DISPORAPAR PROV JATENG

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KEPEMUDAAN, OLAHRAGA DAN
PARIWISATA
Jl. Kimangunsarkoro Nomor 12 Telp. (024) 8419956, 8419957, 8419958 Fax. (024) 8419959
SEMARANG – Kode pos 50241

FORMULIR PENGADUAN LAYANAN INFORMASI PPID PEMBANTU
DINAS KEPEMUDAAN, OLAHRAGA DAN PARIWISATA PROVINSI JAWA
TENGAH
Nama*

:
……………………………………………………………………………………………
…………

Alamat*

:

………………………………………………………………………………………………………

No. Telepon /Fax/ Email* :
…………………………………………………………………………………..
No. KTP/NPWP* :
…………………………………………………………………………………………………
Pengaduan, kronologi kejadian, dan/atau saran:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Semarang,

(…………………………………)

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KEPEMUDAAN, OLAHRAGA DAN
PARIWISATA
Jl. Kimangunsarkoro Nomor 12 Telp. (024) 8419956, 8419957, 8419958 Fax. (024) 8419959
SEMARANG – Kode pos 50241

Nama jelas dan Tanda tangan
* ) Harus Diisi