Form Ujian Tesis

FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS INDONESIA

No. FM-POB-SMM-002-25-0 Rev.00

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN TESIS
DATA MAHASISWA
Nama

: ………………………………………………………………………………

NPM

: ………………………………………………………………………………

Program

: S2 Ilmu Psikologi/S2 Psikologi Profesi/S2 Psikologi Terapan

Semester Genap/Ganjil

: ………….. /………… (semester ke-…..)

Jumlah SKS diperoleh

: …………. SKS,

No Telp/Hp

: .……………………………….. HP………………..……………….

Alamat Surel (email)

: ………………………………………………………………………………

Judul Tesis

: ………………………………………………………………………………

Indeks Prestasi Kumulatif (IPK): ……………

: ………………………………………………………………………………

: ………………………………………………………………………………
Pembimbing Tesis 1

: ………………………………………………………………………………

Pembimbing Tesis 2

: ………………………………………………………………………………

Pembimbing Akademik

: ………………………………………………………………………………

DATA ORANG TUA
Nama Orang Tua/Wali

: Ayah ………………………………………………………………………..
Ibu ………………………………………………………………………….

Alamat Rumah

: ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

No Telp/Hp

: .……………………………….. HP………………..……………………….

Pekerjaan Orang Tua

: ……………………………….Jabatan : …………………………………….

Nama Instansi

: ………………………………………………………………………………
Depok, ……………………………………..
Pemohon,

(…………………………………………...)

MOHON PERHATIAN :
1. Formulir diisi dengan HURUF CETAK
2. Nama adalah nama yang ingin dituliskan pada Ijazah Magister, sesuai dengan Ijazah-Ijazah
yang sudah pernah dimiliki dan akte kelahiran.

3. Coret yang tidak perlu (*)

Formulir Pendaftaran Ujian Tesis

FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS INDONESIA

No. FM-POB-SMM-002-25-1 Rev.00

FORMULIR PENGUSULAN TIM PENGUJI

Berdasarkan presentasi, pembahasan dan evaluasi terhadap berkas Tesis mahasiswa:
Nama

: ………………………………………………………………………………

NPM

: ………………………………………………………………………………

Program

: S2 Ilmu Psikologi/S2 Psikologi Profesi/S2 Psikologi Terapan

Judul Tesis

: ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Berkas Tesis yang diajukan oleh mahasiswa tersebut telah memenuhi persyaratan untuk menempuh Ujian
Tesis.
Bersama ini pula kami usulkan nama para anggota Tim penguji (di luar Pembimbing) yang dipandang
menguasai atau merupakan pakar dalam bidang yang diteliti oleh mahasiswa tersebut di atas :
No

Nama Lengkap

Bidang Keahlian

Asal Instansi

Depok, …………………………………….

Pembimbing Utama

: ……………………………….............................

(……………………….....)

Pembimbing Kedua

: ……………………………….............................

(……………………….....)

Pembimbing Akademik: ……………………………….............................

(……………………….....)

Formulir Pendaftaran Ujian Tesis

FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS INDONESIA

No. FM-POB-SMM-002-25-2 Rev.00

FORMULIR PERSETUJUAN UJIAN TESIS
Berdasarkan pada formulir pengusulan Ujian Tesis tanggal …………………, yang ditandatangani oleh
Pembimbing Utama, Pembimbing kedua serta Pembimbing Akademik bagi mahasiswa :
Nama

: ………………………………………………………………………………

NPM

: ………………………………………………………………………………

Program

: S2 Ilmu Psikologi/S2 Psikologi Profesi/S2 Psikologi Terapan

Peminatan

: ………………………………………………………………………………

Judul Tesis

: ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

maka mahasiswa tersebut di atas disetujui untuk menempuh Ujian Tesis yang akan diselenggarakan pada :
Hari / tanggal

: ………………………………………

Jam

: ………………………………………

Tempat / ruangan

: ………………………………………

Dengan Penguji sebagai berikut:
No

Nama lengkap

Bidang

Alasan pengusulan

keahlian
1
2
Depok, ……………......…………………..
Ketua Program ………………………………..,

(……………………….........……………………)

Formulir Pendaftaran Ujian Tesis

FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS INDONESIA

No. FM-POB-SMM-002-25-3 Rev.00

FORMULIR PERSETUJUAN PERBAIKAN TESIS
Pembimbing Tesis dengan ini menerangkan bahwa Tesis :
Nama

: ……………………………………………………………………………

NPM

: ……………………………………………………………………………

Program

: S2 Ilmu Psikologi/S2 Psikologi Profesi/S2 Psikologi Terapan

Peminatan

: ……………………………………………………………………………

Tanggal Ujian Tesis

: ……………………………………………………………………………

Semester Genap/Ganjil

: ………….. /…………

Judul Tesis perbaikan

: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………

English Translation

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
telah selesai diperbaiki dan setuju untuk diserahkan ke Pusat Administrasi Pendidikan, sebagai persyaratan
untuk mengikuti yudisium.
Depok, ……………………………………

Pembimbing Tesis 1

: ………………………………………………

(…………………………………..)

Pembimbing Tesis 2

: ………………………………………………

(…………………………………..)

Penguji Tesis 1

: ………………………………………………

(…………………………………..)

Penguji Tesis 2

: ………………………………………………

(…………………………………..)

Formulir Pendaftaran Ujian Tesis

FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS INDONESIA

No. FM-POB-SMM-002-25-4 Rev.00

TANDA TERIMA
PENYERAHAN PERSYARATAN UJIAN TESIS
Nama

: …………………………………………………………………………..

NPM

: …………………………………………………………………………..

Program

: S2 Ilmu Psikologi/S2 Psikologi Profesi/S2 Psikologi Terapan

Peminatan

: …………………………………………………………………………..

Semester Genap/Ganjil

: …………………………………………………………………………...

Judul Tesis

: …………………………………………………..……………………….
: …………………………………………………..……………………….
: …………………………………………………..……………………….
: …………………………………………………..……………………….

Pembimbing Tesis 1

: ……………………………………………………………………………

Pembimbing Tesis 2

: ……………………………………………………………………………

NO

1
2

RINCIAN BERKAS PERSYARATAN UJIAN
Formulir Ujian Tesis (FMT 101 - 105) yang sudah diisi
lengkap dan ditandatangani oleh Pembimbing Tesis,
Pembimbing Akademik yang bersangkutan.
Buku Pantau Bimbingan Tesis & Bukti Unggah Catatan
Bimbinga di SIAK NG (Print out)

3

“Draft” Tesis yang dinyatakan sudah siap diuji dengan
dibubuhkan tanda tangan Pembimbing Tesis.

4

“Print-out” Daftar Riwayat Akademis

5

“Print-out” Daftar Riwayat Pembayaran BOP

6

“Print-out” Form Rencana Studi (FRS) yang sudah
ditandatangani lengkap

7

Surat keterangan lulus Kaji Etik

8

“Print-out” Data Identitas Diri Mahasiswa (IDM) yang
telah diperiksa dan ditandatangani oleh yang bersangkutan

Formulir Pendaftaran Ujian Tesis

TANGGAL
PENYERAHAN

PARAF
PENERIMA

FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS INDONESIA

No. FM-POB-SMM-002-25-5 Rev.00

TANDA TERIMA KELENGKAPAN YUDISIUM
Nama

: …………………………………………………………………………..

NPM

: …………………………………………………………………………..

Program

: S2 Ilmu Psikologi/S2 Psikologi Profesi/S2 Psikologi Terapan

Peminatan

: ………………………………………………………………………….

Semester Genap/Ganjil

: ………….. /…………

Judul Tesis

: …………………………………………………..……………………….
: …………………………………………………..……………………….
: …………………………………………………..……………………….
:
: ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

English Translation

NO

1

RINCIAN KELENGKAPAN YUDISIUM

CD (Compact Disc) yang berisi Tesis utuh dan Tesis dalam
format jurnal dalam satu CD.

3

CD (Compact Disc) bukti Alat Ukur yang dipergunakan dalam
penulisan Tesis ke Pusat Adm. Pendidikan (dengan
mencantumkan no.Telp/HP, alamat email di cover CD)
Formulir Persetujuan Perbaikan Tesis

4

Formulir Persetujuan Publikasi Naskah Ringkas

5

Menyerahkan Bukti unggah UI-Ana

6

Bukti Submit Publikasi Ilmiah

2

7
8
9
10

11
12

Surat Pernyataan Kebenaran Data di SIAK NG, untuk
dicantumkan dalam ijazah (Judul Tesis dalam B.Indonesia dan
B. Inggris) bermaterai 6000
Surat keterangan Bebas Pustaka dari Perpustakaan Pusat UI
Bukti tanda terima penyerahan Tesis dari Perpustakaan Pusat UI.
Pas Foto tidak tampak gigi, harus tampak telinga kecuali bagi
yang berjilbab, tidak diperbolehkan memakai kaos, ukuran :
3 x 4 cm Hitam Putih (2 lembar)
2 x 3 cm Berwarna
(1 lembar)
Menyerahkan softcopy:
1. Lembar Halaman Judul (Cover) Tesis 1 lembar
2. Lembar pengesahan yang sudah ditandatangani
lengkap oleh Pembimbing & Penguji 1 lembar.
dikirim ke email address : sbafpsiui@gmail.com ,
Bukti pengiriman email ke sbafpsiui@gmail.com

Formulir Pendaftaran Ujian Tesis

TGL.
PENYERAHAN

PARAF
PENERIMA