Perilaku Ibu dalam Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut pada Anak Usia Sekolah di SDN 054936 Wonorejo Kecamatan Sei Lepan Kabupaten Langkat Tahun 2013

KUESIONER PENELITIAN
PERILAKU IBU TERHADAP PEMANFAATAN PELAYANAN
KESEHATAN GIGI DAN MULUT

a)
b)
c)
d)
e)

A. Identitas Responden
Nama anak
Nama Ibu
Umur Ibu
Pendidikan terakhir Ibu
Pekerjaan Ibu

: ………………………....
: …………………………
: …………………………
: …………………………

: …………………………

1. Predisposing factors
a. Pengetahuan
Petunjuk : : Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan pengetahuan
Ibu dalam pemanfaatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut anak
Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut dengan memberikan tanda
silang (X) pada jawaban.
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

12

Pertanyaan/pernyataan

Ya
2

Tidak
1

Ket

Apakah di Puskesmas Desa Lama terdapat poli gigi?
Apakah ada dokter gigi di Puskesmas Desa Lama ?
Apakah ada perawat gigi di Puskesmas Desa Lama ?
Dokter gigi ataupun perawat gigi hadir setiap hari
Pemeriksaan gigi harus dilakukan tiap 6 bulan sekali
walau tanpa ada keluhan sakit
Kartu Jamkesmas dan Askes dapat digunakan untuk
memperoleh pelayanan Kesehatan gigi dan mulut di

Puskesmas
Ada kunjungan petugas kesehatan gigi ke SD tempat
anak Ibu bersekolah
Alat-alat pemeriksaaan dan pengobatan gigi di
Puskesmas tergolong lengkap
Ada penyuluhan kesehatan oleh petugas gigi di
posyandu
Ada pemeriksaan gigi dan sikat gigi massal di
sekolah anak
Membawa anak ke fasilitas pelayanan gigi dan mulut
jika gigi anak goyang
Pelayanan gigi di Puskesmas meliputi pencabutan,
penambalan sederhana, dan pembersihan karang gigi

Universitas Sumatera Utara

b. Sikap
Petunjuk : Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan sikap Ibu
dalam pemanfaatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut anak. Jawablah dengan
memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan anda.

Keterangan pilihan jawaban :
1.
SS = Sangat Setuju
2.
S
= Setuju
3.
TS = Tidak Setuju
4.
STS = Sangat Tidak Setuju

No
1

2

3
4

5

6
7
8
9
10

Pernyataan

4
SS

Jawaban
3
2
1
S TS STS

Bagaimana pendapat Ibu mengenai
anggapan bahwa penyakit gigi dapat diobati
sendiri di rumah (-)

Meskipun anak tidak memiliki keluhan sakit
gigi,
ibu
tetap
membawa
anak
memeriksakan gigi secara teratur
Bagaimana pendapat ibu mengenai Usaha
Kesehatan Gigi Sekolah
Menurut Ibu, sarana dan prasarana (gedung,
alat pemeriksaan, obat-obatan) poli gigi
tergolong lengkap
Menurut Ibu, dokter/perawat gigi mudah
ditemui
Menurut ibu, sikap petugas Kesehatan gigi
(dokter/perawat) terkesan baik dan ramah
Menurut Ibu, Puskesmas Desa Lama mudah
dijangkau dengan kendaraan
Menurut Ibu, lokasi Puskesmas Desa Lama
tergolong strategis

Menurut Ibu, biaya berobat gigi di
Puskesmas cukup terjangkau
Menurut ibu, waktu tunggu tergolong cepat
sewaktu menunggu giliran perawatan

Universitas Sumatera Utara

c. Kepercayaan
1. Anak pasti akan disuntik bila berobat gigi ke Puskesmas
a. Ya
(1)
b.Tidak
(2)
2. Alat-alat yang digunakan untuk memeriksa dan mengobati gigi tidak steril
a. Ya
(1)
b. Tidak
(2)
3. Obat-obatan gigi yang diberikan kurang manjur
a. Ya

(1)
b. Tidak
(2)
4. Petugas Puskesmas di poli gigi kurang tanggap terhadap pasien
a. Ya
(1)
b. Tidak
(2)
5. Biaya berobat gigi ke Puskesmas lebih murah daripada tempat pengobatan
lainnya
a. Ya
(2)
b. Tidak
(1)

1. Enabling factors
Petunjuk : jawablah dengan memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan anda.
a. Jarak rumah ke Puskesmas
• Kurang dari 1 Kilometer
• Lebih dari 1 Kilometer

• Transportasi dari rumah ke Puskesmas, sebutkan…
b. Pendapatan/penghasilan per bulan
• Lebih kecil dari Rp 1.200.000/bulan
• Lebih besar dari Rp 1.200.000/bulan
c. Asuransi
• Jamkesmas
• Askes
• Lainnya , sebutkan…..

Universitas Sumatera Utara

2. Reinforcing factors (Dukungan Anggota Keluarga)
Petunjuk : Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan dukungan
keluarga dalam pemanfaatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
anak. Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut dengan memberikan
tanda silang (X) pada jawaban
No
1
2
3

4

Ya
2

Pertanyaan/pernyataan

Tidak
1

Ket

Apakah ada anggota keluarga yang mengantar ibu
dan anak berobat gigi?
Apakah ada yang mengingatkan ibu untuk
memeriksakan gigi anak dengan teratur?
Apakah ada yang menyarankan pemilihan
pengobatan untuk gigi anak?
Apakah ada yang memberikan dana tambahan untuk
pengobatan gigi anak?

3. Pemanfaatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
Petunjuk : Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan pemanfaatan
pelayanan kesehatan gigi dan mulut anak. Jawablah pertanyaanpertanyaan berikut dengan memberikan tanda silang (X) pada
jawaban
1. Apakah ibu pernah membawa anak berobat gigi dalam setahun terakhir ini?
a. Ya
b. Tidak
2. Apa keluhan gigi yang dirasakan anak ketika ibu membawanya berobat?
a. Sakit gigi karena gigi berlubang
b. Gigi goyang karena akan tanggal
c. lain-lain, sebutkan…
3. Apabila anak merasakan sakit gigi, kemana ibu membawa anak pergi berobat?
a. Rumah sakit
b. Praktek dokter
c. Puskesmas
d. Balai pengobatan
e. Lain-lain, sebutkan…
4. Apabila ibu membawa anak berobat gigi dan ternyata tidak sembuh, apa yang
ibu lakukan?
a. Dibiarkan saja

Universitas Sumatera Utara

b.
c.
d.
e.

Beli obat ke warung
Berobat ke dukun
Berobat ke unit pelayanan kesehatan gigi
Lain-lain, sebutkan……

5. Apakah ibu membawa anak untuk kontrol gigi tiap 6 bulan sekali?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah ibu pergi ke posyandu untuk memperoleh informasi pengetahuan gigi
dan mulut?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah ibu memiliki waktu untuk menemani anak berobat dan kontrol gigi?
a. Ya
b. Tidak

Universitas Sumatera Utara