Formulir Pendaftaran S2 | UAJY Formulir S2 new

NO. PENDAFTARAN

( Diisi oleh petugas )

FORMULIR PENDAFTARAN

UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA
Program Pascasarjana

฀
฀
฀
฀
฀
฀

Program Magister Ilmu Komunikasi
Program Magister Manajemen
Program Magister Teknik Sipil
Program Magister Ilmu Hukum
Program Magister Teknik Informatika

Program Magister Teknik Arsitektur

Kampus Bonaventura Jl. Babarsari 43, Yogyakarta 55281 Kotak Pos 1086
Telp. (0274) 487711 Psw. 3211, 3212, 3208 Fax. (0274) 485225
Email: pasca@mail.uajy.ac.id
Website: www.uajy.ac.id

Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana

Hal. 1 dari 12

SYARAT-SYARAT PENDAFTARAN

1. Mengisi blangko / formulir pendaftaran dengan menggunakan ballpoint berwarna hitam.
Tulisan dengan huruf cetak kapital.
2. Biaya pendaftaran dan seleksi masuk sebesar Rp 250.000,00 (Dua ratus lima puluh ribu
rupiah).
Pembayaran melalui:
Bank BNI
: 003 923 9647

Bank BRI
: 024 501 000 864 301
Bank CIMB NIAGA
: 287 01 00041 00 6
a.n. Yayasan Slamet Rijadi Yogyakarta / Universitas Atma Jaya Yogyakarta
3. Berkas pendaftaran yang telah diisi dikirim atau disampaikan langsung ke :
Bagian Informasi dan Administrasi Pendaftaran – Kantor Admisi dan Akademik
Universitas Atma Jaya Yogyakarta
Jln. Babarsari 44, Yogyakarta 55281
Telp : 0274-487711 ext 2222, 2131 Hp : 0852 9000 2222
Email: admisi@mail.uajy.ac.id

Disertai dengan :

a. Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Kelahiran / Surat Kenal Lahir yang telah dilegalisir
sebanyak 2 lembar.
b. Pas photo terbaru berwarna (berjas, berdasi) dengan ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm,
masing-masing sebanyak 2 lembar.
c. Fotokopi Ijazah / Keterangan Lulus yang telah dilegalisir sebanyak 2 lembar.
d. Fotokopi Transkrip Nilai Akademik yang telah dilegalisir sebanyak 2 lembar.

e. Mahasiswa Warga Negara Asing harus melampirkan:


Surat Ijin studi dari Kementrian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi Republik
Indonesia.



Bagi Lulusan Luar Negeri melampirkan penyertaan ijazah dari DIKTI.

f. Foto kopi surat keterangan ralat ijazah (bila ada kesalahan penulisan nama).
g. Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran dari bank yang ditunjuk.

Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana

Hal. 2 dari 12

I.

DATA PRIBADI

1. Nama lengkap

:

2. Nama panggilan

:

3. Tempat, tgl. lahir :
4. NIK (No. KTP)

:

5. NISN

:

(Nomor Induk Siswa Nasional)

6. No.Kartu Keluarga :
7. Jenis kelamin

: Pria

Wanita

8. Kewarganegaraan :

WNI

WNA

9. Agama

:

Islam

Katolik

10. Status

:

Menikah

11. Pekerjaan

:

Negeri

12. E-mail

:

13. Alamat Rumah

:

Kristen

Belum Menikah
Swasta

Hindu

Budha

.......

.......

..............

(Sesuai KTP)

Kelurahan

:

Kecamatan

:

Kab / Kodya

:

Propinsi

:

Kode Pos

:

Telp

:

HP

:

14. Alamat Surat/Pos :

:

(Tidak perlu diisi bila
sama dengan diatas)

Kelurahan

:

Kecamatan

:

Kab / Kodya

:

Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana

Hal. 3 dari 12

Propinsi

:

KodePos

:

Telp

:

HP

:

15. Penerima KPS

:

Tidak

Ya No KPS :

(Kartu Perlindungan Sosial)

16. Alamat Kantor

:

(bagi yang sudah bekerja)

Kelurahan

:

Kecamatan

:

Kab / Kodya

:

Propinsi

:

KodePos

:

Telp

:

HP

:

Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana

Hal. 4 dari 12

17. DATA ORANG TUA / WALI
A. AYAH
Nama Lengkap Ayah Kandung :
Tanggal Lahir

:

Alamat

:

Umur

:

th

Kode Pos :
Telpon / HP

:

Alamat E-mail

:

Pendidikan terakhir Ayah

:

Pekerjaan Ayah

:

Pangkat/Jab./Gol. Ayah

:

Instansi Ayah

:

Penghasilan Ayah

:

Tidak lulus
SD
S1

SD

SMP

SMA

S2

S3

Lainnya :

Diploma

PNS/TNI/Polri

Nelayan

Peternak

Pensiunan

KaryawanSwasta

Petani

Buruh

Wiraswasta

SudahMeninggal

TidakBekerja

Lainnya

Kurang dari Rp 500.000,-

Rp 2.000.000,- s/d Rp 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,-

Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-

Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,-

Lebih dari Rp 20.000.000,-

Jumlah orang yang menjadi tanggungan orang tua :

Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana

orang

Hal. 5 dari 12

B. IBU
Nama Gadis Ibu Kandung :
Tanggal Lahir

:

Alamat

:

Umur

:

th

Kode Pos :
Telpon / HP

:

Alamat E-mail

:

Pendidikan terakhir Ibu

:

Pekerjaan Ibu

:

Pangkat/Jab./Gol. Ibu

:

Instansi Ibu

:

Penghasilan Ibu

:

Tidak lulus
SD
S1

SD

SMP

SMA

S2

S3

Lainnya :

Diploma

PNS/TNI/Polri

Nelayan

Peternak

Pensiunan

Karyawan Swasta

Petani

Buruh

Wiraswasta

Sudah Meninggal

Tidak Bekerja

Lainnya

Kurang dari Rp 500.000,-

Rp 2.000.000,- s/d Rp 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,-

Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-

Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,-

Lebih dari Rp 20.000.000,-

Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana

Hal. 6 dari 12

C. WALI (Diisi jika biaya kuliah ditanggung oleh wali)
Nama Lengkap Wali :
Tanggal Lahir

:

Alamat

:

Umur

:

th

Kode Pos :
Telpon / HP

:

Alamat E-mail

:

Pendidikan terakhir Wali

:

Pekerjaan Wali

:

Pangkat/Jab./Gol. Wali

:

Instansi Wali

:

Penghasilan Wali

:

Tidak lulus
SD
S1

SD

SMP

SMA

S2

S3

Lainnya :

Diploma

PNS/TNI/Polri

Nelayan

Peternak

Pensiunan

Karyawan Swasta

Petani

Buruh

Wiraswasta

Sudah Meninggal

Tidak Bekerja

Lainnya

Kurang dari Rp 500.000,-

Rp 2.000.000,- s/d Rp 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,-

Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-

Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,-

Lebih dari Rp 20.000.000,-

Jumlah orang yang menjadi tanggungan Wali

Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana

:

orang

Hal. 7 dari 12

18. KEBUTUHAN KHUSUS (bila ada)
CALON MAHASISWA

:

AYAH

IBU

:

:

Tuna Netra

Tuna Wicara

Tuna Rungu

Tuna Daksa

Tuna Grahita

Lainnya

Tuna Netra

Tuna Wicara

Tuna Rungu

Tuna Daksa

Tuna Grahita

Lainnya

Tuna Netra

Tuna Wicara

Tuna Rungu

Tuna Daksa

Tuna Grahita

Lainnya

Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana

Hal. 8 dari 12

II.

RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri:
No.

Tingkat

Nama Lembaga Pendidikan

1.

Sarjana

2.

Pascasarjana

3.

Lain-lain

Program Studi

Tahun
Lulus

2. Kursus / Latihan di dalam dan di luar negeri yang relevan:
No.

Nama Kursus/Latihan

Durasi
(tahun)

Tahun

Tempat

3. Tes-tes yang pernah diikuti:
No.

Jenis–Jenis Tes

1.

TOEFL International

2.

TOEFL Institutional

3.

GMAT

4.
5.

GRE
TPA

6.

Lain-lain

Score

Bulan & Tahun Tes

4. Penguasaan Program Komputer:
No.

Program

No.

1.

4.

2.

5.

3.

6.

Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana

Program

Hal. 9 dari 12

III.

PEKERJAAN

Tuliskan pengalaman kerja Saudara secara kronologis :
No.

Nama Instansi

Masa Kerja

Jabatan

IV. TUJUAN MENGIKUTI PROGRAM (harus diisi):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Mengetahui Informasi Pascasarjana dari :
 Media Cetak / Surat Kabar

: ..................................

 Media Elektronik

a. Radio ......................

:

b. Televisi ....................
c. Internet ...................
 Sumber Informasi lainnya : ..................................

Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana

Hal. 10 dari 12

V.

LAIN-LAIN
Program Studi dan Konsentrasi yang diminati:
 Program Studi Ilmu Komunikasi
 Manajemen Komunikasi Korporat
 Manajemen Media
 Manajemen Komunikasi Publik
 Program Studi Magister Manajemen
 Program Studi Magister Teknik Sipil
 Manajemen Konstruksi
 Transportasi
 Struktur
 Program Studi Magister Ilmu Hukum
 Hukum Bisnis

 Hukum Ketatanegaraan

 Hukum Agraria

 Litigasi

 Program Studi Magister Teknik Informatika
 Soft Computing

 Enterprise Information System

 Mobile Computing
 Program Studi Magister Teknik Arsitektur
 Arsitektur Digital

Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana

Hal. 11 dari 12

KETERANGAN SUMBER BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Peserta

:

______________________________________________________________
Sponsor (bila ada)

:

______________________________________________________________
Alamat sponsor/peserta

:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Menyatakan bahwa apabila saya diterima menjadi mahasiswa Program Pascasarjana
Universitas Atma Jaya Yogyakarta pada Program Studi Magister .....................................,
T.A. ............/............. maka :
Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di UAJY
Sponsor yang menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di UAJY

……………………. , ............................

Mengetahui/Menyetujui
Sponsor,

Pendaftar,

……………………………….
Nama terang

…………………………….
Nama terang

Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana

Hal. 12 dari 12