERAWATAN TB PARU

LAKUKAN

UNTUK

Laboratorium : Biasanya diperiksa kuman BTA dari BTA I hingga III.
Radiologi : biasanya dilakukan foto thorak untuk melihat paru-paru klien apakah
masih bagus atau sudah infeksi
DIAGNOSE KEPERAWATAN YANG MUNGKIN DAPAT MUNCUL PADA PASIEN

TB PARU
1. Bersihanjalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental atau
sekret darah, kelemahan, upaya batuk buruk, edema trakeal/faringeal.
2. Ketidakefektifanpola napas berhubungan dengan hiperventilasi yang ditandai
dengan takipneau atau RR lebih dari normal
3. Gangguan keseimbangan nutrisi, kurang darikebutuhan tubuh berhubungan
dengan kelelahan, batuk yang sering, adanya produksi sputum, dispnea,
anoreksia, penurunan kemampuan finansial.
4. Kurangpengetahuan tentang kondisi, pengobatan, pencegahan berhubungan
dengan tidak ada yang menerangkan, interpretasi yang salah, informasi yang
didapat tidak lengkap/tidak akurat, terbatasnya pengetahuan/kognitif

INTERVENSI KEPERAWATAN PADA PASIEN TB PARU
Diagnose 1 : Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekret
kental

atau

sekret

darah,

kelemahan,

upaya

trakeal/faringeal.
Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan:

batuk

buruk,

edema

 Menunjukkan bersihan jalan napas yang efektif yang dibuktikan oleh,
pencegahan aspirasi, status pernapasan: ventilasi tidak terganggu dan status
pernapasan: kepatenan jalan napas

 Menunjukkan status pernapasan: kepatenan jalan napas, yang dibuktikan
oleh indicator sebagai berikut:

1
2
3
4
5

Gangguan eksterm
Berat
Sedang
Ringan
Tidak ada gangguan
Indikator

1

2

3

4

5

Kemudahan bernapas
Frekuensi dan irama pernapasan
Pergerakan sputum keluar dari jalan
napas
Pergerakan sumbatan keluar dari
jalan napas
Pasien akan:








Batuk efektif
Mengeluarkan secret secara efektif
Mempunyai jalan napas yang paten
Pada pemeriksaan auskultasi, memiliki suara napas yang jernih
Mempunyai irama dan frekuensi pernapasan dalam rentang normal
Mempunyai fungsi paru dalam batas normal
Mampu mendeskripsikan rencana untuk perawatan dirumah

Intervensi keperawatan (NIC)

Pengkajian
 Kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut:
 Keefektifan pemberian oksigen dan terapi lain
 Keefektifan obat resep

 Kecenderungan pada gas darah arteri jika tersedia
 Frekuensi, kedalaman dan upaya pernapasan
 Factor yang berhubungan seperti nyeri, batuk tidak efektif, mucus kental, dan
keletihan
 Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan
atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas tambahan
Pengisapan jalan napas (NIC):
 Tentukan pkebutuhan pengisapan oral atau trakeal
 Pantau status oksigen pasien dan status hemodinamik dan irama jantung
sebelum, selama dan setelah pengisapan
 Catat jenis dan jumlah sekrat yang dikumpulkan

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
 Jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung
 Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang larangan merokok didalam





ruangan perawatan
Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik napas dalam
Ajarkan pasien untuk mengganjal luka insisi saat batuk, kalau ada
Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan sputum
Pengisapan jalan napas (nic): instruksikan kepada pasien dan keluarga
tentang cara melakukan pengisapan, jika perlu

Aktivitas kolaboratif
 Rundingkan dengan ahli terapi pernapasan, jika perlu
 Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi atau peralatan
pendukung
 Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai dengan instruksi
 Lakukan atau bantu dalam terapi aerosol, nebulizer, dan perawatan paru
lainnya sesuai protocol
 Beri tahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal

Aktivitas lain

 Anjurkan aktivitas fisik untuk memfasilitasi pengeluaran secret
 Anjurkan penggunaan spirometer insentif
 Jika pasien tidak mampu ambulasi, pindahkan pasien dari satu sisi tempat
tidur kesisi yang lainnya setiap dua jam
 Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk menurunkan
kecemasan dan control diri
 Berikan pasien dukungan emosi
 Atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan maksimal





rongga dada
Pengisapan nasoparing atau oroparing setiap….
Lakukan pengisapan endotrakea atau nasotrakea jika perlu
Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk mengencerkan secret
Singkirkan atau tangani factor penyebab, seperti nyeri, keletihan dan secret
yang kental

Perawatan dirumah
 Instruksikan pasien dan keluarga terlibat dalam perencanaan untuk
perawatan dirumah
 Kaji kondisi rumah untuk keberadaan factor allergen
 Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi cara menghindari allergen

Untuk bayi dan anak-anak
 Beri penekanan kepada orangtua bahwa batuk sangat penting bagi anakanak dan bahwa batuk tidak harus diredakan dengan obat
 Seimbangkan kebutuhan terhadap pembersihan jalan napas dengan
kebutuhan untuk menghindari keletihan
 Biarkan anak memegang stetoskop dan mendengarkan buni napasnya sendiri

Diagnose 2 : Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi
yang ditandai dengan takipneau atau RR lebih dari normal

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
Setelah diberikan perawatan pasien akan :

 Menunjukkan

pola

pernapasan

efektif

yang

dibuktikan

oleh

status

pernapasan, status ventilasi dan pernapasan yang tidak terganggu,
kepatenan jalan napas dan tidak ada penyimpangan tanda vital
 Menunjukkan tidak terganggunya status pernapasan yang dibuktikan oleh
indicator sebagai berikut:
1
2
3
4
5

gangguan eksterm
berat
sedang
ringan
tidak ada gangguan
Indikator

1

2

3

4

5

Kedalaman inspirasi dan
kemudahan bernapas
Ekspansi dada simetris
Penggunaan otot aksesoris
Suara napas tambahan
Pendek napas
Pasien akan:







Menunjukkan pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis
Mempunyai kecepatana dan irama napas normal
Mempunyai paru dalam batas normal
Meminta bantuan pernapasan saat dibutuhkan
Mampu menggambarkan rencana untuk perawatan dirumah
Mengidentifikasi factor yang memicu ketidakefektifan pola napas, dan
tindakan yang dapat dilakukan untuk menghindarinya

Intervensi keperawatan (NIC)
Pada umumnya, tindakan keperawatan untuk diagnosis ini berfokus pada pengkajian
penyebab ketidakefektifan pernapasan, pemantauan status pernapasan, penyuluhan
mengenai penatalaksanaan mandiri terhadap alergi, membimbing pasien untuk
memperlambat pernapasan dan mengendalikan respon dirinya, membantu pasien
menjalani pengobatan pernapasan, dan menenangkan pasien selama periode
dispnea dan napas pendek.

Pengkajian






Pantau adanya pucat dan sianosis
Pantau efek obat pada status pernapasan
Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi disangkar iga
Kaji kebutuhan insersi jalan napas
Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien yang
terpasang ventilator

Pemantauan pernapasan
 Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernapasan
 Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot







bantu, serta retraksi otot supraklavikuler dan interkosta
Pentau pernapasan yang berbunyi, seperti mendengkur
Pantau pola pernapasan
Perhatikan lokasi trakea
Auskultasi suara napas
Pantau peningkatan kegelisahan
Catat perubahan pada SaO2, SvO2, CO2, akhir tidal dan nila GDA jika perlu

Penyuluhan untuk pasien/keluarga
 Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola pernapasan, uraikan tehnik
 Diskusikan perencanaan untuk perawatan dirumah, meliputi pengobatan,








peralatan pendukung, tanda dan gejala komplikasi yang dapat dilaporkan,
sumber-sumber komunitas
Diskusikan cara menghindari allergen, sebagai contoh:
Memeriksa rumah untuk adanya jamur didinding rumah
Tidak menggnakan karpet dilantai
Menggunakan filter elektronik alat perapian dan AC
Ajarkan teknik batuk efektif
Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa tidak boleh merokok

didalam ruangan
 Instruksikan kepada pasien dan keluarga bahwa mereka harus memberitahu
nakes pada saat terjadi ketidakefektifan pola pernapasan

Aktivitas kolaboratif
 Konsultasikan dengan ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan
fungsi ventilator mekanis
 Laporkan perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan, nilai gda,
sputum, dan sebagainya, jika perlu dan sesuai protkol
 Berikan obat bronkodilator sesuai program
 Berikan terapi nebulizer ultrasonic dan udara atau oksigen yang dilembabkan
sesuai program
 Berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pola napas

Aktivitas lain








Hubungkan dan dokumentasikan semua data hasil pengkajian
Bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif, jika perlu
Tenagkan pasien selama periode gawat napas
Anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode gawat napa
Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan secret
Minta pasien untuk mengubah posisi, batuk dan napas dalam setiap……….
Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur, untuk menurunkan

ansietas dan meningkatkan perasaan kendali
 Pertahankan oksigen aliran rendah dengan kanul nasal, masker atau
sungkup,
 Atur pusisi pasien untuk mengoptimalkan pernapasan
 Sinkronisasikan antara pola pernapasan klien dan kecepatan ventilasi

Perawatan dirumah
 Jika menggunakan ventilator atau alat bantu elektrik lainnya, kaji kondisi
rumah untuk keamanan listrik dan beritahu jasa pelayanan yang bermanfaat
sehingga mereka segera mendapat bantuan pada kondisi listrik padam

Untuk bayi dan anak-anak
 Selau ingat bahwa bai baru lahir harus bernapas melalui hidung, bahwa
pernapasan normal adalah abdomen, dan karena pernapasannya tidak
teratur, saudara harus menghitung pernapasannya selama satu menit penuh.

 Untuk meminimalkan risiko sinrom kematian bayi mendadak, bai sebaiknya
diletakkan dalam posisi berbaring telentang atau tidur miring, bukan posisi
telungkup
 Anak-anak tetap bernapas per abdomen sampai usia sekitar 5 tahun dan
diameter jalan napas mereka yang lebih kecil meningkatkan resiko obstruksi
jalan napas

Diagnose 3 : Gangguan keseimbangan

nutrisi, kurang dari kebutuhan

berhubungan dengan kelelahan, batuk yang sering, adanya produksi sputum,
dispnea, anoreksia, penurunan kemampuan finansial.
Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan:
Memperlihatkan status gizi: asupan makanan dan cairan, yang dibuktikan oleh
indicator sebagai berikut:
1 Tidak
adekuat
2 Sedikit
adekuat
3 Cukup
adekuat
4 Adekuat
5 Sangat adekuat
Indicator

1 2 3 4 5

Makanan oral, pemberian
makanan lewat selang, atau
nutrisi parenteral total
Asupan cairan oral atau IV








Mempertahankan berat badan…. Kg ata bertambah…kg pada…..(tglnya)
Menjelaskan komponen gizi adekuat
Mengungkapkan tekad untuk mematuhi diet
Menoleransi diet yang dianjurkan
Mempertahankan masa tubuh dan berat badan dalam batas normal
Memiliki nilai laboratorium dalam batas normal
Melaporkan tingkat energy yang adekuat

Intervensi keperawatan (NIC)

Intervensi untuk semua ketidakseimbangan nutrisi:
Pengkajian
 Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan
 Pantau nilai laboratotium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit
Manajemen nutrisi:





Ketahui makanan kesukaan pasien
Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan
Timbang pasien pada interval yang tepat

Penyuluhan untuk pasien/keluarga
 Ajarkan metode untuk perencanaan makan
 Ajarkan pasien dan keluarga tentang makanan yang berizi dan tidak mahal
 Manajemen nutrisi: berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi
dan bagaimana memenuhinya

Aktivitas kolaboratif
 Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein pasien
yang mengalami ketidakadekuatak asupan protein
 Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makanan
lengkap, pemberian makanan melaui selang, atau nutrisi parenteral total agar
asupan kalori yang adekuat dapat dipertahankan
 Rujuk kedokter untuk menentukan penyebab gangguan nutrisi
 Rujuk ke program gizi dikomunitas yang tepat jika pasien tidak dapat
memenuhi asupan nutrisiyang adekuat
 Manajemen nutrisi; tentukan dengan melakukan kolaborasi dengan ahli gizi
jika diperlukan jumlah kalori, dan jenis zat gizi yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi.

Aktivitas lain






Buat perencanaan makan sesuai dengan selera pasien
Dukung anggota keluarga untuk membawa makanan kesukaan pasien’
Suapi pasien jika perlu
Manajemen nutrisi: berikan pasien minuman dan kudapan bergizi tinggi
protein, tinggi kaori yang siap dikonsumsi dan ajarkan pasien tentang cara
membuat jadwal makan jika perlu

Itulah tadi konsep Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tb Paru mudah-mudahan
dapat bermanfaat bagi anda.
Sumber:
Sumber: Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern. Buku Saku DIAGNOSIS
KEPERAWATAN Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC Edisi 9. Alih
Bahasa Ns. Esti Wahuningsih, S.Kep dan Ns. Dwi Widiarti, S,Kep. EGC. Jakarta.
Doenges, EM, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.
https://banyumasperawat.wordpress.com/2009/07/22/form-pengkajian-13-domainnanda/ di edit oleh admin portalperawat.com.
Doengoes, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC
Mansjoer, Arif ,dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran Edisi II. Jakarta: Fakultas
Kedokteran UI Media Aescullapius.
Price, Sylvia Anderson.2005.Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit ,
Edisi 6.Jakarta:EGC
Smeltzer, Suzanne. C dan Bare, Brenda. G. 2001. Buku ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner dan Suddarth Volume 1. Jakarta: EGC