Asuhan Keperawatan Pada Tn.A Dengan Gangguan Rasa Rasa Nyaman Nyeri
LAMPIRAN
CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No.
Hari
/ Pukul
DX
Tanggal
1.
Rabu/
Tindakan Keperawatan
Evaluasi
(SOAP)
10.00
1. melakukan
S:
19 Juni
pengkajian terhadap
Pasien
2013
nyeri.
akan melakukannya
10.30
2. Memberikan
mengatakan
O:
informasi tentang
Skala nyeri :
nyeri.
Lokasi
nyeri
:
nyaman
:
prontalis
11.30
3. Mengajarkan
Posisi
penggunaan tekhnik
supinasi
nonfarmakologi
Pasien
untuk mengurangi
tekhnik nafas dalam
ketidaknyamanan
TD : 130/70mmHg
(tekhnik napas
HR: 78 x/i
dalam)
RR: 24x/i
mengerti
Temp: 36,50C
12.30
4. Membantu pasien
untuk menemukan
posisi yang nyaman.
A:
Masalah
teratasi
sebagian
P:
13.00
5. Menciptakan suasana
lingkungan yang
Intervensi
dilanjutkan
tenang untuk
mengurangi
peningkatan
47
Universitas Sumatera Utara
ketidaknyamanan.
14.00
6. Melakukan
pemantauan terhadap
tanda-tanda vital.
No.
Hari/
Pukul
Dx
Tanggal
1.
Kamis / 16.00
Tindakan Keperawatan
Evaluasi
(SOAP)
1. melakukan
20 Juni
pengkajian terhadap
2013
nyeri.
S:
Pasien
merasakan
sakitnya
mulai
berkurang
16.30
2. Menciptakan suasana
O:
lingkungan yang
Skala nyeri : 6
tenang untuk
Posisi
mengurangi
semi fowler
peningkatan
Pasien
ketidaknyamanan.
tekhnik nafas dalam
Pasien
nyaman
melakukan
menjelaskan
kembali
3. Mengajarkan
penggunaan tekhnik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
ketidaknyamanan
(relaksasi,
distraksi,dll)
18.00
:
tekhnik
nonfarmakologi
A= Masalah teratasi
sebagian
P= Intervensi tidak
dilanjutkan
disebabkan
pasien
sudah pulang
4. Melakukan
pemantauan terhadap
tanda-tanda vital.
48
Universitas Sumatera Utara
18.30
5. Membantu pasien
untuk mengidentifikasi
tindakan memenuhi
kebtuhan rasa nyaman
yang telah berhasil
dilakukannya
NO
Hari/
DX
Tanggal
1
Jum’at/
Pukul
Tindakan Keperawatan
Evaluasi
(SOAP)
21.00
1. melakukan
21 juni
pengkajian
2013
terhadap nyeri.
S:
Pasien
merasakan
sakitnya
mulai
berkurang
21.30
2. Menciptakan
O:
suasana lingkungan
Skala nyeri : 4
yang tenang untuk
Posisi
mengurangi
semi fowler
peningkatan
Pasien
ketidaknyamanan.
tekhnik nafas dalam
Pasien
nyaman
melakukan
menjelaskan
kembali
22.00
3. Mengganti cairan
pasien RL
:
tekhnik
nonfarmakologi
A= Masalah teratasi
sebagian
22.20
4. Mengajarkan
penggunaan
tekhnik
nonfarmakologi
P= Intervensi tidak
dilanjutkan
disebabkan
pasien
sudah pulang
untuk mengurangi
ketidaknyamanan
49
Universitas Sumatera Utara
(relaksasi,
distraksi,dll)
5. Melakukan
05.30
pemantauan
terhadap tandatanda vital.
TD : 130/80mmHg
HR: 84x/i
RR: 24x/i
Temp: 36,50C
6. Membantu pasien
06.30
untuk
mengidentifikasi
tindakan memenuhi
kebtuhan rasa
nyaman yang telah
berhasil
dilakukannya
50
Universitas Sumatera Utara
CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No.
Hari
/ Pukul
DX
Tanggal
1.
Rabu/
Tindakan Keperawatan
Evaluasi
(SOAP)
10.00
1. melakukan
S:
19 Juni
pengkajian terhadap
Pasien
2013
nyeri.
akan melakukannya
10.30
2. Memberikan
mengatakan
O:
informasi tentang
Skala nyeri :
nyeri.
Lokasi
nyeri
:
nyaman
:
prontalis
11.30
3. Mengajarkan
Posisi
penggunaan tekhnik
supinasi
nonfarmakologi
Pasien
untuk mengurangi
tekhnik nafas dalam
ketidaknyamanan
TD : 130/70mmHg
(tekhnik napas
HR: 78 x/i
dalam)
RR: 24x/i
mengerti
Temp: 36,50C
12.30
4. Membantu pasien
untuk menemukan
posisi yang nyaman.
A:
Masalah
teratasi
sebagian
P:
13.00
5. Menciptakan suasana
lingkungan yang
Intervensi
dilanjutkan
tenang untuk
mengurangi
peningkatan
47
Universitas Sumatera Utara
ketidaknyamanan.
14.00
6. Melakukan
pemantauan terhadap
tanda-tanda vital.
No.
Hari/
Pukul
Dx
Tanggal
1.
Kamis / 16.00
Tindakan Keperawatan
Evaluasi
(SOAP)
1. melakukan
20 Juni
pengkajian terhadap
2013
nyeri.
S:
Pasien
merasakan
sakitnya
mulai
berkurang
16.30
2. Menciptakan suasana
O:
lingkungan yang
Skala nyeri : 6
tenang untuk
Posisi
mengurangi
semi fowler
peningkatan
Pasien
ketidaknyamanan.
tekhnik nafas dalam
Pasien
nyaman
melakukan
menjelaskan
kembali
3. Mengajarkan
penggunaan tekhnik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
ketidaknyamanan
(relaksasi,
distraksi,dll)
18.00
:
tekhnik
nonfarmakologi
A= Masalah teratasi
sebagian
P= Intervensi tidak
dilanjutkan
disebabkan
pasien
sudah pulang
4. Melakukan
pemantauan terhadap
tanda-tanda vital.
48
Universitas Sumatera Utara
18.30
5. Membantu pasien
untuk mengidentifikasi
tindakan memenuhi
kebtuhan rasa nyaman
yang telah berhasil
dilakukannya
NO
Hari/
DX
Tanggal
1
Jum’at/
Pukul
Tindakan Keperawatan
Evaluasi
(SOAP)
21.00
1. melakukan
21 juni
pengkajian
2013
terhadap nyeri.
S:
Pasien
merasakan
sakitnya
mulai
berkurang
21.30
2. Menciptakan
O:
suasana lingkungan
Skala nyeri : 4
yang tenang untuk
Posisi
mengurangi
semi fowler
peningkatan
Pasien
ketidaknyamanan.
tekhnik nafas dalam
Pasien
nyaman
melakukan
menjelaskan
kembali
22.00
3. Mengganti cairan
pasien RL
:
tekhnik
nonfarmakologi
A= Masalah teratasi
sebagian
22.20
4. Mengajarkan
penggunaan
tekhnik
nonfarmakologi
P= Intervensi tidak
dilanjutkan
disebabkan
pasien
sudah pulang
untuk mengurangi
ketidaknyamanan
49
Universitas Sumatera Utara
(relaksasi,
distraksi,dll)
5. Melakukan
05.30
pemantauan
terhadap tandatanda vital.
TD : 130/80mmHg
HR: 84x/i
RR: 24x/i
Temp: 36,50C
6. Membantu pasien
06.30
untuk
mengidentifikasi
tindakan memenuhi
kebtuhan rasa
nyaman yang telah
berhasil
dilakukannya
50
Universitas Sumatera Utara