Asuhan Keperawatan pada An. A dengan Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri di RSUD dr. Pirngadi Medan

Asuhan Keperawatan Pada An. A dengan Prioritas

Masalah Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri

Pada Head Injury di RSUD dr. Pirngadi

Medan

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi D III Keperawatan

Oleh

YUDHA SETIADI

112500017

Program Studi D III Keperawatan Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara

KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur penulis panjatkatkan kepada Allah Yang Maha Esa, yang telah memberikan rahmat dan berkat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaika Karya Tulis Ilmiah ini.

Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Ahlimadya Keperawatan dari Program Studi DIII Keperawatan, Fakultas Keperawatan, Universitas Sumatera Utara, Medan. Adapun judul Karya Tulis Ilmiah adalah “Asuhan Keperawatan pada An. A dengan Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri di RSUD dr. Pirngadi Medan”.

Dalam penyelesain Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan, bimbingan dan arahan dari pihak secara langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu dalam kesempatan ini saya mengucakan terimah kasih kepada :

1. dr. Dedi Ardinata, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

2. Nur Afidarti, S.Kp, M.Kep, selaku ketua prodi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

3. Mula Tarigan S.kp M.kep, selaku sekretaris program studi Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

4. Dewi Elizadiana Suza, S.Kp, MNS, PhD selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan meluangkan waktu serta pikiran dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

6. Yang terhormat kepada kedua orang tua saya, Ayahanda Sunardi dan Ibunda Laistiya S.Pd serta saudara saya Yudhi Setiawan S.Pd dan Handoko Kurniawan yang terus memberikan motivasi bagi saya dan memberikan bantuan baik secara materil maupun moril, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

7. Rekan-rekan mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan khususnya Program Studi DIII Keperawatan Stambuk 2011 yang telah berpartisipasi dan mendukung dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini. Saya menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan, baik isi maupun susunannya. Maka dengan segala kerendahan hati. Saya mengharapkan kritrik dan saran serta masukan dari semua pihak demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.

Medan, Juni 2014

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ... i

Kata Pengantar ... ii

Daftar Isi ... iv

Bab 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang. ... 1

1.2 Tujuan ... 3

1.3 Manfaat ... 3

Bab 2 Pengelolaan Kasus 2.1 Konsep Dasar Nyeri ... 5

2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nyeri ... 12

2.2.1 Pengkajian ... 12

2.2.2 Analisa Data ... 15

2.2.3 Rumusan Masalah ... 17

2.2.4 Perencanaan ... 17

2.3 Asuhan Keperawatan Kasus ... 21

2.3.1 Pengkajian ... 21

2.3.2 Analisa Data ... 32

2.3.3 Rumusan Masalah ... 33

2.3.4 Perencanaan ... 34

Bab 3 Kesimpulan dan Sarans

3.1 Kesimpulan ... 38 3.2 Saran ... 38 Daftar Pustaka

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Lebih dari setengah dari seluruh kematian anak karena kecelakaan lalu lintas. Hampir semua kecelakaan lalu lintas terjadi saat anak berjalan kaki dan ditabrak oleh kendaraan yang berjalan. Anak sering mengalami head injury atau cedera kepala saat terjatuh dari tempat tidur, pelbet atau jendela, saat turun tangga, turun dari pohon dan lain sebagainya. Biasanya terauma tersebut tidak fatal, namum perlu perawatan di rumah sakit. Head injury merupakan penyebab kematian tersering pada kecelakaan anak (Hull & Johnston, 2008).

Head injury atau cedara kepala merupakan akibat salah satu dari kedua mekanisme dasar yaitu kontak bentur dan guncangan lanjut. Kontak bentur terjadi bila kepala membentur dan menabrak suatu objek sedangkan gunjangan lanjut merupakan akibat peristiwa guncangan kepala yang hebat, baik disebabkan oleh pukulan maupun bukan karena pukulan (Satyanegara, 2010).

Cedera kepala adalah trauma yang disebabkan oleh kekuatan fisik eksternal yang dapat menimbulakan atau merubah tingkat kesadaran. Hal tersebut dapat berubah kerusakan atau gangguan kegiatan sehari-hari (Donna, 1995).

Klasifikasi head injury atau cedera kepala terbagi atas cedera kepala ringan, cedera kepala sedang dan cedera kepala berat. Pertama cedera kepala ringan yaitu klien tidak akan mengalami kehilangan kesadaran, biasanya klien akan mengeluh nyeri kepala dan pusing. Klien dapat menderita hematoma pada kulit kepala. Kedua cedera kepala sedang yaitu keadaan tingkat kesadaran (GCS) antara 9-12, gejala ini berupa muntah, amnesia pasca trauma dan biasanya

terdapat kejang. Ketiga cedera kepala berat yaitu cedera kepala dengan tingkat kesadaran (GCS) antara 3-8, tingkat kesadaran koma (Mansjoer, 2001).

Cedera kepala dimaksudkan sebagai trauma di daerah kulit kepala, tengkorak, otak, kontusio serebal atau laserasi, fraktur dan cedera pembuluh darah. Jenis fraktur tengkoraktermasuk linear (lebih umum pada anak), tertekan, terbuka (terdapat hubungan antara lasersi kulit kepala dan otak) dan basilar (termasuk dasar atau kubah tengkorak). Komplikasi cidera kepala dapat berupa peningkatan tekanan intrakranial (TIK), perdarahan epidural atau subdural dan edema serebal. Prognosis bergantung pada beratnya cedera dan lama koma (Speer, 2008).

Dari hasil pengkajian yang dilakukan tanggal 3 Juni 2014 pada An. A mengatakan bahwa nyeri pada bagian luka bekas kecelakaan lalu lintas mengakibatkan klien merasa sakit dan meringis kesakitan.

Untuk mengatasi nyeri dibutuhkan asuhan keperawatan yang efektif. Manajemen nyeri merupakan intervensi yang dapat menurunkan rasa nyeri sehingga nyeri dapat ditoleransi oleh klien. Manajemen nyeri tidak hanya untuk menghilangkan atau menurunkan nyeri tetapi sebagai upaya untuk meningkatkan kualitas hidup, kemampuan dan kemandirian klien dalam merawat diri serta membantu klien untuk bersosialisasi dengan keluarga dan masyarakat.

Berdasarkan hal tersebut saya mengangkat judul KTI yaitu Asuhan Keperawatan dengan gangguan kebutuhan dasar rasa nyaman (nyeri) pada kasus head injury atau cedera kepala di RSUD dr. Pringadi Medan.

1.2 Tujuan

Dalam Karya Tulis Ilmiah ini penulis telah merumuskan beberapa tujuan, antara lain :

1.2.1 Tujuan Umum

1. Untuk mengetahui Asuhan Keperawatan pada An. A dengan kasus head injury.

2. Mengidentifikasi gangguan rasa nyaman: nyeri yang dialami klien An. A di ruang IX Bedah Anak RSU dr. Pirngadi Medan.

1.2.1 Tujuan Khusus

1. Mampu melakukan tahap pengkajian asuhan keperawatan pada An. A dengan prioritas masalah rasa nyaman: nyeri

2. Mampu menetapkan diagnosa keperawatan pada An. A dengan prioritas masalah rasa nyaman: nyeri

3. Mampu menetapkan rencana intervensi asuhan keperawatan pada An. A dengan prioritas masalah rasa nyaman: nyeri

4. Mampu melaksanakan implementasi keperawatan pada An. A dengan prioritas masalah rasa nyaman: nyeri

5. Mampu melakukan evaluasi pada An. A dengan prioritas masalah rasa nyaman: nyeri

1.3 Manfaat

1. Instansi Pendidikan

Sebagai tolok ukur kemampuan mahasiswa dalam melakukan penulisan Karya Tulis Ilmiah untuk meningkatkan kualitas pendidikan bagi mahasiswa, khususnya mahasiswa D3 keperawatan USU.

2. Perawat

Masukan agar perawat lebih bertanggung jawab dalam memberikan kontribusi penanganan masalah nyeri pada klien.

3. Klien

Mengurangi rasa nyeri dan meningkatkan kenyamanan untuk klien selama proses hospitalisasi.

4. Penulis

Dapat menambah pengetahuan tentang intervensi terhadap gangguan rasa nyaman nyeri serta meningkatkan keterampilan dan wawasan bagi penulis.

BAB 2

PENGOLAHAN KASUS

2.1 Konsep Dasar Nyeri

Nyeri adalah sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dalam istilah seperti kerusakan (Wilkinson, 2007). Nyeri juga dapat didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah

Mc.Caffery (1980), menyatakan bahwa nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja saat seseorang mengatakan merasakan nyeri. Defenisi ini menempatkan seorang pasien sebagai expert (ahli) di bidang nyeri, karena hanya pasienlah yang tahu tentang nyeri yang ia rasakan. Bahkan nyeri adalah sesuatu yang sangat subjektif, tidak ada ukuran yang objektif padanya, sehingga hanyalah orang yang merasakannya yang paling akurat dan tepat dalam mendefenisikan nyeri (Prasetyo, 2010).

mengalaminya (Tamsuri, 2007).

Nyeri mengarah pada penyebab ketidakmampuan. Seiring dengan peningkatan usia harapan hidup, lebih banyak orang mengalami penyakit kronik dengan nyeri merupakan suatu gejala yang umum. Kemajuan dibidang medis telah menghasilkan upaya-upaya teraupetik dan diagnostik yang seringkali menimbulkan ketidaknyamanan. Perawat setiap hari memberi asuhan keperawatan kepada klien yang mengalami nyeri. Salah satu ketakutan yang paling dini dirasakan setiap klien yang di diagnosis suatu penyakit ialah kekhawatiran nyeri yang akan mereka rasakan (Potter & Perry, 2005).

2.1.1 Klasifikasi Nyeri

Nyeri diklasifikasikan atas dua bagian, yaitu nyeri akut dan nyeri kronis (Berger, 1992).

1. Nyeri Akut

Nyeri akut biasan mempunyai awitan yang tiba-tiba dan umumnya berkaitan dengan cedera spesifik. Nyeri akut mengindikasikan bahwa kerusakan atau cedera telah terjadi. Jadi kerusakan tidak lama terjadi dan tidak ada penyakit sistematik, nyeri akut biasanya menurun sejalan dengan terjadinya penyembuhan. Nyeri akut umumnya terjadi kurang dari enam bulan dan biasanya kurang dari satu bulan. Cedera atau penyakit yang menyebabkan nyeri akut dapat sembuh secara spontan atau memerlukan pengobatan (Smeltzer & Bare, 2001).

2. Nyeri Kronik

Nyeri kronik merupakan nyeri berulang yang menetap dan terus menerus yang berlangsung selama enam bulan atau lebih. Nyeri kronis dapat tidak mempunyai awitan yang ditetapkan dengan tepat dan sering sulit untuk diobati karena biasanya nyeri ini tidak memberikan respons terhadap pengobatan yang diarahkan pada penyebabnya. Meskipun tidak diketahui mengapa banyak orang menderita nyeri kronis setelah suatu cedera atau proses penyakit, hal ini diduga bahwa ujung ujung saraf yang normalnya tidak mentransmisikan nyeri menjadi mampu untuk memberikan sensasi nyeri, atau ujung-ujung saraf yang normalnya hanya mentransmisikan stimulus yang sangat nyeri menjadi mampu mentransmisikan stimulus yang sebelumnya tidak nyeri sebagai stimulus yang sangat nyeri (Smeltzer & Bare, 2001).

2.1.2 Faktor yang Mempengaruhi Nyeri

Terdapat berbagai faktor yang mempengaruhi nyeri. Seorang perawat harus menguasai dan memahami faktor-faktor tersebut dengan memberikan pendekatan yang tepat dalam pengkajian dan perawatan terhadap klien yang mengalami masalah nyeri (Prasetyo, 2010). Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri antara lain:

1. Usia

Usia adalah variabel penting yang mempengaruhi nyeri terutama pada anak dan oranag dewasa. Perbedaan perkembangan yang ditemukan antara kedua kelompok umur ini dapat mempengaruhi bagaimana anak dan orang dewasa bereaksi terhadap nyeri. Anak-anak yang belum mempunyai kosakata yang banyak, mempunyai kesulitan mendeskripsikan secara verbal dan mengekspresikan nyeri pada orang tua atau perawat. Sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada anak (Prasetyo, 2010).

2. Jenis Kelamin

Laki-laki dan wanita tidak mempunyai perbedaan secara signifikan mengenai respon mereka terhadap nyeri. Masih diragukan bahwa jenis kelamin merupakan faktor yang berdiri sendiri dalam ekspresi nyeri. Misalnya anak laki-laki harus berani dan tidak boleh menangis dimana seorang wanita dapat menangis dalam waktu yang sama (Prasetyo, 2010).

3. Budaya

Banyak yang berasumsi bahwa cara berespon pada setiap individu dalam masalah nyeri adalah sama, sehingga mencoba mengira bagaimana pasien berespon terhadap nyeri (Prasetyo, 2010).

4. Makna Nyeri

Makna nyeri pada seseorang mempengaruhi penglaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Seorang wanita yang merasakan nyeri saat bersalin akan mempersepsikan nyeri secara berbeda dengan wanita lainya yang nyeri karena dipukul suaminya (Prasetyo, 2010).

5. Lokasi dan Tingkat Keparahan Nyeri

Nyeri yang dirasakan bervarasi dalam intesintas dan tingkat keparahan pada masing-masing individu. Nyeri yang dirasakan mungkin terasa ringan,sedang atau jadi merupakan nyeri yang berat (Prasetyo, 2010).

6. Ansietas

Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks, ansietas yang dirasakan seseorang seringkali meningkatkan presepsi nyeri, akan tetapi nyeri juga dapat menimbulkan perasaan ansietas (Prasetyo, 2010).

7. Keletihan

Keletihan atau kelelahan yang dirasakan seseorang akan meningkatkan sensasi nyeri dan menurunkan kemampuan koping individu (Prasetyo, 2010). 8. Pengalaman Sebelumnya

Seringkali individu yang lebih berpengalaman dengan nyeri yang dialaminya, akan tetapi pengalaman yang telah dirasakan individu tersebut akan mudah dalam menghadapi nyeri pada masa mendatang. Seseorang yang terbiasa merasakan nyeri akan lebih siap dan mudah mengantisipasi nyeri daripada individu yang mempunyai pengalaman sedikit tentang nyeri (Prasetyo, 2010).

9. Dukungan Keluarga dan Suport Sosial

Individu yang mengalami nyeri seringkali membutuhkan dukungan, bantuan dan perlindungan dari anggota keluarga lain. Walaupun nyeri masik dirasakan oleh klien, kehadiran orang terdekat akan meminimalkan kesepian dan ketakutan (Prasetyo, 2010).

2.1.3 Etiologi Nyeri

Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam dua golongan yaitu penyebab yang berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan psikis. Secara fisik misalnya, penyebab nyeri adalah trauma (baik trauma mekanik, termis, kimiawi, maupun elektrik), neoplasma, peradangan, gangguan sirkulasi darah. Secara psikis, penyebab nyeri dapat terjadi oleh karena adanya trauma psikologis.

Nyeri yang disebabkan oleh faktor psikis berkaitan dengan terganggunya serabut saraf reseptor nyeri. serabut saraf resptor nyeri ini terletak dan tersebar pada lapisan kulit dan pada jaringan-jaringan tertentu yang terletak lebih dalam. Sedangkan nyeri yang disebabkan faktor psikologis merupakan nyeri yang dirasakan bukan karena penyebab organik, melainkan akibat trauma psikologis dan pengaruhnya terhadap fisik (Asmadi, 2008).

2.1.4 Intensitas Nyeri

Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri yang dirasakan oleh individu. Pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual, dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri.

Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007).

1. Karakteristik Nyeri

Karakteristik nyeri meliputi lokasi, penyebaran nyeri, dan kemungkinan penyebaran, durasi (menit, jam, hari, bulan) serta irama (terus-menerus, hilang timbul, periode bertambah atau berkurangnya intensitas nyeri) dan kualitas nyeri (Tamsuri, 2007).

2. Faktor yang meningkatkan dan menurunkan nyeri

Berbagai perilaku sering diidentifikasi klien sebagai faktor yang mengubah intensitas nyeri, dan apa yang diyakini klien dapat membantu dirinya. Perilaku ini sering didasarkan pada upaya try and error (Tamsuri, 2007).

3. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari

Misalnya, terhadap pola tidur, nafsu makan, konsentrasi, interaksi dengan orang lain, gerakan fisik, bekerja, dan aktivitas santai. Nyeri akut sering berkaitan dengan ansietas dan nyeri kronis yang berhubungan dengan depresi (Tamsuri, 2007).

4. Kekhawatiran individu tentang nyeri

Dapat meliputi masalah yang luas seperti beban ekonomi, prognosis serta berpengaruh terhadap peran dan citra diri (Tamsuri, 2007).

2.1.5 Pengukuran Skala Nyeri

Intensitas nyeri (skala nyeri) adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri yang dirasakan individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda (Tamsuri, 2007).

1. Face rating scale (FRS)

Pengukuran skala nyeri untuk anak pra sekolah dan sekolah, pengukuran skala nyeri menggunakan face rating scale yaitu terdiri dari 6 wajah kartun mulai dari wajah yang tersenyum untuk “tidak ada nyeri” hingga wajah yang menangis untuk “nyeri berat”.

2. Skala Numerik (Numerical Rating Scale, NRS)

Skala Numerik (Numerical Rating Scale, NRS) digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsian kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan skala 0 sampai 10. Angka 0 diartikan kondisi klien tidak merasakan nyeri, angka 10 mengindikasikan nyeri paling berat yang dirasakan klien. Skala ini efektif digunakan untuk mengkaji intensitas terapeutik

2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Kebutuhan Dasar Manusia Rasa Nyaman (Nyeri)

2.2.1 Pengkajian

Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri yang dialami pasien, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan oleh klien adalah nyata (Prasetyo, 2010).

1. Karakteristik Nyeri (metode P, Q, R, S, T )

a. Faktor pancetus (P : provacate) : perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan menanyakan perasaan-perasaan apa saja yang mencetuskan nyeri (Prasetyo, 2010).

b. Kualitas (Q : quality) : kualitas nyeri merupakan suatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan dalam kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah seperti tertindih, perih, tertusuk, dll. Dimana setiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang ddirasakan (Prasetyo, 2010). c. Lokasi (R: region) : untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta

klien menunjukan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien. Dalam mendokumentasikan hasil pengkajian tentang lokasi nyeri, perawat hendaknya menggunakan bahasa anatomi atau istilah yang lebih deskriptif. Sebagai contoh pernyataan “nyeri terdapat diikuadran

abdomen kanan atas” adalah pernyataan yang lebih spesifik dibandingkan “klien menyatakan bahwa nyeri terasa pada bagian abdomen” (Prasetyo, 2010).

d. Keparahan (S: severe) : tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, sedang dan berat (Prasetyo, 2010).

e. Durasi (T: time) : perawat menanyakan pada klien menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakkan “kapan nyeri dirasakan?, apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?, seberapa sering nyeri kambuh?, atau yang lainnya dengan kata yang semakna (Prasetyo, 2010).

2. Prinsip-Prinsip Pengkajian Nyeri Pada Anak

Nyeri merupakan pengalaman sensorik dan emosional, beberapa strategi pengkajian harus digunakan untuk mendapatkan informasi tentang nyeri salah satu pendekatan terhadap pengkajian nyeri pada anak-anak adalah QUEST (Wong, 2009).

a. Question the child (tanyakan pada anak) : anak-anak mungkin tidak mengetahui apa itu arti kata nyeri dan membutuhkan bantuan untuk menjelaskannya dengan bahasa yang dikenal. Meminta anak untuk menunjukkan lokasi nyeri juga sangat berguna, bermain dapat menjadi cara lain untuk membantu anak mengungkapkan rasa tidak nyaman (Wong, 2009).

b. Use a pain rating scale (gunakan skala nyeri) : penggunaan skala nyeri pada anak-anak merupakan tindakan berifat kuantitatif. Agar anak-anak tidak bingun dengan instruksi yang diberikan terlebih dahulu mengenalkan skala tersebut pada anak dengan memfasilitasi penggunaanya pada saat anak tersebut benar-benar mengalami nyeri (Wong, 2009).

c. Evalute behavioral and physiologic changes (evaluasi perubahan-perubahan sikap dan fisiologis) : perubahan-perubahan perilaku merupakan indikator umum nyeri dan sangat bermanfaat dalam mengkaji nyeri pada anak-anak. Respon perilaku anak terhadap nyeri berubah sejalan dengan pertambahan usia (Wong, 2009).

d. Secure parent’s involvement (pastikan keterlibatan orang tua) : orang tua harus memainkan peranan utama dalam pengkajian nyeri yang dialami anak mereka. Beberapa orang tua mungkin tidak pernah melihat anaknya dalam keadaan nyeri berat. Peran orang tua sangat penting untuk mengkaji nyeri anak secara lebih baik, perawat dapat mewawancari orang tua tentang pengalaman nyeri anak sebelumnya (Wong, 2009). e. Take the cause of pain into account (pertimbangkan penyebab nyeri) :

pada saat anak-anak menunjukan perilaku atau petunjuk lain yang mengisyaratkan adanya nyeri, alasan untuk ketidaknyamanan tersebut harus diselidiki. Kondisi patologik dapat memberikan petunjuk tentang intensitas dan jenis nyeri (Wong, 2009).

f. Take action evaluate results (lakukan tindakan dan evaluasi hasilnya) : evaluasi akhir merupakan hal yang sang penting. Tidak ada satu pun

teknik pengurangan nyeri efektif untuk semua anak. Oleh karena itu catatan pengkajian nyeri digunakan untuk memantau efektivitas intervensi (Wong, 2009).

2.2.2 Analisa Data

Analisis data mencakup mengenali pola atau kecenderungan, membandingkan pola ini dengan kesehatan yang normal dan menarik konklusi tentang respon klien. Perawat memperhatikan pola kecendrungan sambil memeriksa kelompok data. Kelompok data terdiri atas batas karakteristik (Potter & Perry, 2005).

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang tekumpul, didapatkan dat dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnonis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tidakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit, selama klien dirawat secara terus menerus, serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (Prasetyo, 2010).

Tujuan Pengumpulan Data

1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien 2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien. 3. Untuk meenilai keadaan kesehatan klien

4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.

Karakteristik Data menurut (Wilkinson, 2007). Data Subjektif

Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan (nyeri) dengan isyarat. Data Objektif

1. Posisi untuk menghidari nyeri

2. Perubahan tonus otot (dengan rentang dari lemas tidak bertenaga sampai kaku)

3. Respon autonomik (misalnya, diaforsis, perubahan tekanan darah, pernafasan, atau nadi, dilatasi pupil)

4. Perubahan selera makan

5. Prilaku distraksi (misalnya, mondar-mandir, mencari orang dan aktivitas lain, aktivitas berulang)

6. Perilaku ekspresif (misalnya, gelisah, merintih, menangis, kewaspadaan berkebihan, peka terhadap rangsang, dan menghela nafas panjang)

7. Perilaku menjaga atau sikap melindungi

8. Fokus menyempit (misalnya, gangguan persepsi waktu, gangguan proses piker, interaksi dengan orang lain atau lingkungan menurun)

9. Bukti nyeri yang dapat diamatai 10. Berfokus pada diri sendiri.

11. Gangguan tidur (mata terlihat kuyu, gerakan tidak teratur atau tidak menentu).

2.2.3 Rumusan Masalah

Selain bisa ditetapkan sebagai label diagnosis, masalah nyeri bisa pula dijadikan etiologi untuk diagnosis keperawatan yang lain. Menurut NANDA, label diagnosis untuk masalah nyeri meliputi Gangguan Mobilisasi dan Risiko Infeksi. Sedangkan label diagnosis dengan masalah nyeri sebagai etiologi bergantung pada area fungsi atau sistem yang dipengaruhi (Mubarak, 2008).

Diagnosa-diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan ganguan nyeri (Prasetyo, 2010).

1. Nyeri yang berhubungan dengan: a. Cedera fisik atau trauma

b. Penurunan suplai darah ke jaringan c. Proses melahirkan normal

2. Nyeri kronik yang berhubungan dengan: a. Jaringan parut

b. Kontrol nyeri yang tidak adekuat c. Kanker maligma

3. Ansietas yang berhubungan dengan nyeri kronis.

4. Ganguan pola tidur berhubungan dengan nyeri yang dirasakan. 5. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan:

a. Nyeri muskuloskeletal b. Nyeri insisi

2.2.4 Perencanaan

Untuk setiap diagnosa keperawatan yang telah teridentifikasi, perawat mengembangkan rencana keperawatan untuk kebutuhan klien. Hasil akhir yang

diharapkan dan tujuan perawatan diseleksi berdasarkan pada diagnosa keperawatan dan kondisi klien. Terapi yang tepat dipilih berdasarkan pada diagnosa keperawatan dan kondisi klien. Terapi yang tepat dipilih berdasarkan pada faktor-faktor terkait yang menyebabkan nyeri atau masalah kesehatan klien. Misalnya, nyeri yang berhubungan dengan nyeri insisi akut berespons terhadap analgesik, sedangkan nyeri yang berhubungan dengan kontraksi persalinan dini dapat dikurangi dengan latihan relaksasi.

Saat mengembangkan rencana perawatan, perawat menyeleksi prioritas berdasarkan tingkat nyeri klien dari efeknya pada kondisi klien. Untuk nyeri akut dan berat, adalah penting untuk melakukan upaya untuk menghilangkan nyeri sesegera mungkin. Analgesik dapat menghilangkan nyeri dengan cepat dan menurunkan kesempatan nyeri mengalami perburukan. Setelah nyeri yang klien rasakan hilang, perawat merencanakan terapi lain, seperti relaksasi atau aplikasi panas untuk meningkatkan efek analgesik.

Perawat memberi asuhan keperawatan pada klien yang mengalami nyeri, tujuan berorientasi pada klien dapat mencakup hal-hal berikut:

1. Klien menyatakan merasa sehat dan nyaman

2. Klien mempertahankan kemampuan untuk melakukan perawatan diri 3. Klien mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki saat ini 4. Klien menjelaskan faktor-faktor penyebab ia merasa nyeri

Perencanaan Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil :

- Nyeri berkurang atau terkontrol - Skala nyeri menurun 0-3

- Wajah tidak tampak meringis dan tidak terlihat menahan nyeri - Rileks, dapat beristirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan - Tanda-tanda vital dalam batas normal

Intervensi Rasional

Mandiri

1. Lakukan pengkajian secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi.

2. Observasi respon nonverbal

dari ketidaknyamanan (misalnya wajah meringis)

terutama ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.

3. Kaji efek pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup

1. Mempengaruhi pilihan / pengawasan keefektifan intervensi.

2. Tingkat ansietas dapat mempengaruhi persepsi / reaksi terhadap nyeri

3. Mengetahui sejauh mana pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup pasien.

4. Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik (relaksasi progresif, latihan napas dalam, imajinasi, sentuhan terapeutik.) 5. Kontrol faktor-faktor

lingkungan yang yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (ruangan, suhu, cahaya, dan suara)

Kolaborasi

Penggunaan kontrol analgetik, jika perlu.

4. Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan kontrol dan meningkatkan harga diri dan kemampuan koping

5. Memberikan ketenangan kepada pasien sehingga nyeri tidak bertambah

Analgetik dapat mengurangi pengikatan mediator kimiawi nyeri pada reseptor nyeri sehingga dapat mengurangi rasa nyeri

2.3 Asuhan Keperawatan Kasus 2.3.1 Pengkajian

PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU I. Biodata

Identitas Pasien

Nama : An. A

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 10 tahun

Statur Perkawinan : Belum menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jl.T bongkar IX No.48 Kec. Medan Denai Tanggal Masuk RS : 03 Juni 2014

No.Register : 00.92.79.24 Ruangan/Kamar : R.IX/kamar I Golongan Darah : -

Tanggal Pengkajian : 03 Juni 2014 Tanggal Operasi : -

II. Keluhan Utama :

An. A mengeluh sulit melakukan aktivitas dan nyeri di sekitar lukanya karena adanya hematom dan benjolan disertai luka lecet pada kepala setelah An. A mengalami kecelakaan lalu lintas.

III. Riwayat Kesehatan Sekarang

A. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya

An. A mengatakan penyebabnya di karenakan kecelakaan lalu lintas. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

An. A mengatakan hal yang memperbaiki keadaan adalah saat di berikan obat dan istirahat.

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan

An. A mengatakan nyeri pada daerah luka seperti rasa gatal pada daerah luka.

2. Bagaimana dilihat

An. A terlihat cemas dengan keadaannya dilihat dari raut wajah dan konsentrasi menjawab pertanyaan dan terlihat lemah di atas tempat tidur.

C. Region

1. Dimana lokasinya

Luka berada di bagian muka dan pipi di sebelah kanan. 2. Apakah menyebar

D. Severity

An. A mengatakan keadaan yang sekarang sangat mengganggu aktivitas sehari-hari.

E. Time

Waktu nyeri sering muncul.

IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

A. Penyakit yang pernah dialami

Demam dan diare.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

An. A mengatakan jika sakit pergi ke puskesmas di sekitar rumah.

C. Pernah dirawat/dioperasi

An. A mengatakan tidak pernah dirawat maupun dioperasi.

D. Lama dirawat

An. A mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit.

E. Alergi

An. A tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan.

F. Imunisasi

Menurut dari keterangan keluarga An. A (ibu) An. A mendapatkan imunisasi lengkap yaitu polio, dpt-hb, bcg dan campak.

V. Riwayat Kesehatan Keluarga

A. Orang Tua

B. Saudara Kandung

An. A memiliki 2 saudara kandung dan tidak ada mengalami penyakit keturunan.

C. Penyakit keturunan yang ada

Tidak mempunyai penyakit keturunan dari keluarga An. A

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Jika ada, hubungan keluarga : tidak ada

Gejala : tidak ada

Riwayat pengobatan/perawatan : tidak ada

E. Anggota keluarga yang meninggal

Tidak ada anggota keluarga yg meninggal.

F. Penyebab meninggal

Tidak ada anggota keluarga yg meninggal.

VI. Riwayat Keadaan Psikologi

A. Persepsi Pasien tentang penyakitnya

Pasien mengatakan keadaan sekarang yang dialami adalah akibat kelalaiannya.

B. Konsep Diri

− Gambaran Diri : pasien mengatakan sedih dengan keadaan tubuhnya karena ada luka di bagian mukanya.

− Ideal Diri : pasien mengatakan ingin cepat kembali ke sekolah

− Harga Diri : pasien merasa malu dengan dirinya karena terdapat luka di daerah muka dan pipinya.

− Peran Diri : pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara

− Identitas : pasien ingin cepat sembuh dan segera pulang

C. Keadaan Emosi

Keadaan emosi masih dapat terkontrol.

D. Hubungan Sosial

− Orang yang berarti

An. A mengatakan orang yang berarti adalah orang tua dan keluarganya

− Hubungan dengan keluarga

An. A menjalin hubungan baik dengan keluarga

− Hubungan dengan orang lain

An. A dapat berinteraksi dengan orang yang ada di sekitarnya

− Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Tidak ada hambatan dalam berhubungan.

E. Spiritual

− Nilai dan keyakinan

An. A memeluk agama Islam dan percaya dengan Tuhannya.

− Kegiatan ibadah

VII. Status Mental

− Tingkat Kesadaran : Compos mentis

− Penampilan : Rapi

− Pembicaraan : Sesuai

− Alam kesadaran : Lesu

− Afek : Sesuai

− Interaksi selama wawancara : kooperatif dan Kontak mata ada

− Persepsi : Tidak ada

− Proses piker : Sesuai pembicaraan

− Isi pikir : Pasien tidak menunjukan

gejala-gejala diatas

− Waham : Tidak ada waham

− Memori : Masih dapat mengingat

kejadian dulu dan sekarang

VIII.Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum

Baik, luka yang di alami masih tertutup perban

B. Tanda-tanda Vital

− Suhu tubuh : 37,50

− Tekanan darah : 110/70 mmHg

C

− Nadi : 84x/menit

− Skala nyeri : 6

− TB : 123 cm

− BB : 39 kg

C. Pemeriksaan Head to toe

Kepala dan Rambut

− Bentuk : Simetris

− Ubun-ubun : Simetris

− Kulit kepala : luka lecet, pelipis kanan (+) pipi kanan (+)

Rambut

− Penebaran dan keadaan rambut : rambut bersih dan rapi

− Bau : tidak ada bau

− Warna kulit : hitam

Wajah

− Warna kulit : sawo matang

− Wajah : lengkap

Mata

− Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris

− Palpebra : normal

− Konjungtiva dan sclera : konjungtiva tidak pucat dan skelra berwarna

− Pupil : ukuran pupil kiri/karan:

− Kornea dan iris : transparan,halus, bersih dan jernih

− Visus : tidak dilakukan

− Tekanan bola mata tidak dilakukan Hidung

− Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris dan tidak ada kelainan

− Lubang hidung cuping hidung : ukuran normal

− Cuping hidung : tidak ada tanda kelainan Telinga

− Bentuk telinga : Normal, simetris

− Ukuran telinga : Normal

− Lubang telinga : bersih, tidak ada kotoran

− Ketajaman pendengaran : normal Mulut dan faring

− Keadaan bibir : kering

− Keadaan gusi dan gigi : bersih

− Keadaan lidah : berwarna merah muda Leher

− Posisi trachea/thyroid : normal, teraba pada kedua sisi

− Suara : normal

− Kelenjar limfa : tidak ada pembesaran kelelenjar getah bening

− Vena jugularis : tampak ketika berbicara

− Denyut nadi karotis : teraba Pemeriksaan integument

− Kebersihan : kulit bersh

− Kehangatan : 37,50

− Warna : sawo matang

C

− Turgor : kembali cepat < 2 detik

− Kelembaban : keadaan kulit lembab

− Kelainan pada kulit : adanya luka pada bagian muka sebelah kanan Pemeriksaan thoraks/dada

− Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis): normal

− Pernafasa (frekwensi,irama): frekwensi 24x/menit, irama vesikuler

− Tanda kesulitan bernafas: tidak ada tanda kelainan

IX. Pola Kebiasaan Sehari-Hari

I. Pola Makan dan Minum

− Frekuensi makan/hari : 3 kali / hari

− Nafsu/selera makan : pasien mengatakan selera makan seperti biasa

− Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri uluu hati

− Alergi : tidak ada alergi makanan

− Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah

− Nampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa)

− Waktu pemberian makanan : 08.00 wib, 14.00 wib, 19.00 wib

− Jumlah dan jenis makanan : nasi, sayur, lauk, buah

− Waktu pemberian cairan/minuman : minum apabila haus

− Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) Tidak ada kesulitan untuk makan.

II. Perawatan Diri/Personal Hygiene

− Kebersihan tubuh : pasien selama mengalami luka bakar hanya di lap oleh orang tua

− Kebersihan gigi dan mulut : bersih

− Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih

III. Pola Kegiatan/Aktivitas

− Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau total :

Saat ini pasien dalam melakukan kegiatan membutuhkan bantuan

− Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : Untuk saat ini pasien tidak ada melakukan kegiatan ibadah

IV. Pola eliminasi

1. BAB

− Pola BAB : 1-2 kali / hari

− Karakter feses : normal

− BAB terakhir : sore

− Diare : tidak ada diare

− Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif

2. BAK

− Pola BAK : 2-3 kali / hari

− Karakter urine : normal

− nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK

− Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada

− Penggunaan diuretic : tidak ada penggunaan diuretik

2.3.2 Analisa Data

No Data Etiologi

Masalah Keperawatan 1. DS :

Klien mengeluhkan nyeri pada lokasi luka di bagian kepala, skala nyeri 6, nyeri timbul pada saat klien melakukan pergerakan atau perubahan posisi dan akan berkurang jika klien beristirahat DO :

a. Tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg Nadi : 84 x/menit RR : 22 x/menit T : 37,5o

b. Tampak klien menahan rasa sakit saat beraktivitas.

C

Head injury ↓

Kecelakaan lalu lintas

↓

Adanya luka kepala ↓

Nyeri

Gangguan rasa nyaman : nyeri

2. DS :

Klien mengatakan bahwa klien sering terbangun dimalam hari karena nyeri sering muncul saat klien tidur

DO :

Klien tampak lemas dan kantung mata sedikit membengkak.

Head injury ↓ Skala nyeri 6

↓

Raut wajah tampak lemas

↓

Adanya kantung mata

↓

Gangguan pola tidur

Gangguan pola tidur

2.3.3 Rumusan Masalah Masalah Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri 2. Gangguan pola tidur

Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan trauma jaringan akibat kecelakaan ditandai dengan adanya luka di kepala klien, mengeluh nyeri dan meringis keasakitan, karakteristik nyeri setempat tidak menyebar, skala nyeri 6.

2. Ganguan pola tidur berhubungan dengan nyeri kepala ditandai dengan klien tampak lemah dan terdapatnya kantung mata.

2.3.4 Perencanaan Keperawatan dan Rasional Hari /

Tanggal No.

Dx

Perencanaan Keperawatan

Selasa 03/06/ 2014

1 Tujuan dan kriteria hasil :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien: 1. Nyeri berkurang/hilang

2. Klien melaporkan nyeri berkurang 3. Skala nyeri menurun 0-3

4. Klien tampak tenang

5. Tanda-tanda vital dalam batas normal

6. Klien dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuan

Rencana Tindakan Rasional

1. Kaji nyeri, lokasi nyeri, skala nyeri.

2. Berikan kesempatan klien

untuk menceritakan keluhannya.

3. Kaji tanda-tanda vital klien.

1. Berguna dalam

pengawasan keefektifan obat, dan kemajuan penyembuhan.

2. Mengetahui keadaan umum klien melalui tanda-tanda vital.

3. Memberikan

kenyamanan pada klien untuk mengurangi nyeri yang dirasakan

4. Berikan klien posisi yang nyaman.

5. Beri kesempatan klien untuk istirahat pada saat nyeri berkurang.

6. Anjurkan keluarga untuk berbincang dengan klien juga pada saat sedang tidak nyeri.

7. Kolaborasi pemberiaan analgesik sesuai program.

4. Membantu mengurangi ketegangan akibat nyeri 5. Membantu menurunkan

stress klien dalam keadaan sakit.

6. Memulihkan kekuatan tubuh

7. Menurunkan stress klien dan membantu klien mengalihkan perhatian dari rasa nyeri dan yntuk menghilangkan atau mengurangi nyeri. Selasa

03.06/ 2014

Tujuan dan kriteria hasil :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien dapat mempertahankan pola tidur dalam batas normal ± 8 jam perhari.

Rencana Tindakan Rasional

1. Lakukan pengkajian

masalah gangguaan tidur dan penyebab kurang tidur.

1. Memberikan informasi

dasar dalam menentukan rencana

2. Anjurkan minum susu satu jam sebelum tidur.

3. Berikan tempat tidur yang nyaman, bersih dan bantal yang nyaman.

2. Meningkatkan jam tidur

3. Mengurangi gangguan tidur

2.3.5 Implementasi dan Evaluasi Hari/ Tanggal No. Dx Implementasi Keperawatan Evluasi (SOAP) Selasa / O3-06-2014

1 1. Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, skala nyeri klien.

2. Mengkaji tanda-tanda vital klien.

3. Mendengarkan klien menceritakan keluhannya. 4. Memberikan analgesik sesuai

program.

S : Klien melaporkan nyerinya dibagian luka kepala O: Tanda-tanda vital:

TD= 110/70 mmHg HR = 84 x/menit RR = 22 x/menit T = 37,5 o Skala nyeri 6

C

Klien tampak lebih meringis kesakitan. A: Masalah belum

teratasi

2 1. Lakukan pengkajian masalah gangguaan tidur dan penyebab kurang tidur.

2. Anjurkan minum susu satu jam sebelum tidur.

3. Berikan tempat tidur yang nyaman, bersih dan bantal yang nyaman.

S: klien mengatakan sering tebangun ketika tidur.

O: klien terlihat lemas dan ada kantung mata. A: masalah belum teratasi

BAB 3

KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 Kesimpulan

1. Hasil pengkajian dengan masalah kebutuhan dasar pada An. A gangguan rasanyaman yaitu nyeri. Klien mengatakan nyeri di daerah kepala seperti di tusuk-tusuk, klien terlihat gelisah, klien meringis kesakitan, TD 110/70,Temp 37,50

2. Diagnosa keperawatan yang ditemui yaitu gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan trauma jartingan akibat kecelakaan ditandai dengan adanya luka di kepala.

C, HR 84 x/menit, RR 22 x/menit, dan klien tampak cemas.

3. Setiap masalah keperawatan yang ditemukan pada An. A dibuat suatu perencanaan untuk memecahkan masalah yang disusun sesuai dengan perencanaan dan prioritas masalah serta dengan sarana dan fasilitas yang tersedia dirumah sakit.

4. Implementasi yang dilakukan penulis pada An. A sesuai dengan rencana tindakan yang sudah disusun sebelumnya dan disesuaikan dengan sarana dan fasilitas yang ada dirumah sakit.

3.2 Saran

Adapun saran-saran yang dapat penulis simpulkan adalah sebagai berikut : 1. Bagi rumah sakit

Diharapkan lebih mengutamakan dan menjaga kesterilan alat serta lebih mengutamakan kepentingan pribadi.

2. Bagi Perawat

a. Pada saat melakukan pengkajian pada klien , perawat berperan aktif, menanyakan kepada klien tentang apa yang dirasakan klien dan keluarga selama menderita penyakit ini agar perawat menegakkan diagnosa keperawatan yang aktif.

b. Diagnosa keperawatan yang ditegakkan hendaknya diberitahukan kepada klien untuk mempermudah melaksanakan intervensi keperawatan.

c. Dalam merencanakan pemecahan masalah hendaknya klien dan keluarga di ikutsertakan, sehingga terjalin kerja sama yang baik untuk mempermudah pemecahan masalah.

d. Diharapkan kepada perawat memberikan healths education, kepada klien dan keluarga agar rutin minum obat secara teratur, dosis tepat, waktu tepat dan kepada keluarga mengawasi pemakaian obat selama 3 bulan untuk mencegah kekambuhan (infeksi sekunder), mengurangi aktivitas dan menganjurkan pada klien untuk cukup istirahat.

e. Menilai tingkat kebersihan terhadap pemecahan masalah, diharapkan kepada perawat untuk melakukan implementasi yang jelas direncakan sesuai dengan prioritas masalah kesehatan klien, untuk mencapai hasil yang maksimal sehingga masalah teratasi

3. Bagi klien dan keluarga

a. Perlu memperhatikan pola istirahat tidur klien agar klien dapat tidur dengan tenang dan jam istirihat tidur klien terpenuhi,

b. Dan disaran untuk membatasi aktivitas yang akan mengganggu keadaan luka, istirahat cukup sering yang dapat menghilangkan rasa nyeri.

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. (2008). Tekhnik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.

Bare G, Brende & Smeltzer C, Suzanne. (2002). Buku Ajaran Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8, Jakarta: EGC.

Carpenito, Lynda Juall. (2009). Diagnosa Keperawatan Aplikasi dan Praktek Klinis. Eidisi 9, Jakarta: EGC.

David, Hull & Derek, I, Johnston. (2008). Dasar Dasar Pediatrik. Edisi 3, Jakarta: EGC.

Donna, Ignatavicius D. (1991). Medical Surgical Nursing. Philadelphia: W.B. Saunders Company.

Mansjoer, Arif. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aescalapius FKUI.

Mubarak, Wahid Iqbal. (2008). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Cetakan pertama, Jakarta: EGC.

Nanda. (2012). Diagnosis Keperawatan. Edisi 9, Jakarta : EGC.

Potter & Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Edisi 4, Jakarta : EGC.

Prasetyo, Sigit. (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Edisi 1, Yogyakarta: Graha Ilmu.

Satyanegara. (2010). Ilmu Bedah saraf. Edisi 4, Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.

Speer, Kathleen, Morgan. (2008). Rencana Asuhan Keperawatan Pediatrik Dengan Clinical Pathways. Edisi 3, Jakarta: EGC.

Tamsuri, A. (2007). Konsep Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC.

Wilkinson, Judith. (2007). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 7 , Jakarta: EGC.

Wong, Donna, L. (2009). Buku Ajaran Keperawatan Pediaktri. Edisi 6, Jakarta: EGC.

Lampiran

Catatan Perkembangan

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.

Dx

Hari/ Tanggal

Pukul Tindakan Keperawatan

Evaluasi (SOAP) 1 Selasa,

03-06-2014

14.10

14.20

14.25

a. Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, skala nyeri

b. Memberikan klien posisi yang nyaman pada waktu tidur atau duduk.

c. Memberikan

kesempatan klien untuk menceritakan keluhannya pada perawat S : Klien melaporkan Nyeri dibagian luka kepala O : Tanda-tanda vital: TD= 110/70 mmHg HR = 84 x/menit RR = 22 x/menit T = 37,5 o Skala nyeri 6

C

Klien tampak meringis kesakitan A : masalah belum Teratasi. P : intervensi dilanjutkan.

2 Selasa, 03-06-2014 17.00 17.10 17.20

a. Lakukan pengkajian masalah gangguaan tidur dan penyebab kurang tidur.

b. Anjurkan minum susu satu jam sebelum tidur. c. Berikan tempat tidur

yang nyaman, bersih dan bantal yang nyaman.

S: klien mengatakan sering tebangun ketika tidur.

O : klien terlihat lemas dan ada kantung mata.

A : masalah belum teratasi.

P : intervensi di lanjutkan.

1 Rabu, 04-06-2014

09.45

10.00

a. Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, skala nyeri

b. Memberikan klien posisi yang nyaman.

c. Periksa Tanda-tanda vital klien S : Klien melaporkan Nyerinya Berkurang. O : Tanda-tanda vital: TD= 110/70 mmHg HR = 84 x/menit RR = 22 x/menit T = 37,5 o Skala nyeri 5

C

Klien tampak lebih tenang, Wajah tidak pucat.

A : masalah sebagian teratasi.

P : intervensi dilanjutkan. 2 Rabu,

05-06-2014

10.00

10.25

a. Lakukan pengkajian masalah gangguaan tidur dan penyebab kurang tidur.

b. Berikan tempat tidur yang nyaman, bersih dan bantal yang nyaman.

S: klien mengatakan sering tebangun ketika tidur.

O : klien terlihat lemas dan ada kantung mata.

A : masalah belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan 1 Kamis,

05-06-2014

09.45

10.00

a. Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, skala nyeri

b. Memberikan klien posisi yang nyaman pada waktu tidur atau duduk.

c. Periksa tanda-tanda vital klien S : Klien melaporkan Nyerinya Berkurang. O : Tanda-tanda vital: TD= 110/70 mmHg HR = 84 x/menit RR = 22 x/menit T = 37,5 oC

Skala nyeri 5

Klien tampak lebih tenang, Wajah tidak pucat.

A : masalah sebagian teratasi.

P : intervensi dilanjutkan. 2 Kamis,

05-06-2014

10.30

10.45

10.50

a. Lakukan pengkajian masalah gangguaan tidur dan penyebab kurang tidur.

b. Anjurkan minum susu satu jam sebelum tidur. c. Berikan tempat tidur

yang nyaman, bersih dan bantal yang nyaman.

S: klien mengatakan tidurnya sudah mulai membaik.

O : klien terlihat segar

A : masalah teratasi sebagian.

P : intervensi dilanjutkan.

2. Bagi Perawat

a. Pada saat melakukan pengkajian pada klien , perawat berperan aktif, menanyakan kepada klien tentang apa yang dirasakan klien dan keluarga selama menderita penyakit ini agar perawat menegakkan diagnosa keperawatan yang aktif.

b. Diagnosa keperawatan yang ditegakkan hendaknya diberitahukan kepada klien untuk mempermudah melaksanakan intervensi keperawatan.

c. Dalam merencanakan pemecahan masalah hendaknya klien dan keluarga di ikutsertakan, sehingga terjalin kerja sama yang baik untuk mempermudah pemecahan masalah.

d. Diharapkan kepada perawat memberikan healths education, kepada klien dan keluarga agar rutin minum obat secara teratur, dosis tepat, waktu tepat dan kepada keluarga mengawasi pemakaian obat selama 3 bulan untuk mencegah kekambuhan (infeksi sekunder), mengurangi aktivitas dan menganjurkan pada klien untuk cukup istirahat.

e. Menilai tingkat kebersihan terhadap pemecahan masalah, diharapkan kepada perawat untuk melakukan implementasi yang jelas direncakan sesuai dengan prioritas masalah kesehatan klien, untuk mencapai hasil yang maksimal sehingga masalah teratasi

3. Bagi klien dan keluarga

a. Perlu memperhatikan pola istirahat tidur klien agar klien dapat tidur dengan tenang dan jam istirihat tidur klien terpenuhi,

b. Dan disaran untuk membatasi aktivitas yang akan mengganggu keadaan luka, istirahat cukup sering yang dapat menghilangkan rasa nyeri.

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. (2008). Tekhnik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.

Bare G, Brende & Smeltzer C, Suzanne. (2002). Buku Ajaran Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8, Jakarta: EGC.

Carpenito, Lynda Juall. (2009). Diagnosa Keperawatan Aplikasi dan Praktek Klinis. Eidisi 9, Jakarta: EGC.

David, Hull & Derek, I, Johnston. (2008). Dasar Dasar Pediatrik. Edisi 3, Jakarta: EGC.

Donna, Ignatavicius D. (1991). Medical Surgical Nursing. Philadelphia: W.B. Saunders Company.

Mansjoer, Arif. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aescalapius FKUI.

Mubarak, Wahid Iqbal. (2008). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Cetakan pertama, Jakarta: EGC.

Nanda. (2012). Diagnosis Keperawatan. Edisi 9, Jakarta : EGC.

Potter & Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Edisi 4, Jakarta : EGC.

Prasetyo, Sigit. (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Edisi 1, Yogyakarta: Graha Ilmu.

Satyanegara. (2010). Ilmu Bedah saraf. Edisi 4, Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.

Speer, Kathleen, Morgan. (2008). Rencana Asuhan Keperawatan Pediatrik Dengan Clinical Pathways. Edisi 3, Jakarta: EGC.

Tamsuri, A. (2007). Konsep Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC.

Wilkinson, Judith. (2007). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 7 , Jakarta: EGC.

Wong, Donna, L. (2009). Buku Ajaran Keperawatan Pediaktri. Edisi 6, Jakarta: EGC.

Lampiran

Catatan Perkembangan

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.

Dx

Hari/ Tanggal

Pukul Tindakan Keperawatan

Evaluasi (SOAP) 1 Selasa,

03-06-2014

14.10

14.20

14.25

a. Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, skala nyeri

b. Memberikan klien

posisi yang nyaman pada waktu tidur atau duduk.

c. Memberikan

kesempatan klien untuk menceritakan

keluhannya pada perawat

S :

Klien melaporkan Nyeri dibagian luka kepala O :

Tanda-tanda vital: TD= 110/70 mmHg HR = 84 x/menit RR = 22 x/menit T = 37,5 o Skala nyeri 6

C

Klien tampak meringis kesakitan A : masalah belum Teratasi. P : intervensi dilanjutkan.

2 Selasa, 03-06-2014

17.00

17.10

17.20

a. Lakukan pengkajian masalah gangguaan tidur dan penyebab kurang tidur.

b. Anjurkan minum susu satu jam sebelum tidur. c. Berikan tempat tidur

yang nyaman, bersih dan bantal yang nyaman.

S: klien mengatakan sering tebangun ketika tidur.

O : klien terlihat lemas dan ada kantung mata.

A : masalah belum teratasi.

P : intervensi di lanjutkan.

1 Rabu, 04-06-2014

09.45

10.00

a. Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, skala nyeri

b. Memberikan klien posisi yang nyaman.

c. Periksa Tanda-tanda vital klien

S :

Klien melaporkan Nyerinya

Berkurang. O :

Tanda-tanda vital: TD= 110/70 mmHg HR = 84 x/menit RR = 22 x/menit T = 37,5 o Skala nyeri 5

C

Klien tampak lebih tenang, Wajah tidak pucat.

A : masalah sebagian teratasi.

P : intervensi dilanjutkan. 2 Rabu,

05-06-2014

10.00

10.25

a. Lakukan pengkajian masalah gangguaan tidur dan penyebab kurang tidur.

b. Berikan tempat tidur yang nyaman, bersih dan bantal yang nyaman.

S: klien mengatakan sering tebangun ketika tidur.

O : klien terlihat lemas dan ada kantung mata.

A : masalah belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan 1 Kamis,

05-06-2014

09.45

10.00

a. Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, skala nyeri

b. Memberikan klien

posisi yang nyaman pada waktu tidur atau duduk.

c. Periksa tanda-tanda vital klien

S :

Klien melaporkan Nyerinya

Berkurang. O :

Tanda-tanda vital: TD= 110/70 mmHg HR = 84 x/menit RR = 22 x/menit T = 37,5 oC

Skala nyeri 5

Klien tampak lebih tenang, Wajah tidak pucat.

A : masalah sebagian teratasi.

P : intervensi dilanjutkan. 2 Kamis,

05-06-2014

10.30

10.45

10.50

a. Lakukan pengkajian masalah gangguaan tidur dan penyebab kurang tidur.

b. Anjurkan minum susu satu jam sebelum tidur. c. Berikan tempat tidur

yang nyaman, bersih dan bantal yang nyaman.

S: klien mengatakan tidurnya sudah mulai membaik.

O : klien terlihat segar

A : masalah teratasi sebagian.

P : intervensi dilanjutkan.