Rata-Rata Hari Pemasangan Infus dalam Terjadinya Flebitis pada Pasien yang Dipasang Infus di RSUP H. Adam Malik Medan

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3

Kode* :

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bernama Lia Mardiah, NIM 101121089 adalah mahasiswi S1
Ekstensi Fakultas Kerperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya
melakukan penelitan mengenai “Rata-rata Lama Hari Pemasangan Infus dalam
Terjadinya Flebitis pada Pasien yang Dipasang Infus di RSUP Haji Adam Malik
Medan”.
Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesedian Bapak/Ibu untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini, dimana penelitian ini tidak akan memberi
dampak yang membahayakan. Jika Bapak/Ibu bersedia, selanjutnya saya mohon

kesediaan Bapak/Ibu mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Jika
bersedia silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti
kesukarelaan Bapak/Ibu.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga
berhak untuk membebaskan diri setiap saat tanpa ada sanksi apapun. Identitas
pribadi dan semua informasi yang Bapak/Ibu berikan akan dirahasiakan, hanya
digunakan untuk keperluan penelitian ini.
Terimakasih atas partisipasi Bapak/Ibu dalam penilitian ini.
Peneliti,

Medan, September 2011
Responden,

( Lia Mardiah )

(

)

Universitas Sumatera Utara


Lampiran 4

Kode* :
Tanggal :

INSTRUMEN PENELITIAN
Petunjuk Pengisian
1. Isilah data dibawah ini sesuai keadaan Anda.
2. Semua pertanyaan harus di jawab.
3. Bila ada yang kurang mengerti, silahkan bertanya kepada peneliti.

A. Data Demografi
Usia

:

Jenis Kelamin

: ( ) Laki-laki


Tanggal Masuk RS

:

Cairan infus*

:

Jenis Perawatan Pasien*
Diagnosa Medis*

Tahun
( ) Perempuan

:

:

Tanda *) diisi oleh peneliti.


Universitas Sumatera Utara

B. Format Evaluasi Lama Hari Pemasangan Infus dan Kejadian Flebitis
Isilah data di bawah ini sesuai dengan hasil observasi yang dilakukan
pada tempat yang disediakan dengan memberi tanda check list (√).

Pemantauan
Flebitis

Nyeri

Indikator flebitis
Eritema Pembengkakan Indurasi

Flebitis
Tidak
Terjadi
Terjadi


Hari ke-1 di pasang
infus
Hari ke-2
pemasangan infus
Hari ke-3
pemasangan infus
Hari ke-4
pemasangan infus
Hari ke-5
pemasangan infus
Hari ke-6
pemasangan infus
Hari ke-7
pemasangan infus

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5
DATA MENTAH
5 orang responden muncul flebitis pada hari KE-7

No
1
2
3
4
5

USIA
48
65
62
57
52

JK
L
P
P
P
L


CAIRAN
NaCl 0,9%
R.Sol
R.Sol
R.Sol
RL

Skor Flebitis
2
2
2
2
2

Jns Pasien
Partial care
Partial care
Partial care
Partial care

Partial care

Keterangan
P=3
L= 2
Usia : 11-18 = 0
19-40 = 0
41-60 = 3
>60 = 2
Cairan : NaCl 0,9% = 1
R.Sol
=3
RL
=1
Dextrose 5% = 0
NaCl 3% + NaCl 0,9% = 0
R.Sol + Metro fls = 0
Skor flebitis yaitu 2 (stadium dini flebitis)
Jenis Pasien: Self care
=0

Partial care
=5
Total care
=0
4 orang responden muncul flebitis pada hari KE-6
No
1
2
3
4

USIA
44
67
41
52

JK
L
P

P
L

Cairan
NaCl 0,9%
RL
R.Sol
RL

Skor Flebitis
2
2
2
2

Jns Pasien
Partial care
Total care
Total care
Partial care


Keterangan
P=2
L= 2
Usia : 11-18 = 0
19-40 = 0
41-60 = 3
>60 = 1
Cairan : NaCl 0,9% = 1
R.Sol
=1

Universitas Sumatera Utara

RL
=2
Dextrose 5% = 0
NaCl 3% + NaCl 0,9% = 0
R.Sol + Metro fls = 0
Skor flebitis yaitu 2 (stadium dini flebitis)
Jenis Pasien: Self care
=0
Partial care
=2
Total care
=2
5 orang responden muncul flebitis pada hari KE-5
No
1
2
3
4
5

USIA
60
22
45
39
44

JK
L
P
P
P
L

Cairan
RL
NaCl 0,9%
NaCl 0,9%
NaCl 0,9%
NaCl 0,9%

Skor Flebitis
2
2
2
2
2

Jns Pasien
Partial care
Partial care
Partial care
Partial care
Partial care

Keterangan
P=3
L= 2
Usia : 11-18 = 0
19-40 = 2
41-60 = 3
>60 = 0
Cairan : NaCl 0,9% = 4
R.Sol
=0
RL
=1
Dextrose 5% = 0
NaCl 3% + NaCl 0,9% = 0
R.Sol + Metro fls = 0
Skor flebitis yaitu 2 (stadium dini flebitis)
Jenis Pasien: Self care
=0
Partial care
=5
Total care
=0
6 orang responden muncul flebitis pada hari KE-4
No
1
2
3
4
5
6

USIA
46
24
19
49
71
20

JK
P
L
L
P
L
P

Cairan
NaCl 0,9%
NaCl 0,9%
NaCl 3% + NaCl 0,9%
RL
R.Sol
R.Sol

Skor Flebitis
2
2
2
2
2
2

Jns Pasien
Partial care
Partial care
Total care
Partial care
Partial care
Total care

Universitas Sumatera Utara

Keterangan
P=3
L= 3
Usia : 11-18 = 0
19-40 = 3
41-60 = 2
>60 = 1
Cairan : NaCl 0,9% = 2
R.Sol
=2
RL
=1
Dextrose 5% = 0
NaCl 3% + NaCl 0,9% = 1
R.Sol + Metro fls = 0
Skor flebitis yaitu 2 (stadium dini flebitis)
Jenis Pasien: Self care
=0
Partial care
=4
Total care
=2
16 orang responden muncul flebitis pada hari KE-3
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

USIA
43
80
57
31
70
53
55
51
56
49
18
53
30
45
60
35

JK
L
P
P
L
P
L
P
P
L
P
L
P
P
P
P
P

Cairan
NaCl 0,9%
R.Sol
NaCl 0,9%
R.Sol
NaCl 3% + NaCl 0,9%
NaCl 0,9%
NaCl 0,9%
NaCl 0,9%
R.Sol
NaCl 0,9%
R.Sol
R.Sol
R.Sol
NaCl 0,9%
NaCl 0,9%
NaCl 0,9%

Skor Flebitis
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

Jns Pasien
Partial care
Partial care
Partial care
Partial care
Total care
Partial care
Total care
Partial care
Partial care
Partial care
Partial care
Partial care
Partial care
Partial care
Partial care
Partial care

Keterangan
P = 11
L= 5
Usia : 11-18 = 1
19-40 = 3
41-60 = 10
>60 = 2
Cairan : NaCl 0,9% = 9
R.Sol
=6

Universitas Sumatera Utara

RL
=0
Dextrose 5% = 0
NaCl 3% + NaCl 0,9% = 1
R.Sol + Metro fls = 0
Skor flebitis yaitu 2 (stadium dini flebitis)
Jenis Pasien: Self care
=0
Partial care
= 14
Total care
=2
1 orang responden muncul flebitis pada hari KE-2
No
1

USIA
47

JK
P

Cairan
NaCl 0,9%

Skor Flebitis
2

Jns Pasien
Partial care

Keterangan
P=1
L= 0
Usia : 11-18 = 0
19-40 = 0
41-60 = 1
>60 = 0
Cairan : NaCl 0,9% = 1
R.Sol
=0
RL
=0
Dextrose 5% = 0
NaCl 3% + NaCl 0,9% = 0
R.Sol + Metro fls = 0
Skor flebitis yaitu 2 (stadium dini flebitis)
Jenis Pasien: Self care
=0
Partial care
=1
Total care
=0
23 orang responden TIDAK MUNCUL flebitis SAMPAI HARI KE-7
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

USIA
54
90
17
45
70
79
16
78
21
75
43
24

JK
P
L
L
L
L
P
L
P
L
P
L
P

CAIRAN
Dextrose 5%
NaCl 0,9%
R.Sol + Metro fls
NaCl 0,9%
NaCl 0,9%
NaCl 0,9%
R.Sol
RL
NaCl 0,9%
RL
R.Sol
R.Sol

Jns Pasien
Partial care
Partial care
Total care
Self care
Partial care
Partial care
Total care
Partial care
Partial care
Partial care
Partial care
Partial care

Universitas Sumatera Utara

13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

21
48
29
36
85
33
47
33
20
24
26

L
L
P
P
P
P
P
L
L
P
L

NaCl 0,9%
R.Sol
R.Sol
RL
RL
NaCl 0,9%
NaCl 0,9%
NaCl 0,9%
NaCl 0,9%
NaCl 0,9%
NaCl 0,9%

Total care
Partial care
Partial care
Partial care
Partial care
Partial care
Partial care
Partial care
Partial care
Partial care
Partial care

Keterangan
P = 11
L = 12
Usia : 11-18 = 2
19-40 = 10
41-60 = 5
>60 = 6
Cairan : 1NaCl 0,9% = 12
2R.Sol
=5
3RL
=4
4Dextrose 5%
=1
5NaCl 3% + NaCl 0,9% = 0
6R.Sol + Metro fls = 1
Jenis Pasien: Self care
=1
Partial care
= 19
Total care
=3
ANALISA
Xxxxxxx
P
L

H7
3
2

H6
2
2

H5
3
2

H4
3
3

H3
11
5

H2
1
0

ABSENT
11
12

TOTAL
34
26

11-18
19-40
41-60
>60

0
0
3
2

0
0
3
1

0
2
3
0

0
3
2
1

1
3
10
2

0
0
1
0

2
10
5
6

3
18
27
12

NaCl 0,9%
R.Sol
RL
Dextrose 5%
NaCl 3% +
NaCl 0,9%
R.Sol +

1
3
1
0
0

1
1
2
0
0

4
0
1
0
0

2
2
1
0
1

9
6
0
0
1

1
0
0
0
0

12
5
4
1
0

30
17
9
1
2

0

0

0

0

0

0

1

1

Universitas Sumatera Utara

Metro fls
Self care
Partial care
Total care

0
5
0

0
2
2

0
5
0

0
4
2

0
14
2

0
1
0

1
19
3

1
50
9

Frequency Table
JENIS KELAMIN

Valid

laki-laki
perempuan
Total

Frequency
26
34
60

Percent
43.3
56.7
100.0

Valid Percent
43.3
56.7
100.0

Cumulative
Percent
43.3
100.0

USIA
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

11-18

3

5.0

5.0

5.0

19-40

18

30.0

30.0

35.0

41-60

27

45.0

45.0

80.0

>60

12

20.0

20.0

100.0

Total

60

100.0

100.0

CAIRAN INFUS

Valid

NaCl 0,9%
R.Sol
RL
Dextrose 5%
NaCl 3% + NaCl 0,9%
R.Sol + Metro fls
Total

Frequency
30
17
9
1
2
1
60

Percent
50.0
28.3
15.0
1.7
3.3
1.7
100.0

Valid Percent
50.0
28.3
15.0
1.7
3.3
1.7
100.0

Cumulative
Percent
50.0
78.3
93.3
95.0
98.3
100.0

Universitas Sumatera Utara

JENIS PASIEN
Cumulative
Frequency
Valid

Self care
Partial care
Total care
Total

Percent

Valid Percent

Percent

1

1.7

1.7

1.7

50

83.3

83.3

85.0

9

15.0

15.0

100.0

60

100.0

100.0

DIAGNOSA
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Sistem Pencernaan

3

5.0

5.0

5.0

Sistem Kardiovaskuler

2

3.3

3.3

8.3

Sistem Perkemihan

3

5.0

5.0

13.3

Sistem Endokrin

1

1.7

1.7

15.0

22

36.7

36.7

51.7

5

8.3

8.3

60.0

19

31.7

31.7

91.7

5

8.3

8.3

100.0

60

100.0

100.0

Sistem Pernapasan
Sistem Muskuloskeletal
Sistem Kranial
Mata & THT
Total

Universitas Sumatera Utara

Statistics
KEJADIAN FLEBITIS
N

Valid

60

Missing

0

Mean

2.63

Median

3.00

Mode

3

Std. Deviation

2.407

Variance

5.795

Range

7

Minimum

2

Maximum

3

HARI
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

h2

1

1.7

1.7

1.7

h3

16

26.7

26.7

28.3

h4

6

10.0

10.0

38.3

h5

5

8.3

8.3

46.7

h6

4

6.7

6.7

53.3

h7

5

8.3

8.3

61.7

Absent

23

38.3

38.3

100.0

Total

60

100.0

100.0

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6

JADWAL TENTATIF PENELITIAN
No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

FEB

MAR

3

1

APRL

MEI

JUN

JUL

3

1

Aktivitas
Penelitian
4

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

4

2

3

4

A
G
S
1

SEP

3

OKT

4

1

2

NOV

3

4

1

2

DES

3

4

1

2

JAN

3

4 1

2

FEB

3 4 1 2

3

Mengajukan judul
penelitian
Penyusunan
proposal
Penyusunan
instrument
Sidang proposal
Perbaikan
proposal
Pengumpulan data
Analisa data
Penyusunan
laporan/skripsi
Ujian skripsi
Revisi skripsi
Mengumpulkan
skripsi

Diketahui oleh:
Pembimbing,

Cholina Trisa Siregar, M.Kep, Sp.KMB

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 7
RINCIAN BIAYA PENELITIAN
1.

Persiapan Proposal
- Biaya tinta dan kertas print proposal

Rp. 54.000,-

- Fotokopi sumber-sumber tinjauan

Rp. 20.000,-

- Perbanyak proposal

Rp. 50.000,-

- Biaya internet

Rp. 100.000,-

- Izin survey

Rp. 84.000,-

- Konsumsi saat sidang proposal

Rp. 120.000,-

2. Pengumpulan Data
- Izin Penelitian

Rp. 150.000,-

- Penggandaan Kuesioner

Rp. 20.000,-

- Biaya Hadiah untuk Responden

Rp. 200.000,-

- Biaya transportasi

Rp. 50.000,-

3. Analisa Data & Penyusunan Laporan Perbaikan
- Biaya kertas dan tinta print

Rp. 100.000,-

- Penjilidan

Rp. 60.000,-

- Penggandaan

Rp. 50.000,-

- Konsumsi sidang skripsi

Rp. 150.000,-

- Biaya tak terduga

Rp. 100.000,- +

Jumlah

: Rp.1.308.000,-

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 8
Daftar Riwayat Hidup

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Alamat Rumah

: Lia Mardiah
: Medan/20 Desember 1987
: Perempuan
: Islam
: Jl. Garu 2A Gg. Lilydwina No. 33E Medan
Amplas

Riwayat Pendidikan
1. 1994 – 2000
2. 2000 – 2003
3. 2003 – 2006
4. 2006 – 2009
5. 2010 – Sekarang

:
: SD Negeri 060820 Medan
: SMP Negeri 3 Medan
: SMA Negeri 5 Medan
: D-III STIKes RS Haji Medan
: Fakultas Keperawatan USU Medan

Universitas Sumatera Utara