2 FORMULIR PENDAFTARAN S2 FIX

FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM BEASISWA S2 (MAGISTER) ARKEOLOGI
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap
Tempat dan tanggal lahir
Jenis kelamin
Status
Alamat (saat ini)
Kota/Kab/Propinsi
Tlp/HP
E-mail
Pendidikan Terakhir
Peminatan Arkeologi Yang Dipilih

: ____________________________________________
: ____________________________________________
: � Laki-laki
� Perempuan

Foto

Warna
Terbaru

3 X 4 cm
: � Belum nikah
� Nikah
: _______________________________________________________________
: ____________________________________ Kode Pos__________________
: _______________________________________________________________
: _______________________________________________________________
: _______________________________________________________________
: Kajian Museum
� Manajemen Sumber Daya Budaya
Arkeologi Murni

B. STATUS KEPEGAWAIAN
Status Pegawai
NIP / Nomor Pegawai
Pangkat/Gol
Nama Instansi/Unit

Bagian/Seksi
Lama Bekerja
Alamat Kantor
Kota/Kab/Propinsi
No. Telepon
No. Faks

: � PNS
� TNI
� POLRI
� BUMN
� Non PNS
: _______________________________________________________________
: _______________________________________________________________
: _______________________________________________________________
: _______________________________________________________________
: _______________________________________________________________
: _______________________________________________________________
: ____________________________________Kode Pos: __________________
: _______________________________________________________________

: _______________________________________________________________

C. PENDIDIKAN TERAKHIR
Nama Perguruan Tinggi
Jurusan
Tahun lulus
IPK

: _______________________________________________________________
: _______________________________________________________________
: _______________________________________________________________
: _______________________________________________________________

D. KARYA ILMIAH
Tahun
Judul
Media Publikasi
___________
___________________________________________________
___________________

___________
___________________________________________________
___________________
___________
___________________________________________________
___________________
E. PENGALAMAN KERJA
Jabatan Pekerjaan
Bagian/Seksi
Nama Instansi
Lama Bekerja
______________________________ _________________ ___________________
_______ s/d ______
______________________________ _________________ ___________________
_______ s/d ______
______________________________ _________________ ___________________
_______ s/d ______
______________________________ _________________ ___________________
_______ s/d ______
F. PELATIHAN/SEMINAR/KURSUS

Bidang
Tempat, Nama Penyelenggara
__________________________ ________________________________________
__________________________ ________________________________________
__________________________ ________________________________________
__________________________

________________________________________

Tahun
____________________
____________________
____________________
____________________

1

__________________________
__________________________
__________________________

________________________________________
________________________________________
________________________________________

____________________
____________________
____________________

G. PENGEMBANGAN UNIT/INSTANSI
1. Setelah mengikuti program beasiswa ini, apa yang Anda dapat lakukan untuk mengembangkan Instansi tempat
Anda bekerja? (maksimal 100 kata)

2. Tuangkan cita-cita, harapan,dan keinginan Anda setelah lulus program beasiswa S2 (Magister)
(maksimal 200kata).

PERNYATAAN
Bersama ini saya nyatakan bahwa semua informasi yang dituliskan pada formulir pendaftaran ini adalah benar.

Tanggal_________________________________

Tanda Tangan ____________________________

2