Gambaran Kelainan Kuku pada Pasien Hemodialisis Reguler di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

28

Lampiran
Lembar Observasi

Kode Responden

:[ ][

]

Nama Responden

: __________________________________

Umur Responden

: __________________________________

Jenis Kelamin

: L/P

Pendidikan Terakhir : __________________________________
Pekerjaan

: __________________________________

Lama Hemodialisis

: __________________________________

Gambar Kuku

:

Keterangan

:

Universitas Sumatera Utara

29

INFORMED CONSENT
PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Selamat Pagi/ Siang/Sore

Perkenalkan nama saya Veris Marve mahasiswa S1 angkatan 2011 Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saya bermaksud melakukan penelitian
tentang “Gambaran Kelainan Kuku pada Pasien Hemodialisis di RSUP H. Adam
Malik Medan” Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu syarat untuk
penyelesaian studi akhir di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Saya berharap Bapak/Ibu bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini
di mana akan dilakukan wawancara dalam penelitian ini. Semua informasi yang
Saudara/i berikan terjamin kerahasiaannya termasuk nama Saudara/i jika tidak
ingin dicantumkan akan disamarkan.

Setelah Bapak/Ibu membaca maksud dan kegiatan penelitian diatas, maka saya

mohon untuk mengisi nama dan tanda tangan di bawah ini.

Atas kesediaan Bapak/Ibu untuk ikut serta di dalam penelitian ini saya ucapkan
terima kasih.

Medan, September 2015
Peneliti

(Veris Marve)

Responden

(

)

Universitas Sumatera Utara