07Formulir-Pendaftaran-S2

FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN

FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM MAGISTER

FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. VETERAN MALANG
Telp. : 0341-580106 Faks. : 0341-568917
Website: www.tp.ub.ac.id
email : pascaftp@ub.ac.id

FORMULIR INI DAPAT DIPERBANYAK SENDIRI

PROGRAM
PASCASARJANA FTP
Universitas Brawijaya
FORMULIR PENDAFTARAN (S2)
1.

Nama Lengkap

:_______________________________________________________________________

2.

Tempat & Tanggal Lahir :__________________________________ tgl.

3.

Jenis Kelamin

4.

Golongan Darah

5.

Alamat Rumah

:

Laki-laki
: A

bln.

thn.

Perempuan
B

O

AB

:___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
No.Telp.____________________________ No. HP __________________________

6.

E-mail

:________________________________

7.

Instansi

:_______________________________________________________________________

8.

NIP

:_____________________________________

9.

Pangkat/Golongan

:_____________________________________

Alamat Instansi

:_______________________________________________________________________

10.

_______________________________________________________________________
_____________________________________ No.Telp.
11.

_______________________

Pengalaman Pendidikan
Perguruan Tinggi

Fakultas

Jurusan

Tanggal Lulus

IPK S1

__________________________ ______________________ __________________________ ____________ ______
12.

Karya Ilmiah

:

Ada (lampirkan)

13.

Program Studi Pilihan

: Teknologi Hasil Pertanian

judul

Tidak ada

Teknologi Industri Pertanian

Keteknikan Pertanian
14.

Kekhususan Studi

:_______________________________________________________________________

15.

Kelas

16.

Pengajuan Lamaran ke Program Pascasarjana Universitas Brawijaya

Pagi
Belum Pernah

17.

Pernah, pada tahun____________

Pemberi Rekomendasi Kelayakan Akademik
Nama

Jabatan

Alamat

a.____________________________ __________________________ _____________________________________
b.____________________________ __________________________ _____________________________________

18.

Sumber Biaya

:

Sendiri

Instansi

BPPS

Lain-lain, sebutkan_________________________
____________________

-

-

_________________________________________________

Tanda Tangan & Nama Terang

Catatan

:

-

Beri tanda silang (X) pada pilihan yang sesuai
Tulis dengan huruf balok dan menggunakan tinta hitam

FL/S2/2015/01

PROGRAM
PASCASARJANA FTP
Universitas Brawijaya
REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK (S2)
1.

Nama Pelamar

:_______________________________________________________________________

2.

Program Studi

:__________________________________________

3.

Kekhususan Studi

:__________________________________________

4.

Pengenalan Terhadap Pelamar :

5.

-

sebagai mahasiswa selama__________

tahun

-

sebagai bawahan selama __________ tahun

-

sebagai kolega selama

__________ tahun

Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan
Hal-hal yang dianggap kuat

Hal-hal yang dianggap lemah

6.

Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan,
berhasil dengan memuaskan
cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

7.

Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar,
bersedia memberikan pertimbangan
tidak bersedia memberikan pertimbangan

8.

Identitas Pemberi Rekomendasi
Nama Lengkap

:_______________________________________________________________________

Jabatan

:_______________________________________________________________________

Alamat

:_______________________________________________________________________
_____________________________________ No.Telp.
____________________

_______________________
-

-

_________________________________________________
Tanda tangan Pemberi Rekomendasi

Catatan

:

-

Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai
Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup

FL/S2/2013/02

PROGRAM
PASCASARJANA FTP
Universitas Brawijaya
REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK (S2)
1.

Nama Pelamar

:_______________________________________________________________________

2.

Program Studi

:__________________________________________

3.

Kekhususan Studi

:__________________________________________

4.

Pengenalan terhadap Pelamar :

5.

-

sebagai mahasiswa selama__________

tahun

-

sebagai bawahan selama __________ tahun

-

sebagai kolega selama

__________ tahun

Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan
Hal-hal yang dianggap kuat

Hal-hal yang dianggap lemah

6.

Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan,
berhasil dengan memuaskan
cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

7.

Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar,
bersedia memberikan pertimbangan
tidak bersedia memberikan pertimbangan

8.

Identitas Pemberi Rekomendasi
Nama Lengkap

:_______________________________________________________________________

Jabatan

:_______________________________________________________________________

Alamat

:_______________________________________________________________________
_____________________________________ No.Telp.
____________________

_______________________
-

-

_________________________________________________
Tanda tangan Pemberi Rekomendasi

Catatan

:

-

Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai
Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup

FL/S2/2015/03

PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN S2

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:_________________________________________________________

NIP

:_________________________________________________________

Jabatan

:_________________________________________________________

Instansi

:_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Menugaskan kepada :
Nama

:_________________________________________________________

NIP

:_________________________________________________________

Jabatan

:_________________________________________________________

Instansi

:_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Untuk mengikuti program pendidikan pascasarjana (S2) di Program Pascsarjana Universitas
Brawijaya.
Untuk menjamin kelancaran aktivitas selama mengikuti program pendidikan tersebut, yang
bersangkutan dibebaskan dari tugas-tugas di Instansi/Lembaga.

____________________

-

-

_________________________________________________

Catatan

:

-

Tulis dengan huruf balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam

FL/S2/2015//04

PERNYATAAN TENTANG SUMBER BIAYA
PENDIDIKAN PASCASARJANA (S2)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:_________________________________________________________

NIP

:_________________________________________________________

Jabatan

:_________________________________________________________

Instansi

:_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Menyatakan bahwa, jika saya telah diterima sebagai mahasiswa program magister di Program
Pascasarjana Universitas Brawijaya Tahun Akademik ………../………. maka,
Saya

bersedia

menanggung

seluruh

biaya

pendidikan

selama

belajar

di

Program

Pascasarjana Universitas Brawijaya
Instansi saya menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana
Universitas Brawijaya
Seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana Universitas Brawijaya
akan ditanggung oleh pemberi beasiswa/sponsor_____________________________________________

Saya berharap memperoleh beasiswa dari ___________________________________________________

____________________

Menyetujui
Pimpinan Instansi/Lembaga/Sponsor,

_____________________________________

:

-

-

Pelamar,

_____________________________________

Tanda Tangan & Nama Terang

Catatan

-

Beri tanda silang (X) pada pilihan yang sesuai
Tulis dengan huruf balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam

Tanda Tangan & Nama Terang

FL/S2/2015/05