Perbandingan Kadar Ldh Antara Penderita Preeklampsia Berat Eklampsia Dengan Kehamilan Normal
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Patofisiologi
Selama kehamilan normal, sitotrofoblas vili menginvasi hingga ke sepertiga
bagian dalam miometrium, dan arteri spiralis kehilangan endotelium dan sebagian
besar serat otot mereka. Modifikasi struktural ini terkait dengan perubahan fungsional,
sehingga arteri spiralis menjadi pembuluh darah dengan resistensi rendah, dan dengan
demikian kurang sensitif, atau tidak sensitif, terhadap zat vasokonstriktif.
Pre - eklampsia memiliki patofisiologi yang kompleks, penyebab utamanya yaitu
plasentasi abnormal. Defek invasi dari arteri spiralis oleh sel sitotrofoblas diamati dalam
pra - eklampsia. Studi terbaru menunjukkan bahwa invasi sitotrofoblas dari uterus
sebenarnya merupakan jalur diferensiasi yang unik di mana sel-sel janin mengadopsi
atribut tertentu dari endotelium ibu yang biasanya mereka ganti. Dalam pre - eklampsia,
proses diferensiasi ini berjalan secara bersalahan.13 Kelainan mungkin terkait dengan
jalur oksida nitrat, yang memberi kontribusi besar terhadap kontrol tonus pembuluh
darah. Selain itu, inhibisi sintesis oksida nitrat maternal mencegah implantasi embrio.14
Peningkatan resistensi arteri uterus menyebabkan sensitivitas yang lebih tinggi
terhadap vasokonstriksi dan selanjutnya iskemia plasenta kronis dan stres oksidatif.
Iskemia plasenta kronis ini menyebabkan komplikasi janin, termasuk retardasi
pertumbuhan intrauterin dan kematian intrauterin. Secara paralel, stres oksidatif
menginduksi pelepasan zat-zat seperti radikal bebas, lipid teroksidasi, sitokin, dan
vascular endothelial growth factor 1 terlarut serum ke dalam sirkulasi ibu. Kelainan ini
bertanggung jawab terhadap disfungsi endotel vaskular dengan hipermeabilitas,
trombofilia, dan hipertensi, sehingga mengkompensasi penurunan aliran dalam arteri
uterina karena vasokonstriksi perifer.
Disfungsi endotel bertanggung jawab terhadap tanda-tanda klinis yang diamati
pada ibu, yaitu, gangguan dalam endotelium hati yang berkontribusi terhadap terjadinya
sindrom HELLP (Hemolisis, peningkatan enzim hati dan hitung trombosit yang rendah),
gangguan dari endotelium otak yang merangsang gangguan neurologis refrakter, atau
bahkan eklampsia. Penipisan vascular endothelial growth factor dalam podosit
membuat endotheliosis lebih mampu memblokir celah diafragma di membran basal,
yang menambah penurunan filtrasi glomerulus dan menyebabkan proteinuria. Akhirnya,
disfungsi
endotel
mempromosikan
anemia
hemolitik
mikroangiopati,
dan
hiperpermeabilitas pembuluh darah terkait dengan albumin serum yang rendah yang
menyebabkan edema, terutama di tungkai bawah atau paru-paru.
Isu yang penting untuk dipahami adalah bahwa penggerak utama dari preeklampsia adalah plasentasi abnormal. Dua teori umum tampaknya saling terkait, yaitu,
teori genetik, dan teori imunologi. Beberapa kerentanan gen dapat dijumpai untuk preeklampsia.16,19
Gen
ini
mungkin
berinteraksi
dalam
sistem
hemostatik
dan
kardiovaskular, serta dalam respon inflamasi. Beberapa gen telah diidentifikasi, dan
dalam studi kandidat gen mereka telah memberikan bukti keterkaitan dengan beberapa
gen, termasuk angiotensinogen pada 1 - q42 - 43 dan eNOS pada 7q36; lokus penting
utama lainnya adalah 2p12, 2p25, 9p13, dan 10q22.1.16
Pre - eklampsia dapat dipersepsikan sebagai penurunan dari sistem imunitas
maternal yang mencegahnya mengenali unit fetoplasenta. Produksi berlebihan dari sel
imun menyebabkan sekresi tumor necrosis factor alpha yang menginduksi apoptosis
dari sitotrofoblas ekstravili.17 Sistem human leukocyte antigen (HLA) juga muncul
memainkan peran dalam defek invasi dari arteri spiralis, dimana wanita dengan pre eklampsia menunjukkan penurunan dalam kadar HLA - G dan HLA - E.18 Selama
kehamilan normal, interaksi antara sel-sel ini dan trofoblas adalah akibat sekresi
vascular endothelial growth factor dan placental growth factor oleh sel natural killer.
Tingginya kadar fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt - 1) terlarut, suatu antagonis vascular
endothelial growth factor dan placental growth factor, telah ditemukan pada wanita
dengan pre - eklampsia.17,18 Oleh karena itu, pemeriksaan sFlt 1, placental growth
factor, endoglin, dan vascular endothelial growth factor, yang meningkat 4-8 minggu
sebelum timbulnya penyakit ini, mungkin menjadi prediktor yang berguna dari pre eklampsia. Data terbaru menunjukkan peran protektif heme oxygenase 1 dan
metabolitnya, karbon monoksida, dalam kehamilan, dan mengidentifikasinya sebagai
target potensial dalam pengobatan pra - eklampsia.1
2.2. Perubahan Sistem dan Organ pada preeclampsia
Pada hamil normal volume plasma meningkat dengan bermakna (disebut
hipervolemia) guna memenuhi kebutuhan pertumbuhan janin. Peningkatan tertinggi
volume plasma pada hamil normal terjadi pada umur kehamilan 32-34 minggu.
Sebaliknya oleh sebab yang tidak jelas pada preeklampsia terjadi penurunan volume
plasma antara 30%-40% disbanding hamil normal, disebut hipovolemia. Hipovolemia
diimbangi dengan vasokonstriksi sehingga terjadi hipertensi. Volume plasma yang
menurun memberi dampak yang luas pada organ-organ penting.
Preeklampsia sangat peka terhadap pemberian cairan intravena yang terlalu
cepat dan banyak. Demikian sebaliknya preeklampsia sangat peka terhadap kehilangan
darah waktu persalinan. Oleh karena itu observasi cairan masuk ataupun keluar harus
ketat.
Pada preeklampsia peningkatan reaktifitas vaskuler dimulai umur kehamilan 20
minggu, tetapi hipertensi dideteksi umumnya pada trimester II. Tekanan darah yang
tinggi pada preeklampsia bersifat labil dan mengikuti irama sirkadian normal. Tekanan
darah menjadi normal beberapa hari pascapersalinan kecuali beberapa kasus
preeklampsia berat kembalinya tekanan darah normal dapat terjadi 2-4 minggu pasca
persalinan. Tekanan darah bergantung terutama pada curah jantung, volume plasma,
resistensi perifer dan viskositas darah.
Kalsium adalah salah satu dari elemen-elemen yang penting di dalam tubuh
manusia dan memainkan peranan penting pada fungsi jantung dan otot polos pembuluh
darah. Defisiensi kalsium dapat menyebabkan kejang tetanik, perdarahan diathesis,
perdarahan kapiler, eksudasi jaringan dan osteomalasia. Beberapa penelitian
menyimpulkan bahwa peningkatan kalsium intraseluler menyebabkan vasokonstriksi,
meningkatkan resistensi perifer sehingga meningkatkan tekanan darah. Didalam
plasma kalsium 40% terikat dengan albumin, 15% membentuk kompleks dengan sitrat,
sulfat atau fosfat, 45% berada bebas sebagai ion.
2.3. Fungsi ginjal
Perubahan fungsi ginjal disebabkan oleh menurunnya aliran darah ke ginjal akibat
hipovolemia sehingga terjadi oliguria bahkan anuria. Kerusakan sel glomerulus
mengakibatkan meningkatnya permeabilitas membran basalis sehingga terjadi
kebocoran dan mengakibatkan proteinuria. Terjadi glomerular capillary endotheliosis
akibat sel endotel glomerular membengkak disertai deposit fibril. Gagal ginjal akut
terjadi akibat nekrosis tubulus ginjal. Bila sebagian besar kedua korteks ginjal
mengalami nekrosis maka terjadi nekrosis korteks ginjal yang bersifat ireversibel. Kadar
kreatinin plasma pada preeklampsia meningkat, hal ini disebabkan oleh hipovolemia
maka aliran darah ginjal menurun mengakibatkan menurunnya filtrasi glomerulus
sehingga menurunnya sekresi kreatinin disertai peningkatan kreatinin plasma. Dapat
mencapai kadar kreatinin plasma≥ 1 mg/cc dan biasanya terjadi pada preeklampsia
berat dengan penyulit pada ginjal.
2.4. Hepar
Pada wanita dengan preeklampsia berat/eklampsia, hati mungkin terkena. Kelainan
bersifat unik dan dasar perubahan pada hepar ialah vasospasme, iskemia dan
perdarahan. Derajat disfungsi dan perubahan histologis yang terjadi dapat sangat
bervariasi. Trombositopenia sering menyertai peningkatan kadar transaminase serum.
Walaupun dapat bervariasi dari 50 sampai 3000 U/l, kadar aspartat aminotransferase
biasanya kurang dari 500 U/l. Kadar bilirubin serum kadang-kadang sedikit meningkat.
Bila terjadi perdarahan pada sel periportal lobus perifer akan terjadi nekrosis sel hepar
dan peningkatan enzim hepar. Perdarahan ini dapat meluas hingga di bawah kapsula
hepar
dan
disebut
subkapsular
hematoma.
Subkapsular
/
hematoma menimbulkan rasa nyeri di daerah epigastrium dan dapat menimbulkan
ruptur hepar dan terjadi perdarahan hebat dan fatal sehingga perlu pembedahan.
2.5. Kerangka konseptual
Pasien hamil yang datang berkunjung ke rumah sakit
Preeklampsia berat/eklampsia
hamil normal
Sebelum diterapi
LDH
LDH
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Patofisiologi
Selama kehamilan normal, sitotrofoblas vili menginvasi hingga ke sepertiga
bagian dalam miometrium, dan arteri spiralis kehilangan endotelium dan sebagian
besar serat otot mereka. Modifikasi struktural ini terkait dengan perubahan fungsional,
sehingga arteri spiralis menjadi pembuluh darah dengan resistensi rendah, dan dengan
demikian kurang sensitif, atau tidak sensitif, terhadap zat vasokonstriktif.
Pre - eklampsia memiliki patofisiologi yang kompleks, penyebab utamanya yaitu
plasentasi abnormal. Defek invasi dari arteri spiralis oleh sel sitotrofoblas diamati dalam
pra - eklampsia. Studi terbaru menunjukkan bahwa invasi sitotrofoblas dari uterus
sebenarnya merupakan jalur diferensiasi yang unik di mana sel-sel janin mengadopsi
atribut tertentu dari endotelium ibu yang biasanya mereka ganti. Dalam pre - eklampsia,
proses diferensiasi ini berjalan secara bersalahan.13 Kelainan mungkin terkait dengan
jalur oksida nitrat, yang memberi kontribusi besar terhadap kontrol tonus pembuluh
darah. Selain itu, inhibisi sintesis oksida nitrat maternal mencegah implantasi embrio.14
Peningkatan resistensi arteri uterus menyebabkan sensitivitas yang lebih tinggi
terhadap vasokonstriksi dan selanjutnya iskemia plasenta kronis dan stres oksidatif.
Iskemia plasenta kronis ini menyebabkan komplikasi janin, termasuk retardasi
pertumbuhan intrauterin dan kematian intrauterin. Secara paralel, stres oksidatif
menginduksi pelepasan zat-zat seperti radikal bebas, lipid teroksidasi, sitokin, dan
vascular endothelial growth factor 1 terlarut serum ke dalam sirkulasi ibu. Kelainan ini
bertanggung jawab terhadap disfungsi endotel vaskular dengan hipermeabilitas,
trombofilia, dan hipertensi, sehingga mengkompensasi penurunan aliran dalam arteri
uterina karena vasokonstriksi perifer.
Disfungsi endotel bertanggung jawab terhadap tanda-tanda klinis yang diamati
pada ibu, yaitu, gangguan dalam endotelium hati yang berkontribusi terhadap terjadinya
sindrom HELLP (Hemolisis, peningkatan enzim hati dan hitung trombosit yang rendah),
gangguan dari endotelium otak yang merangsang gangguan neurologis refrakter, atau
bahkan eklampsia. Penipisan vascular endothelial growth factor dalam podosit
membuat endotheliosis lebih mampu memblokir celah diafragma di membran basal,
yang menambah penurunan filtrasi glomerulus dan menyebabkan proteinuria. Akhirnya,
disfungsi
endotel
mempromosikan
anemia
hemolitik
mikroangiopati,
dan
hiperpermeabilitas pembuluh darah terkait dengan albumin serum yang rendah yang
menyebabkan edema, terutama di tungkai bawah atau paru-paru.
Isu yang penting untuk dipahami adalah bahwa penggerak utama dari preeklampsia adalah plasentasi abnormal. Dua teori umum tampaknya saling terkait, yaitu,
teori genetik, dan teori imunologi. Beberapa kerentanan gen dapat dijumpai untuk preeklampsia.16,19
Gen
ini
mungkin
berinteraksi
dalam
sistem
hemostatik
dan
kardiovaskular, serta dalam respon inflamasi. Beberapa gen telah diidentifikasi, dan
dalam studi kandidat gen mereka telah memberikan bukti keterkaitan dengan beberapa
gen, termasuk angiotensinogen pada 1 - q42 - 43 dan eNOS pada 7q36; lokus penting
utama lainnya adalah 2p12, 2p25, 9p13, dan 10q22.1.16
Pre - eklampsia dapat dipersepsikan sebagai penurunan dari sistem imunitas
maternal yang mencegahnya mengenali unit fetoplasenta. Produksi berlebihan dari sel
imun menyebabkan sekresi tumor necrosis factor alpha yang menginduksi apoptosis
dari sitotrofoblas ekstravili.17 Sistem human leukocyte antigen (HLA) juga muncul
memainkan peran dalam defek invasi dari arteri spiralis, dimana wanita dengan pre eklampsia menunjukkan penurunan dalam kadar HLA - G dan HLA - E.18 Selama
kehamilan normal, interaksi antara sel-sel ini dan trofoblas adalah akibat sekresi
vascular endothelial growth factor dan placental growth factor oleh sel natural killer.
Tingginya kadar fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt - 1) terlarut, suatu antagonis vascular
endothelial growth factor dan placental growth factor, telah ditemukan pada wanita
dengan pre - eklampsia.17,18 Oleh karena itu, pemeriksaan sFlt 1, placental growth
factor, endoglin, dan vascular endothelial growth factor, yang meningkat 4-8 minggu
sebelum timbulnya penyakit ini, mungkin menjadi prediktor yang berguna dari pre eklampsia. Data terbaru menunjukkan peran protektif heme oxygenase 1 dan
metabolitnya, karbon monoksida, dalam kehamilan, dan mengidentifikasinya sebagai
target potensial dalam pengobatan pra - eklampsia.1
2.2. Perubahan Sistem dan Organ pada preeclampsia
Pada hamil normal volume plasma meningkat dengan bermakna (disebut
hipervolemia) guna memenuhi kebutuhan pertumbuhan janin. Peningkatan tertinggi
volume plasma pada hamil normal terjadi pada umur kehamilan 32-34 minggu.
Sebaliknya oleh sebab yang tidak jelas pada preeklampsia terjadi penurunan volume
plasma antara 30%-40% disbanding hamil normal, disebut hipovolemia. Hipovolemia
diimbangi dengan vasokonstriksi sehingga terjadi hipertensi. Volume plasma yang
menurun memberi dampak yang luas pada organ-organ penting.
Preeklampsia sangat peka terhadap pemberian cairan intravena yang terlalu
cepat dan banyak. Demikian sebaliknya preeklampsia sangat peka terhadap kehilangan
darah waktu persalinan. Oleh karena itu observasi cairan masuk ataupun keluar harus
ketat.
Pada preeklampsia peningkatan reaktifitas vaskuler dimulai umur kehamilan 20
minggu, tetapi hipertensi dideteksi umumnya pada trimester II. Tekanan darah yang
tinggi pada preeklampsia bersifat labil dan mengikuti irama sirkadian normal. Tekanan
darah menjadi normal beberapa hari pascapersalinan kecuali beberapa kasus
preeklampsia berat kembalinya tekanan darah normal dapat terjadi 2-4 minggu pasca
persalinan. Tekanan darah bergantung terutama pada curah jantung, volume plasma,
resistensi perifer dan viskositas darah.
Kalsium adalah salah satu dari elemen-elemen yang penting di dalam tubuh
manusia dan memainkan peranan penting pada fungsi jantung dan otot polos pembuluh
darah. Defisiensi kalsium dapat menyebabkan kejang tetanik, perdarahan diathesis,
perdarahan kapiler, eksudasi jaringan dan osteomalasia. Beberapa penelitian
menyimpulkan bahwa peningkatan kalsium intraseluler menyebabkan vasokonstriksi,
meningkatkan resistensi perifer sehingga meningkatkan tekanan darah. Didalam
plasma kalsium 40% terikat dengan albumin, 15% membentuk kompleks dengan sitrat,
sulfat atau fosfat, 45% berada bebas sebagai ion.
2.3. Fungsi ginjal
Perubahan fungsi ginjal disebabkan oleh menurunnya aliran darah ke ginjal akibat
hipovolemia sehingga terjadi oliguria bahkan anuria. Kerusakan sel glomerulus
mengakibatkan meningkatnya permeabilitas membran basalis sehingga terjadi
kebocoran dan mengakibatkan proteinuria. Terjadi glomerular capillary endotheliosis
akibat sel endotel glomerular membengkak disertai deposit fibril. Gagal ginjal akut
terjadi akibat nekrosis tubulus ginjal. Bila sebagian besar kedua korteks ginjal
mengalami nekrosis maka terjadi nekrosis korteks ginjal yang bersifat ireversibel. Kadar
kreatinin plasma pada preeklampsia meningkat, hal ini disebabkan oleh hipovolemia
maka aliran darah ginjal menurun mengakibatkan menurunnya filtrasi glomerulus
sehingga menurunnya sekresi kreatinin disertai peningkatan kreatinin plasma. Dapat
mencapai kadar kreatinin plasma≥ 1 mg/cc dan biasanya terjadi pada preeklampsia
berat dengan penyulit pada ginjal.
2.4. Hepar
Pada wanita dengan preeklampsia berat/eklampsia, hati mungkin terkena. Kelainan
bersifat unik dan dasar perubahan pada hepar ialah vasospasme, iskemia dan
perdarahan. Derajat disfungsi dan perubahan histologis yang terjadi dapat sangat
bervariasi. Trombositopenia sering menyertai peningkatan kadar transaminase serum.
Walaupun dapat bervariasi dari 50 sampai 3000 U/l, kadar aspartat aminotransferase
biasanya kurang dari 500 U/l. Kadar bilirubin serum kadang-kadang sedikit meningkat.
Bila terjadi perdarahan pada sel periportal lobus perifer akan terjadi nekrosis sel hepar
dan peningkatan enzim hepar. Perdarahan ini dapat meluas hingga di bawah kapsula
hepar
dan
disebut
subkapsular
hematoma.
Subkapsular
/
hematoma menimbulkan rasa nyeri di daerah epigastrium dan dapat menimbulkan
ruptur hepar dan terjadi perdarahan hebat dan fatal sehingga perlu pembedahan.
2.5. Kerangka konseptual
Pasien hamil yang datang berkunjung ke rumah sakit
Preeklampsia berat/eklampsia
hamil normal
Sebelum diterapi
LDH
LDH