Pembuktian Kualifikasi

POKJA PENGADAAN BARANG / JASA
UNTUK PENGADAAN JASA KONSTRUKSI
PERGANTIAN KERAM IK GEDUNG
KANTOR PENGADILAN TINGGI PALANGKA RAYA
ULP M AHKAM AH AGUNG REPUBLIK INDONESIA
KOORDINATOR W ILAYAH KALIM ANTAN TENGAH
Sekr etariat : Jl. RTA M il ono No. 09 Palangka Raya, Kalimantan Tengah
TELEPON : 0536- 3221854 fax.0536- 3221854

Palangka Raya, 18 Juli 2014
Nomor
Lampir an
Per ihal

09/ ULP-KOORWILKALTENG/ POKJA-KER/ PTPR/ VII/ 2014
(dua) lembar
Undangan Pembuktian Kualifikasi
Kepada Yth
1. CV. KARYA SAHABAT JAYA
2. CV. PODO MAKMUR
3. CV.BERLIAN PERKASA

Di
Tempat

Sehubungan dengan t elah dilakukannya Evaluasi Dokumen Penawaran dan Dokumen
Kualifikasi, bersama ini dengan hor mat kami mengundang penyedia jasa agar menghadir i
acara Pembuktian Kualifikasi dengan membaw a asli dokumen-dokumen kualifikasi
sebagaimana terlampir:
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat

Senin
21 Juli 2014
09.00 WIB 12.00 WIB
Ruang Sub Bagian Keuangan Pengadilan Tinggi Palangka Raya
Jl. RTA Milono No. 09 Palangka Raya

Jika hingga w aktu yang telah ditetapkan diatas penyedia tidak dapat menghadir i
Pembuktian Kuali fikasi, maka dianggap mengundur kan diri. Demiki an undangan ini atas

perhatiannya kami ucapkan ter ima kasih.
Ketua,

SAMSUL RIZAL
NIP. 19840404 200604

004

Lampir an Undangan Pembuktian Kualifikasi
Nomor
09/ ULP-KOORWILKALTENG/ POKJA-KER/ PTPR/ VII/ 2014
Tanggal
18 Juli 2014

No.

URAI AN DATA YANG HARUS DI BAWA

1
2

DOKUMEN KUALI FI KASI DAN PENAWARAN
A.

I j in Usaha Jasa Konstruksi (I UJK)

1

1

1

3.

SBU Baru (BG 009) at au Surat Keterangan
Proses Pengurusan SBU
SI TU

1

1

4

TDP

1

1

5

I zin Reklame

1

1

6

HO

1

1

LAN DASAN HUKUM PEN DI RI AN PERUSAHAAN
1.

Akta Pendirian

1

1

2.

Akta Perubahan terakhir (Jika Ada)

1

1

1

1

Fotocopy KTP Susunan Pengurus

1

1

a.

Kartu NPWP

1

1

b.

SPT Tahunan

1

1

c.

Laporan bulanan PPH/ PPN tiga bulan t erakhir:

PEN GURUS
1.

D.

3
4
Asli ( Dokumen Kualifikasi Di

Fotocopy Satu Rangkap)
1

2

C.

Menyerahkan copy
( 1 lembar)

I JI N USAHA
1.

B.

Menunjukan
asli

KTP Pengurus

DATA KEUAN GAN
Susunan Persero ( untuk CV/ Firma)
1.

Paj ak:

E.

-

Bulan April 2014

1

1

-

Bulan Mei 2014

1

1

-

Bulan Juni 2014

1

1

DATA PERSONALI A
1.

Sit e Manager
I jazah Asli

-

2.

1

1

-

SKA Asli

1

1

-

KTP Asli

1

1

-

NPWP Asli

1

1

I jazah Asli

1

1

KTP Asli

1

1

Pelaksana
-

4.

F.

Administrasi
-

KTP Asli

1

1

-

I jazah Asli

1

1

DATA PERALATAN ( Bukti Kepem ilikan/ Dukungan) :
1

Pickup

1

1

2

Mesin Pemotong Keramik

1

1

3

Genset

1

1

4

G.

Peralatan Tukang

4

4

1

1

DATA PEN GALAM AN PERUSAHAAN:
1.

Kontrak 1

Ketua,

SAMSUL RIZAL
NIP. 19840404 200604

004