BAB II TINJAUAN TEORI A. KEHAMILAN 1. Pengertian - ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF DARI KEHAMILAN, PERSALINAN, BAYI BARU LAHIR (BBL), NIFAS DAN KELUARGA BERENCANA (KB)PADA NY.P UMUR 38 TAHUN G3 P2 A0 SUSPECT HAMIL 9 MINGGU 1 HARI DI DESA KEBARONGAN, PUSKESM
BAB II TINJAUAN TEORI A. KEHAMILAN
1. Pengertian
Menurut Federasi Obstetric Gunekologi Internasional dalam Prawirahardjo (2010; h. 213) mendefinisikan kehamilan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam 40 minggu atau 10 bulan lunar atau 9 bulan menurut kalender internasional. Kehamilan terbagi menjadi 3 trimester, trimester ke satu berlangsung dalam 12 minggu, trimester ke dua 15 minggu (minggu ke-13 hingga ke-27) dan trimester ke-3 13 minggu (minggu ke-28 hingga ke-40).
Periode antepartum adalah periode kehamilan yang dihitung sejak hari pertama haid terakhir (HPHT) hingga dimulainya persalinan sejati, yang menandai awal periode antepartum, periode antepartum dibagi menjadi 3 trimester yang masing-masing terdiri dari 13 minggu atau 3 bulan dari hitungan kalender. Pembagiann waktu ini diambil dari ketentuan yang mempertimbangkan bahwa lama kehamilan diperkirakan kurang lebih 280 hari, 40 minggu, 10 bulan (berdasarkan perputaran bulan atau lunar), atau 9 bulan sejak hari pertama haid terakhir (HPHT).
Pada kenyataannya, kehamilan tidak berlangsung selama itu.Pembuahan berlangsung ketika terjadi ovulasi, kurang lebih 14 hari setelah haid terakhir (dengan perkiraan siklus 28 hari). Hal ini membuat kehamilan
12 berlangsung selama kurang lebih 266 hari atau 38 minggu.Dengan penambahan 14 hari setelah hari, maka lama kehamilan menjadi 280 hari, bila dihitung dari haid terakhir (Varney, 2007 ; h. 492).
Setiap bulan, saat ovulasi, seorang wanita melepaskan satu atau dua sel telur (
ovum) indung telur (ovarium), yang ditangkap oleh umbai-
umbai (
fimbriae) dan masuk ke dalam saluran telur. Suatu persetubuhan,
cairan semen tumpah kedalam vagina dan berjuta-juta sel mani (sperma) bergerak memasuki rongga rahim lalu masuk ke saluran telur.
Pembuahan sel telur oleh sperma biasanya terjadi dibagian tuba uterine yang menggembung. Disekitar sel telur, banyak berkumpul sperma yang mengeluarkan ragi untuk mencairkan zat-zat yang melindungi ovum. Kemudian, pada tempat yang paling mudah dimasuki, masuklah satu sel mani untuk kemudian bersatu dengan sel telur. Peristiwa tersebut disebut pembuahan (konsepsi atau fertilisasi). Ovum yang telah dibuahi segera membelah diri sambil bergerak (dengan bantuan rambut getar tuba) menuju ruang rahim.Ovum yang telah dibuahi tadi kemudian melekat pada mukosa rahim untuk selanjutnya bersarang di ruang rahim, peristiwa tersebut disebut nidasi atau implantasi.Dari pembuahan sampai nidasi, diperlukan waktu kira-kira 6 hari untuk menyuplai darah dan zat-zat makanan bagi mudhigah dan janin, dipersiapkan uri (placenta). Jadi, dapat dikatakan bahwa untuk setiap kehamilan harus ada ovum (sel telur), spermatozoa (sel mani), pembuahan (konsepsi = fertilisasi), nidasi dan placentasi (Mochtar, 2011; h. 16).
2. Tanda kehamilan
a. Tanda-tanda presumtif 1) Amenorea (tidak mendapat haid) Wanita harus mengetahui tanggal hari pertama haid terahir
(HPHT) supaya dapat ditaksir umur kehamilan dan taksiran tanggal persalinan (TTP), yang dihitung dengan menggunakan rumus dari Naegele: TTP= (HPHT+7) dan (bulan HT-3) dan (tahun HT+1).
2) Mual dan muntah ( nausea and vomiting).
Biasanya terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan hingga akhir triwulan pertama. Karena sering terjadi pada pagi hari, disebut
morning sickness (sakit pagi). Apabila timbul mual dan
muntah berlebihan karena kehamilan, disebut hiperemesis gravidarum.
3) Mengidam (ingin makanan khusus) Ibu hamil sering meminta makanan atau minuman tertentu terutama pada bulan-bulan triwulan pertama. Mereka juga tidak tahan suatu bau-bauan. 4) Pingsan Jika berada pada tempat-tempat ramai yang sesak dan padat, seorang wanita yang sedang hamil dapat pingsan.
5) Tidak ada selera makanan (anoreksia) Hanya berlangsung pada triwulan pertama kehamilan, kemudian napsu makan timbul kembali.
6) Lelah ( fatigue) 7) Payudara membesar, tegang, dan sakit nyeri, disebabkan pengaruh estrogen dan progesteron yang merangsang duktus dan alveoli payudara. Kelenjar Montgomery terlihat lebih membesar.
8) Miksi sering, karena kandung kemih tertekan oleh rahim yang membesar. Gejala itu akan hilang pada triwulan kedua kehamilan. Pada akhir kehamilan, gelaja tersebut muncul kembali karena kandung kemih ditekan oleh kepala janin.
9) Konstipasi/Obstipasi karena tonus otot-otot usus menurun oleh pengaruh hormon steroid.
10) Epulisi : hipertrofi papila gingifalis. 11) Pigmentasi kulit oleh pengaruh hormon Kortikosteroid plasenta, dijumpai di muka ( chloasma
gravidarum), areola payudara, leher, dan dinding perut (linea nigra = grisea).
12) Epulis : hipertrofi papila gingivalis. 13) Pemekaran vena-vena (varises) dapat terjadi pada kaki, betis, dan vulva, biasanya dijumpai pada triwulan akhir.
b. Tanda-tanda kemungkinan hamil 1) Perut membesar 2) Uterus membesar : terjadi perubahan dalam bentuk, besar, dan konsistensi rahim.
3) Tanda hegar : ditemukannya serviks dan isthmus uteri yang lunak pada pemeriksaan bimanual saat usia kehamilan 4 sampai 6 minggu. 4) Tanda
chadwick : perubahan warna menjadi kebiruan yang
terlihat di porsio, vagina, dan labia. Tanda tersebut timbul akibat pelebaran vena karena peningkatan kadar estrogen.
5) Tanda
piskacek : Pembesaran dan pelunakan rahim kesalah satu sisi rahim yang berdekatan dengan tuba uterina.
Biasanya, tanda ini ditemukan diusia kehamilan 7-8 minggu. 6) Kontraksi kecil uterus jika dirangsang = Braxton-Hicks. 7) Teraba ballotement. 8) Reaksi kehamilan positif.
c. Tanda pasti (tanda positif) : 1) Gerakan janin yang dapat dilihat atau dirasa atau diraba, juga bagian-bagian janin.
2) Denyut jantung janin :
a) Didengar dengan stetoskop-monoaural Laenneck
b) Dicatat dan didengar dengan alat dopler, dicatat dengan feto- elektrokardiogram, dilihat pada ultrasonografi.
3) Terlihat tulang-tulang janin dalam foto rontgen (Mochtar, 2012; h.
35).
3. Respon psikologis kehamilan pada trimester I, II dan III
Respons psikologis dapat terulang pada kehamilan berikutnya pada setiap wanita, yaitu: a. Trimester pertama.
Trimester pertama sering dianggap sebagai periode penyesuaian. PenyesuaIan yang dilakukan wanita adalah terhadap kenyataan bahwa ia sedang mengandung. Sebagian besar wanita merasa sedih dan ambivalen tentang kenyataan bahwa ia hamil. Kurang lebih 80% wanita mengalami kekecewaan, penolakan, kecemasan, depresi, dan kesedihan. Namun, perasaan ambivalen ini biasanya akan berakhir dengan sendrinya seiring dengan penerimaan kehamilannya.
Penerimaan ini biasanya terjadi pada akhir trimester pertama dan difasilitasi oleh perasaannya sendiri yang merasa cukup aman untuk mulai mengungkapkan perasaan-perasaan yang menimbulkan konflik yang dialami.
b. Trimester Kedua.
Trimester kedua sering dikenal sebagai periode kesehatan yang baik, dimana wanita merasa nyaman dan bebas dari segala ketidaknyamanan yang normal dialami saat hamil. Trimester kedua sebenarnya terbagi atas 2 fase:
praquickening dan pasca-quickening.
Quickening menunjukkan kenyataan adanya kehidupan yang
terpisah, yang menjadi dorongan bagi wanita dalam melaksanakan tugas psikologis utamanya pada trimester kedua yaitu mengembangkan identitasnya sebagai ibu pada dirinya sendiri, yang berbeda dari ibunya. memudahkan wanita
Quickening
mengkonseptualisasi bayinya sebagai individu yang terpisah dari dirinya sendiri. Kesadaran baru ini memulai perubahan dalam fokusnya dari diri sendiri kepada bayi yang ia kandung. c. Trimester Ketiga.
Trimester ketiga sering disebut periode penantian dengan penuh kewaspadaan.Sejumlah ketakutan muncul pada trimester ketiga.
Wanita mungkin merasa cemas dengan kehidupan bayi dan kehidupannya sendiri, seperti: apakah bayinya akan lahir abnormal, terkait persalinan dan kelahiran (nyeri, kehilangan kendali, dan hal- hal lain yang tidak diketahui), apakah ia akan menyadari bahwa ia akan bersalin, atau bayinya tidak mampu keluar, atau apakah organ vitalnya akan mengalami cedera (Varney, 2007).
4. Standar pemeriksaan kesehatan ibu hamil
Pemeriksaan dan Pemantauan Antenatal Care sedikitnya 4 kali selama Kehamilan yaitu : a. 1 kali pada Kehamilan triwulan pertama antara 0 hingga 13 minggu.
b. 1 kali pada Kehamilan triwulan kedua antara 14 hingga 27 minggu.
c. 2 kali Kehamilan triwulan ketiga antara 28 hingga 40 minggu (Sulistyawati, 2011; h.4).
5. Resiko tinggi pada ibu hamil
Faktor resiko kehamilan seprti umur terlalu muda atau tua, banyak anak dan beberapa faktor biologis lainnya adalah keadaan secara tidak langsung menambah resiko kesakitan dan kematian ibu hamil. Resiko tinggi adalah keadaan yang berbahaya dan mungkin terjadi penyebab langsung kematian ibu, misalnya pendarahan melalui jalan lahir , eklamsia dan infeksi. Beberapa faktor resiko yang sekaligus terdapat pada seorang ibu dapat menjadikan kehamilan beresiko tinggi (Sitompul, 2015).
Hasil penelitian Kurniawati (2014) menunjukan bahwa terdapat pengaruh umur terhadap kejadian kehamilan resiko tinggi, karena umur yang ekstrem memungkinkan terjadinya penurunan dari fungsi organ reproduksi. Sedangkan paritas juga menjadi faktor penyebab terjadinya kehamilan resiko tinggi. Semakin tinggi paritas ibu, maka kehamilan semakin beresiko. Hal ini disebabkan karena lemahnya otot rahim pada ibu berusia ekstrem dapat mengakibatkan terjadinya perdarahan saat persalinan maupun setelah persalinan.
Sari (2014) menambahkan dalam penelitiannya bahwa variabel yang paling dominan dalam hubungan antara faktor tidak langsung dengan kejadian risiko kehamilan 4-T (terlalu tua, terlalu muda, terlalu banyak dan terlalu dekat) adalah variabel tempat tinggal (desa/kota), tingkat pendidikan, status ekonomi, dan keinginan hamil. Ibu yang tinggal di perdesaan berpeluang 1,1 kali berisiko kehamilan 4T, sementara ibu yang berpendidikan rendah (SD ke bawah) berpeluang 1,4 kali untuk mengalami risiko kehamilan. Ibu dari keluarga miskin berpeluang 1,3 kali mengalami risiko kehamilan, sedangkan ibu yang sulit akses ke pelayanan kesehatan berpeluang 1,9 kali berisiko hamil dengan kondisi 4- T, dan ibu yang tidak/belum ingin hamil berpeluang 4,9 kali mengalami risiko kehamilan. Masalah risiko kehamilan lebih mungkin terjadi pada kelompok ibu yang tinggal di perdesaan, dengan tingkat pendidikan dan ekonomi rendah, dan kesulitan akses ke fasilitas kesehatan serta belum atau tidak menginginkan kehamilannya.
6. Standar asuhan kesehatan ibu hamil
Dalam melaksanakan pelayanan antenatal care ada 10 standar pelayanan yang harus dilakukan oleh bidan atau, tenaga kesehatan.
Yang dikenal dengan 10T, pelayanan atau asuhan standar minimal 10T adalah sebagai berikut (Sulistiyawati, 2011; h. 121): a. Timbang berat badan dan ukuran tinggi badan
b. Pemeriksaan tekanan darah
c. Nilai status gizi (nilai lengan atas)
d. Pemeriksaan puncak Rahim (tinggi fundus uteri)
e. Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ)
f. Skrining status imunisasi tetanus dan diberikan imunisasi tetanus toksoid (TT) g. Pemberian tablet zat besi minimal 90 tablet selama kehamilan
h. Tes laboratorium (rutin dan khusus) i. Tata laksanaan kasus j. Temu wicara (konseling) termasuk perencanaan persalinan, pencegahan, komplikasi (P4K) serta KB pasca persalinan.
7. Kunjungan antenatal
Table 2.1 Kunjungan AntenatalKunjungan Waktu Informasi penting Trimester I Sebelum minggu ke 14
- Membangun hubungan saling percaya antara petugas kesehatan dan ibu hamil.
- Mendeteksi masalah dan menanganinya.
- Melakukan tindakan pencegahan seperti tetanus neonatorum, anemia kekurangan zat besi, penggunaan praktek tradisional yang merugikan.
- Memulai persiapan kelahiran bayi
- mendorong perilaku yang sehat (gizi, latihan dan kebrsihan, istirahat, dan sebagainya).
Trimester II Sebelum Sama seperti diatas, ditambah minggu ke 28 kewaspadaan khusus mengenai preeklamsia (Tanya ibu tentang gejala-gejala preeklamsia, pantau tekanan darah, evaluasi edema, periksa untuk mengenai proteinuria). Trimester III Antara 28-36 Sama seperti diatas, ditambah minggu palpasi abdomen untuk mengetahui apakah kehamilan ganda
Trimester III Setelah
36 Sama seperti diatas, ditambah minggu deteksi letak bayi yang tidak normal, atau kondisi lain yang memerlukan kelahiran di rumah sakit. Sumber: Saiffudin (2010; h N-2)
8. Tanda bahaya kehamilan
a. Trimester I 1)
Abortus (Keguguran)
Keguguran adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan. Klinis abortus spontan dibagi menjadi 5 yaitu (Mochtar, 2011; h 150-152) :
a) Abortus immines adalah keguguran yang mengancam.
Keguguran belum terjadi sehingga kehamilan dapat dipertahankan dengan cara tirah baring, tidak berhubungan badan, evaluasi secara berkala dengan USG untuk melihat perkembangan janin. b) Abortus insipiens adalah proses keguguran yang sedang berlangsung ditandai dengan adanya rasa sakit karena kontraksi Rahim untuk mengeluarkan hasil konsepsi.
c) Abortus inkomplet adalah keguguran bersisa atau hanya sebagian dari hasil konsepsi yang dikeluarkan, yang tertinggal adalah desidua atau plasenta.
d)
Abortus kompletus adalah seluruh hasil konsepsi dikeluarkan
(desidua dan fetus) sehingga rongga Rahim kosong
e)
Missed abortion adalah keadaan dimana janin yang telah mati masih berada di dalam rahim.
2) Mola Hidatidosa Kehamilan mola adalah suatu kehamilan yang ditandai dengan hasil konsepsi yang tidak berkembang menjadi embrio setelah fertilisasi, namun terjadi proliferasi dari vili korialis disertai dengan degenerasi hidropik. Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui.
Faktor penyebab kehamilan ini meliputi: (a) Ovum sudah patologis sehingga mati, namun terlambat dikeluarkan.
(b) Keadaan social ekonomi yang rendah (c) Paritas tinggi (d) Kekurangan protein (e) Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas.
(Yulaikhah, 2009; h 90) b. Trimester II 1)
Hyperemesis Gravidarum
Hyperemesis gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan pada wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena keadaan umumnya menjadi buruk karena terjadi dehidrasi. (Mochtar, 2011; h 141)
2) Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi diluar rongga uterus. (Saifuddin, 2010; h.15) c. Trimester III
a)
Preeklamsia
Preeklamsia dan eklamsia adalah kumpulan gejala yang timbul pada ibu hamil, bersalin, dan selama masa nifas, yang terdiri atas trias gejala yaitu hipertensi, proteinuria, dan edema, kadang- kadang disertai konvulsi sampai koma. (Yulaikhah, 2009; h. 95)
Etiologi dari penyakit ini belum diketahui secara pasti.Teori yang terkenal sebagai penyebab preeklamsia adalah teori iskemia plasenta. Akan tetapi teori ini belum dapat menerangkan semua hal yang berkaitan dengan preeklamsia.(Yulaikhah, 2009; h. 95)
Faktor-faktor yang memengaruhi terjadinya
preeklamsia dan eklamsia adalah :
(1) Jumlah primigravida terutama primigravida muda (2) Distensi Rahim yang berlebih, seperti hidramnion, hamil ganda, dan mola hidatidosa (3) Penyakit yang menyertai kehamilan seperti diabetes mellitus (DM), dan kegemukan.
(4) Jumlah umur ibu diatas 35 tahun (5)
Preeklamsia berkisar antara 3%-5% dari kehamilan yang dirawat (Yulaikhah, 2009; h 96).
b) Klasifikasi preeklamsia (1)
Preeklamsia ringan
(a) Tekanan darah sistolik 140 mmHg atau kenaikan 30 mmHg dengan interval pemeriksaan 6 jam (b) Tekanan darah diastolic 90 mmHg atau kenaikkan 15 mmHg dengan interval pemeriksaan 6 jam (c) Kenaikan berat badan 1 kg atau lebih dalam 1 minggu (d) Proteinuria 0,3 gram atau lebih dengan kualitatif plus 1-2 pada urine kateter atau urine aliran tengah (Yulaikhah,
2009; h. 99) (2)
Preeklamsia berat
Tanda dan gejala preeklamsi berat (Yulaikhah,2009;h 99) : (a) Tekanan darah 160/110 mmHg (b) Oliguria, urine kurang dari 400 cc/24 jam (c) Proteinuria lebih dari 3 gram/liter (d) Keluhan subyektif, meliputi: (e) Nyeri epigastrium
(f) Gangguan penglihatan (g) Nyeri kepala (h) Edema paru dan sianosis (i) Gangguan kesadaran
(3)
Eklamsia Eklamsia adalah preeklamsia berat yang dilanjutkan dengan
keadaan kejang dan atau sampai koma. Kejadian eklamsia menurut timbulnya dibagi kedalam (Yulaikhah, 2009; h. 101): (a)
Eklamsia gravidarum (50%)
(b)
Eklamsia parturein (40%)
(c) Eklamsia puerperium (10%) Sebelum kejang kondisi ini didahului dengan gejal subjektif yaitu nyeri kepala didaerah frontal, nyeri epigastrium, penglihatan semakin kabur, dan terdapat mual muntah dan hasil pemeriksaan menunjukkan hiper refleksia atau mudah terangsang (Yulaikhah, 2009; h 102)
c) Plasenta Previa Plasenta previa adalah plasenta dengan implantasi di sekitar segmen bawah Rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.
Plasenta previa digolongkan
menjadi 3 macam (Yulaikhah, 2009; hal 109-110): (1)
Plasenta previa totalis yaitu pada pembukaan 4-5 cm teraba
plasenta menutupi seluruh ostium uteri
(2) Plasenta previa partialis yaitu jika pembukaan 4-5 cm sebagian permukaan ditutupi oleh plasenta (3)
Plasenta previa marginalis yaitu jika sebagian kecil atau hanya
pinggir ostium yang ditutupi oleh plasenta
d)
Solusio Plasenta
Solusio Plasenta adalah terlepasnya plasenta sebelum waktunya
dengan implantasi normal pada kehamilan lebi dari 28 minggu. Faktor predisposisi
solusio plasenta (Yulaikhah, 2009; hal. 113) :
(a) Hamil pada usia tua (b) Mempunyai tekanan darah tinggi (c) Bersamaan dengan preeklamsia atau eklamsia (d) Tekanan vena kava inferior yang tinggi (e) Kekurangan asam folat
e) Ketuban Pecah Dini (KPD) KPD adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan, dan setelah ditunggu satu jam belum ada tanda persalinan. Waktu sejak pecah ketuban sampai terjadi kontraksi Rahim disebut periode laten. (Yulaikhah, 2009; hal 116).
(1) Etilogi KPD meliputi hal-hal berikut ini (Yulaikhah, 2009; hal 116) :
(a) Servik inkompeten (b) Ketegangan Rahim berlebihan seperti pada kehamilan ganda, dan hidramnion (c) Kelainan letak janin dalam rahim seperti letak sungsang, letak lintang (d) Kemungkinan kesempitan panggul seperti perut gantung, bagian terendah belum masuk PAP (pintu atas panggul), disproposi sefalopelvik
(e) Kelainan bawaan dari selaput ketuban (f) Infeksi yang menyebabkan terjadi proses biomekanik pada selaput ketuban dalam bentuk proteolitik sehingga memudahkan ketuban pecah.
9. Zat besi (tablet Fe) pada ibu hamil
Zat besi merupakan mikroelemen yang esensial bagi tubuh. Zat ini terutama diperlukan dalam hemopoboesis (pembentukan darah) yaitu sintesis hemoglobin (Hb). Hemoglobin (Hb) yaitu suatu oksigen yang mengantarkan eritrosit berfungsi penting bagi tubuh. Hemoglobin terdiri dari Fe (zat besi), protoporfirin, dan globin (1/3 berat Hb terdiri dari Fe) (Susiloningtyas, 2009).
Besi mempunyai beberapa fungsi esensial di dalam tubuh : sebagai alat angkut oksigen dari paru-paru ke jaringan tubuh, sebagai alat angkut elektron di dalam sel, dan sebagai bagian terpadu berbagai reaksi enzim di dalam jaringan tubuh (Linda, 2007).
Susiloningtyas, (2009) menjelaskan bahwa kebutuhan zat besi selama hamil yaitu rata-rata 800 mg
- – 1040 mg. Kebutuhan ini diperlukan untuk : a. ± 300 mg diperlukan untuk pertumbuhan janin.
b. ± 50-75 mg untuk pembentukan plasenta.
c. ± 500 mg digunakan untuk meningkatkan massa haemoglobin maternal/ sel darah merah.
d. ± 200 mg lebih akan dieksresikan lewat usus, urin dan kulit.
e. ± 200 mg lenyap ketika melahirkan.
Arisman (2007) menjelaskan bahwa efek samping tablet besi berupa pengaruh yang tidak menyenangkan seperti rasa tidak enak di ulu hati, mual, muntah, dan diare (terkadang juga konstipasi). Penyulit ini tidak jarang menyusutkan ketaatan pasien selama pengobatan berlangsung. Menurut Salmah, dkk (2006) Kebutuhan zat besi pada kehamilan kurang lebih 1000 mg, 500 mg dibutuhkan untuk meningkatkan massa sel darah merah dan 300 mg untuk transportasi ke fetus dalam kehamilan 12 minggu, 300 mg lagi untuk menggantikan cairan yang keluar dari tubuh. Wanita hamil perlu menyerap zat besi rata-rata 3,5 mg/hari, kebutuhannya meningkat secara signifikan pada trimester akhir karena absorbsi usus yang tinggi.
10. Ketidaknyamanan selama hamil
Menurut Varney (2007; h. 536-544) bahwa ketidaknyamanan umum yang sering teradi pada ibu selama menjalani keamilan, adalah sebagai berikut: a.
Nausea
Sering diartikan keliru sebagai
morning sickness, tetapi paling sering terjadi pada siang atau sore hari atau bahkan sepanjang hari.
b.
Ptialisme (Salivasi Berlebihan)
Ptialisme merupakan kondisi yang tidak lazim, yang dapat disebabkan oleh peningkatan keasaman didalam mulut atau peningkatan zat pati yang menstimulasi kelenjar saliva pada wanita yang rentan mengalami sekresi berlebihan.
c. Keletihan Salah satu dugaan adalah bahwa keletihan diakibatkan oleh penurunan drastic laju metabolism dasar pada awal kehamilan, tetapi alasan ini masih belum jelas.
d. Nyeri punggung bagian atas Nyeri punggung bagian atas terjadi selama trimester pertama akibat peningkatan payudara yang membuat payudara menjadi lebih berat. e.
Leukorea
Leukorea adalah sekresi vagina dalam jumlah besar, dengan konsistensi kental atau cair, yang dimulai pada trimester pertama.
Sekresi ini bersifat asam meskipun basil ini berfungsi untuk melindungi ibu dan janin dari kemungkinan infeksi yang mengancam, tetapi basil ini merupakan medium yang dapat mempercepat pertumbuhan organisme yang bertanggung jawab terhadap terjadinya vaginitis.
f. Peningkatan frekuensi berkemih Peningkatan berat pada fundus uterus ini membuat istmus menjadi lunak (tanda hegar) menyebabkan antefleksi pada uterus yang membesar.Hal ini menyebabkan tekanan langsung pada kandung kemih.
g. Nyeri ulu hati Nyeri ulu hati timbul menjelang akhir trimester kedua dan bertahan hingga trimester ketiga adalah kata lain untuk regurgitasi atau refluks isi lambung yang asam menuju esophagus bagian bawah akibat peristaltis balikan.
h. Konstipasi Konstipasi diduga terjadi akibat penurunan peristaltis yang disebabkan relaksasi otot polos pada usu besar ketika terjadi peningkatan hormone progesterone. i. Hemoroid Hemoroid sering didahului dengan konstipasi, oleh karena iu semua penyebab konstipasi berpotensi menyebabkan hemoroid. j. Kram tungkai
Kram kaki disebabkan oleh gangguan asupan kalsium atau asupan kalsium yang tidak adekuat atau ketidakseimbangan rasio kalsium dan fosfor dalam tubuh. k.
Edema dependen
Edema dependen pada kaki timbul akibat sirkulasi vena pada ekstremitas bagian bawah. l.
Varises
Varises dapat disebabkan oleh gangguan sirkulasi vena dan peningkatan tekanan vena pada ekstremitas bagian bawah. m.
Dyspareunia Nyeri saat berhubungan seksual selama kehamilan.
n. Insomnia Insomnia disebabkan karena kekhawatiran, kecemasan, terlalu gembira menyambut acara untuk keesokan hari. o. Nyeri punggung bawah
Nyeri punggung bawah biasanya akan meningkat intensitasnya seiringnya bertambah usia kehamilan karena diakibatkan oleh pergeseran pusat gravitasi tersebut dan postur tubuhnya. p. Sesak napas
Sesak napas merupakan ketidaknyamanan terbesar yang dialami pada trimester ke-3. Selama periode ini uterus membesar hingga terjadi penekanan diafragma. q. Kesemutan
Pertumbuhan pada pusat gravitasi akibat uterus membesar dan bertambah berat dapat menyebabkan wanita dengan mengambil postur dengan posisi bahu terlalu jauh ke belakang dan kepala antefleksi sebagai upaya menyeimbangkan bert bagian depannya dan lengkung punggungnya. r. Sindrom hipotensi terlentang
Sindrom ini menyebabkan wanita merasa seperti ingin pingsan dan ia menjadi tidak sadarkan diri bila masalah tidak teratasi
B. PERSALINAN
1. Pengertian Persalinan adalah proses pergerakan keluar janin, plasenta, dan membrane dari dalam rahim melalui jalan lahir. Berbagai perubahan terjadi pada system reproduksi wanita dalam hitungan hari dan minggu sebelum persalinan dimulai. Persalinan sendiri dapat dibahas dalam bentuk mekanisme yang terjadi selama proses dan tahapan yang dilalui wanita (Bopak, 2004 ; h. 245) Partus spontan adalah proses lahirnya bayi dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat, serta tidak melukai ibu dan bayi, yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam (Mochtar, 2011 ; h. 69)
Persalinan yang normal (
eutasia) menunjukan bahwa ketiga
faktor penting yaitu,
Power (P), Passage (P), dan Passenger (P) sama
baik sehingga persalinan berlangsung spontan, aterm dan hidup. Selain itu, terdapat faktor lainnya, seperti faktor kejiwaan wanita dan penolong (Manuaba, 2010; h. 371).
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan imatur adalah persalinan saat kehamilan 20-28 minggu dengan berat janin antara 500 gram-1000 gram. Persalinan prematur adalah persalinan saat kehamilan 28-36 minggu dengan berat janin antara 1000 gram-2500 gram
2. Macam- macam persalinan:
a. Persalinan spontan Yaitu apabila persalinan berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri.
b. Persalinan buatan Yaitu apabila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya ekstraksi forceps atau dilakukan dengan operasi secatio caesaria. c. Persalinan anjuran Yaitu persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya tetapi baru berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian pitocin atau prostaglandin.
3. Perubahan-Perubahan Fisiologis Persalinan Beberapa perubahan yang terjadi pada masa persalinan yaitu uterus, serviks dan sistem kardiovaskular.
a. Uterus Kontraksi uterus terjadi karena adanya rangsangan pada otot polos uterus dan penurunan hormon progesteron yang menyebabkan keluarnya hormon oksitosin. Kontraksi uterus dimulai dari fundus uteri menjalar ke bawah, fundus uteri bekerja kuat dan lama untuk mendorong janin ke bawah, sedangkan uterus bagian bawah pasif hanya mengikuti tarikan dan segmen atas rahim, akhirnya menyebabkan serviks menjadi lembek dan membuka. Kerja sama antara uterus bagian atas dan bagian bawah disebut polaritas.
Pembentukan Segmen Atas Rahim dan Segmen Bawah Rahim Segmen atas rahim (SAR), terbentuk pada uterus bagian atas dengan sifat otot yang lebih tebal dan kontraktif. Pada bagian ini terdapat banyak otot serong dan memanjang. SAR terbentuk dari fundus sampai ishmus uteri.
Segmen bawah rahim (SBR) terbentang di uterus bagian bawah antara ishmus dengan serviks, dengan sifat otot yang tipi dan elastis, pada bagian ini banyak terdapat otot yang melingkar dan memanjang. (Sumarah, 2008). Saat ada his,uterus teraba sangat keras karena seluruh ototnya kontraksi. Proses ini akan efektif hanya jika his bersifat fundal dominan, yaitu kontraksi didominasi oleh otot fundus yang menarik otot bawah rahim keatas sehingga akan menyebabkan pembukaan serviks dan dorongan janin kebawah secara alami (Sulistiawati, 2011)
b. Serviks Pada akhir kehamilan otot yang mengelilingi Ostium Uteri Internum (OUI) di tarik oleh SAR yang menyebabkan serviks menjadi pendek dan menjadi bagian dari SBR. Bentuk serviks menghilang karena canalis servikalis membesar dan atas membentuk ostium uteri eksterna (OUE) sebagai ujung dan bentuknya menjadi sempit.
(Sumarah, 2008). Pada kala II ,Serviks sudah menipis dan dilatasi maksimal. Saat dilakukan pemeriksaan dalam, porsio sudah tidak teraba dengan pembukaan 10 cm (Sulistiawati, 2011).
c. Perubahan pernafasan Peningkatan aktivitas fisik dan peningkatan pemakaian O2 terlihat dari peningkatan frekuensi pernafasan. Hiperventilasi dapat menyebabkan alkalosis respiratorik ( PH meningkat ) hipoksia dan hipokapnea ( CO2 menurun) d. Perubahan pada ginjal
Pada trimester ke II kandung kemih menjadi organ abdomen. Apakah terisi kandung kemih dapat teraba diatas simpisis pubis. Selama persalinan wanita dapat mengalami kesulitan untuk berkemih secara spontan akibat dari : 1) Oedema jaringan akibat tekanan bagian presentasi
2) Rasa tidak nyaman 3) Sedasi dan rasa malu
e. Perubahan integument Terlihat pada daya distensibilitas daerah introtus vagina (muara vagina). Pada setiap individu tingkat distensibilitas berbeda, meskipun meregang namun dapat terjadi robekan-robekan kecil pada kulit sekitar introitus vagina meskipun tidak dilakukuan episiotomi / terjadi laserasi.
f. Perubahan muskuloskeletal Dapat mengalami stress selama masa persalinan. Diaphoresis, keletihan, proteinuria dan kemungkinan peningkatan suhu menyertai peningkatan aktivitas yang menyolok. Nyeri punggung dan nyeri sendi terjadi sebagai akibat semakin renggangnya sendi pada masa aterm.
g. Perubahan neuriologis Menunjukkkan bahwa timbul stress dan rasa tidak nyaman pada masa persalinan. Perubahan sensori terjadi saat wanita masuk ke tahap I persalinan dan masuk kesetiap tahap berikutnya. Mula-mula wanita terasa euphoria kemudian menjadi serius dan mngelami amnesia diantara fraksi selama tahap ke II akibatnya wanita merasa senang atau merasa letih saat melahirkan.
h. Perubahan pencernaan Bibir dan mulut dapat menjadi kering akibat wanita bernafas melalui mulut, dehidrasi, dan sebagai respon emosi terhadap persalinan.
Selama persalinan, mortilitas dan absorbsi saluran cerna menurun dan waktu pemasangan lambung menjadi lambat. Mual, muntah, dan sendawa juga terjadi sebagai respon refleks terhadap dilatasi serviks lengkap. i. Perubahan endokrin
Sistem endokrin aktif selama persalinan. Awitan persalinan dapat diakibatkan oleh penurunann kadar progresteron dan peningkatan estrogen, prostaglandin dan oksitosin. Metabolisme meningkat dan kadar aliran darah dapat menurun akibat proses persalinan (Verney, 2007) j. Sistem Kardiovaskular
Perubahan kerja jantung dalam persalinan disebabkan karena his persalinan usaha ekspulsip, pelepasan plasenta yang menyebabkan terhentinya peredaran darah dari plasenta dan kembali kepada peredaran darah. Perubahan selama kontraksi yang ditandai dengan increnetr, decremen merefleksikan peningkatan metabolisme yang terjadi selama persalinan (Varney, 2007). Peningkatan metabolismenya ini dikarenakan kecemasan dan aktifitas otot skelet. Peningkatan aktifitas direpleksikan dengan peningkatan suhu tubuh, denyut jantubf, respirasi cardiac output dan kehilangan cairan.
Kompensasinya adalah tekanan darah meningkat 10-20 mmhg dan peningkatan nadi. Setelah kontraksi sistol kembali ke level semula.
4. Tinggi Fundus Uterus (TFU) Menurut Mufdlilah (2009) menjelaskan bahwa pengukuran Tinggi
Fundus Uteri (TFU) dilakukan secara rutin dengan tujuan mendeteksi secara dini terhadap berat badan janin. Indikator pertumbuhan berat janin intra uterine, tinggi fundus uteri dapat juga mendeteksi secara dini terhadap terjadinya molahidatidosa (kehamilan mola/kehamilan anggur), janin ganda atau hidramnion dimana ketiganya dapat mempengaruhi terjadinya kematian maternal.
Tabel 2.2 Tinggi Fundus Uterus (TFU)Umur 16 minggu ½ 24 minggu Setinggi pusat 28 minggu 1/3 di atas pusat 34 minggu ½ pusat-prosessus xifoideus 36 minggu Setinggi prosessus xifoideus 40 minggu 2 jari di bawah prosessus xifoideus
5. Sebab-sebab dimulainnya persalinan 1) Penurunan kadar progesterone
Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim sebaliknya estrogen meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen di dalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga timbul his. 2) Teori oxytocin
Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot-otot rahim.
3) Keregangan otot-otot Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila dindingnya teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya.Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot rahim makin rentan.
4) Pengaruh janin Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari biasa. 5) Teori prostaglandin
Prostaglandin yang dihasilkan oleh decidua, disangka menjadi salah satu sebab permulaan persalinan.Hasil dari percobaan menunjukkan bahwa prostaglandin F2 atau E2 yang diberikan secara intravena, intra dan extraamnial menimbulkan kontraksi myometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga disokong dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu hamil sebelum melahirkan atau selama persalinan.
6. Komplikasi persalinan Perdarahan post partum merupakan penyebab penting kematian maternal khususnya di Negara berkembang. Faktor yang menyebabkan pendarahan post partum adalah grandemultipara, jarak persalinan pendek kurang dari 2 tahun, persalinan yang dilakukan dengan tindakan pertolongan persalinan dengan paksa, dan persalinan dengan narkosa. (Manuaba, 2012; h 395).
7. Langkah persalinan normal Menurut buku pedoman Asuhan Persalinan Normal JNPK-KR
(2008). Prosedur persalinan normal antara lain : a. Mengenali tanda dan gejala kala II Mendengarkan dan melihat adanya tanda-tanda persalinan kala dua. Ibu merasa dorongan kuat untuk meneran, ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum/vaginanya, perineum menonjol, vulva, vagina dan sfingter ani membuka.
b. Menyiapkan pertolongan persalinan 1) Memastikan perlengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksanakan komplikasi ibu dan BBL. Untuk asfiksia tempat datar dan keras. 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi. Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi. Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai dalam partus set.
2) Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih. 3) Melepaskan semua perhiasan yang dipakai di bawah siku.
Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai/pribadi yang bersih. 4) Memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk semua pemeriksaan dalam.
5) Masukan oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi/steril.
c. Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik
1) Membersihkan vulva, perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air desinfeksi tingkat tinggi. Jika mulut vagina perineum anus terkontaminasi oleh kotoran ibu, membersihkannya dengan seksama dengan cara menyeka dari depan ke belakang. Membuang kapas atau kasa yang terkontaminasi dalam wadah yang benar, mengganti sarung tangan jika terkontaminasi.
2) Dengan menggunakan teknik antiseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa serviks sudah lengkap, bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap lakukan amniotomi.
3) Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% dan kemudian melepaskannya dalam keadaan terbalik serta merendamnya dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit, mencuci tangan. 4) Memeriksa DJJ setelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam keadaan baik dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya dicatat pada partograf.
d. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan meneran 1) Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya, menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran. Melanjutkan pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta janin sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan mendokumentasikan temuan-temuan, menjelaskan kepada anggota bagaimana mereka dapat mendukung dan memberi semangat kepada ibu saat ibu mulai meneran.
2) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu meneran.
3) Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan untuk meneran. Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif. Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai. Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya. Anjurkan ibu untuk istirahat diantara kontraksi.Anjurkan keluarga untuk memberi semangat pada ibu. Berikan cukup asupan cairan. Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai. Segera rujuk bila bayi tidak lahir setelah 2 jam meneran (primigravida) atau 1 jam meneran (multigravida). 4) Anjurkan pada ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman. Jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit. 5) Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-
6 cm.
6) Letakkan kain bersih yang diletakkan 1/3 bagian di bawah bokong ibu.
7) Buka tutup partus set dan perhatikan kembali perlengkapan alat dan bahan.
8) Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
e. Persiapan pertolongan kelahiran bayi 1) Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal. Dengan lembut, menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau kasa yang bersih.
2) Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi. 3) Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
4) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal. Menganjurkan ibu meneran saat kontraksi berikutnya dengan lembut menariknya ke arah bawah dan ke arah luar hingga bahu anterior muncul di bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior.
5) Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada di bagian bawah ke arah perineum tangan, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut. Mengendalikan kelahiran dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan.
7) Setelah tubuh dan tangan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat punggung dan kaki lahir memegang kedua mata kaki bayi, dengan hati-hati membantu kelahiran bayi.
f. Penanganan bayi baru lahir 1) Melakukan penilaian, apakah bayi menangis kuat atau bernafas tanpa kesulitan, apakah bayi bergerak kesulitan. Jika bayi tidak bernafas tidak menangis lakukan resusitasi. 2) Keringkan bayi mulai dari muka, kepala dan bagian lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk atau kain yang kering. Biarkan bayi di atas perut ibu.
3) Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil tunggal).
4) Beritahu ibu bahwa dia akan disuntik oksitosin 10 unit agar uterus berkontraksi baik.
5) Dalam waktu satu menit setelah bayi lahir suntikkan oksitosin secara IM di 1/3 paha bagian distal lateral.
6) Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama.
7) Memotong dan mengikat tali pusat, dengan satu tangan memegang tali pusat yang telah dijepit dan lakukan penjepitan tali pusat antara 2 klem tersebut atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan satu simpul kunci pada sisi lainnya. Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan.
8) Letakkan bayi tengkurap di dada ibu. Luruskan bayi sehingga bayi menempel di dada ibu/di perut ibu. Usahakan kepala bayi berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari posisi puting payudara ibu.
9) Selimut ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi.
g. Penatalaksanaan aktif persalinan kala III 1) Pindahkan klem pada tali pusat hingga jarak 5-10 cm dari vulva.
2) Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, ditepi atas simfisis untuk mendeteksi. Tangan lain meregangkan tali pusat.
3) Setelah uterus berkontraksi regangkan tali pusat kearah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus kearah darso kranial secara hati-hati. Untuk mencegah inversio uterus jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan peregangan tali pusat dan tunggu hingga kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas.
4) Lakukan peregangan dan dorongan dorso kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti proses jalan lahir. Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta. Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit meregangkan tali pusat : Beri dosis ulang oksitosin 10 unit
IM. Lakukan kateterisasi jika kandung kemih penuh. Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan. Ulangi peregangan tali pusat 15 menit berikutnya. Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir atau bila terjadi perdarahan segera lakukan plasenta manual. 5) Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilih kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan. Dan jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal.
6) Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir lakukan masase uterus, letakkan tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras).