Format Verifikasi Kelengkapan Berkas

Lampiran 5
Format Verifikasi Kelengkapan Dokumen/Berkas
Catatan Verifikasi
No

Komponen Dokumen yang Diverifikasi
Kepala
Sekolah
Keabsahan

1

Ijasah

Kebenaran
Relevansi

2

SK Pembagian tugas Mengajar

3

SK Golongan kepangkatan(PNS) atau SK
Kepangkatan GT ( dari pertama hingga
terakhir

4

Pasfoto berwarna 3x4 cm terbaru sebanyak
4 lembar (enam bulan terakhir dan bukan
palaroid )

5

Pakta Integritas dari peserta bahwa
berkas/dokumen yang diserahkan dapat
dipertanggungjawabkan keabsahannya

6

Khusus Peserta Sertifikasi Ke Dua
a. SK Mutasi yang ditandatangani oleh
Bupati/Walikota atau pejabat yang
berwenang (Jika ada )
b. Surat keterangan dari kepala Sekolah
dan disetujui oleh kepala dinas pendidikan
bagi guru PNS bersertifikat
TIK,KKPI,Keterampilan,IPA SMK,IPS SMK
dan Kewirausahaan yang diberi tugas
mengampu mata pelajaran lain sesuai
kualifikasi/latar belakang S1/D-IV yang
dimiliki

Keabsahan
Kebenaran
Keabsahan
Kebenaran
Ada
Keabsahan
Ada

Keabsahan

Keabsahan
Kebenaran

Keabsahan

Kebenaran
c. Surat keterangan dari kepala sekolah
dan disetujui oleh Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi/Kabupaten/kota bagi guru Bukan
PNS yang diberi tugas mengampu mata
pelajaran lain oleh yayasan

Keabsahan

Kebenaran
7

8

9

Fotocopi sertifikat pendidik yang sudah
dimiliki (jika ada)
Format A1 yang telah ditandatangani oleh
Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi/kabupaten/Kota
Surat keterangan sehat jasmani dan rohani
dari dokter pemerintah
Tanggal
Tanda Tangan
Nama Verifikator

Keabsahan
Kebenaran
Keabsahan
Kebenaran
Keabsahan
Kebenaran

Dinas

LPMP

LPTK