SURAT PERNYATAAN KEASLIAN KARYA

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN KARYA
SAYEMBARA DESAIN RENOVASI MASJID AGUNG BAITUNNUR BLORA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:…………………………………………………………………………..
Nomor identitas diri (KTP/SIM/Passport):
…………………………………………………………………………………….
Alamat:…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
menyatakan bahwa karya Saya berupa desain yang saya ikut sertakan dalam Sayembara
Desain Renovasi Masjid Agung Baitunnur Blora, merupakan karya asli saya dan belum
pernah diikutsertakan dalam dimuat dalam media massa manapun. Saya bersedia
bertanggung jawab apabila di kemudian hari ada klaim pihak lain atas desain yang saya
ikut sertakan dalam sayembara.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh.

Blora,…………………..2016

Meterai Rp.6000,-

( …………………………………….)

Lampirkan Fotokopi Kartu Identitas (KTP/SIM)