Asuhan Keperawatan pada Tn. G dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Rasa AmandanNyaman di RSU dr. Pirngadi Medan

Lampiran I

PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama

:Tn. G

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 25 tahun

Status Perkawinan

: Belum menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Buruh kasar

Alamat

: Blok B Ling. IX Bel. Sicamang, Medan Kota Belawan

Tanggal Masuk RS

: 9 Mei 2014

No. Register

:00.92.11.59

Ruangan/kamar

:Ruang VII/VIII - Melati III

Golongan darah

:B

Tanggal Pengkajian

: 3 Juni 2014

Tanggal Operasi

:21-5-2014 (Debridemant)

Diagnosa Medis

: Electrical Burn

II. KELUHAN UTAMA
Nyeri di bagian yang terkena luka bakar terutama di bagian kepala dan lengan
kanan.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebanya
Luka bakar disebabkan oleh sengatan listrik pada saat bekerja.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Pasien dirawat di rumah sakit dan diberi obat.

Universitas Sumatera Utara

B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien merasakan nyeri dengan skala 6 di bagian kepala dan lengan.Dan
rasa nyeri bertambah dengan skala 8 ketika mengganti perban luka.Luas

luka bakar 45 %.
2. Bagaimana dilihat
Wajah pasien terlihat meringis terutama pada saat luka dibersihkan.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Lokasi nyeri berada di lengan kanan dan kepala bagian parietal.
2. Apakah menyebar
Nyeri tidak menyebar.
D. Severity
Nyeri pada luka mengganggu aktivitas pasien
E. Time
Nyeri sering terasa
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit
Tidak ada penyakit berarti yang pernah dialami oleh pasien.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Tidak ada tindakan yang dilakukan.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Pasien belum pernah di rawat dan dilakukan operasi.
D. Lama dirawat

Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit.
E. Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Orang tua pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang berarti.
B. Saudara kandung
Kesehatan saudara kandung baik, tidak ada penyakit berarti yang dialami.
C. Penyakit keturunan yang ada
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.

Universitas Sumatera Utara

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Tidak ada anggota keluarga yang meninggal.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Klien mengatakan sangat merasa ngeri dengan penyakitnya
B. Konsep diri
-

Gambaran diri

:Klien mengatakan suka dengan bentuk tubuhnya

yang tegap dan tinggi
-

Ideal diri

:Klien berharap tetap dapat bekerja membantu

kebutuhan keluarga
-

Harga diri

: Klien tidak merasa harga dirinya jatuh karena

luka bakar yang dialaminya
-

Peran diri

: Selama sakit, klien kehilangan peran dalam

membantu keluarga mencari nafkah dirumah
-

Identitas

: Klien merupakan seorang anak laki-laki yang

pekerja keras dan mandiri
C. Keadaan emosi
Keadaan emosi klien stabil, tidak tampak cemas pada masa dan dalam tindakan
pengobatan.

D. Hubungan sosial
-

Orang yang berarti
Orang yang berarti bagi klien adalah keluarga.

-

Hubungan dengan keluarga
Klien mengatakan hubungan dengan keluarga terjalin dengan baik dan
harmonis.Hal ini tampak dari anggota keluarga yang secara bergantian
menjaga klien serta mengunjungi klien.

-

Hubungan dengan orang lain
Klien mengatakan hubungan dengan orang lain baik. Hal ini terlihat dari
tetangga dan teman-teman kerja yang datang untuk menjenguk klien.

-

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien tidak memiliki hambatan untuk berhubungan dengan orang lain.

Universitas Sumatera Utara

E. Spiritual
-

Nilai dan keyakinan
Klien beragama Islam dan mengikuti adat istiadat yang berlaku dalam
kebudayaannya.

-

Kegiatan ibadah
Selama di rumah sakit, klien tidak pernah beribadah atau sholat.

VII.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

: Tampak lemah; kesadaran, compos mentis.

B. Tanda-tanda vital
-

Suhu tubuh

: 38 oC

-

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

-

Nadi

: 90 x/i

-

Pernafasan

: 22 x/i

-

Skala nyeri

:6

-

TB

: 168 cm

-

BB

: 62 Kg

C. Pemeriksaan Head to Toe
Kepala dan rambut
-

Bentuk

: Simetris

-

Ubun-ubun

:Terdapat luka di sekitar ubun-ubun, luka tampak

kemerahan
-

Kulit kepala

: Kebersihan kulit tidak terjaga karena ada luka

Rambut
-

Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata

-

Bau

: Rambut bau, kebersihan tidak terjaga

-

Warna kulit

: Warna kulit normal (coklat)

Wajah
-

Warna kulit

: Sebagian warna kulit berubah putih kemerahan akibat

luka bakar.
-

Struktur wajah

: Bulat oval

Mata
-

Kelengkapan dan kesimetrisan

: Mata lengkap dan simetris

Universitas Sumatera Utara

-

Palpebra

: Tidak ada edema pada palpebra

-

Konjunctiva dan sclera

: Tidak ada ikterik, sclera tidak anemis

-

Pupil

: Dilatasi pupil 2mm

-

Cornea dan iris

: Tidak terdapat kelainan pada kornea dan

iris
-

Visus dan tekanan bola mata

: Tidak dilakukan pengukuran

Sklera
-

Tulang hidung dan posisi septum nasi:
Tulang hidung tepat ditengah, septum nasi simetris

-

Lubang hidung:
Tidak ada sumbatan pada lubang hidung

-

Cuping hidung:
Tidak ada pernafasan cuping hidung

Telinga
-

Bentuk telinga

: Simetris kiri dan kanan

-

Ukuran telinga

: Normal

-

Lubang telinga

: Tidak ditemukan adanya sumbatan

-

Ketajaman pendengaran : Ketajaman pendengaran baik

Mulut dan faring
-

Keadaan bibir

: Bibir kering

-

Keadaan gusi dan gigi

: Kebersihan gusi dan gigi kurang terjaga

-

Keadaan lidah

: Lidah bersih

-

Orofaring

: Pita suara baik, palatum terletak ditengah

Leher
-

Denyut nadi karotis

: Vena karotis teraba

Pemeriksaan integumen
-

Kebersihan

: Kurang terjaga

-

Kehangatan

: Akral hangat

-

Warna

: Cokelat, sebagian kulit bewarna putih kemerahan

akibat luka bakar
-

Turgor

: Turgor kembali cepat

-

Kelembaban

: Kulit kering

-

Kelainan pada kulit

: Warna kulit menjadi putih kemerahan dan kasar

akibat luka bakar. Terjadi kerusakan kulit dan jaringan.

Universitas Sumatera Utara

Pemeriksaan thoraks/dada
-

Inspeksi thoraks

: Normal

-

Pernafasan (frekuensi, irama)

: Pernafasan 22x/i, irama teratur

-

Tanda kesulitan bernafas

: Tidak terdapat tanda kesulitan bernafas

Pemeriksaan paru
-

Palpasi getaran suara

: Palpasi getaran kiri dan kanan sama

-

Perkusi

: Sonor/resonan

-

Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan):
Suara nafas vesikuler dan tidak terdapat suara nafas tambahan

Pemeriksaan jantung
-

Inspeksi

: Normal, simetris kiri dan kanan

-

Palpasi

: Pulsasi teraba

-

Perkusi

: Tidak ada suara tambahan

-

Auskultasi

: Bunyi jantung normal, tidak ada suara tambahan

Pemeriksaan abdomen
-

Inspeksi

: Abdomen simetris

-

Auskultasi

: Peristaltik 8x/i, tidak ada bunyi tambahan

-

Palpasi

: Tidak ditemukan nyeri tekan, tidak terdapat benjolan dan

ascites
-

VIII.

Perkusi

: Timpani

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum
-

Frekuensi makan/hari

: Tiga kali sehari

-

Nafsu/selera makan

: Nafsu dan selera makan baik

-

Nyeri ulu hati

: Tidak terdapat nyeri di ulu hati

-

Alergi

: Tidak ada riwayat alergi makanan

-

Mual dan muntah

: Pasien tidak merasakan mual dan tidak

muntah
-

Waktu pemberian makan

: Pagi 07.30, Siang 12.30 dan malam 18.30

-

Jumlah dan jenis makanan

: Makanan biasa

-

Waktu pemberian cairan/minum : Tidak di beri cairan parenteral, intake
cairan dari air minum

Universitas Sumatera Utara

-

Masalah makan dan minum

: Tidak ada kesulitan dalam mengunyah

dan menelan makanan
II. Perawatan diri/personal hygiene
-

Kebersihan tubuh

: Kebersihan tubuh kurang

-

Kebersihan kebersihan gigi dan mulut : Kebersihan gigi dan mulut kurang

-

Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kebersihan kuku kaki dan tangan kurang

III. Pola kegiatan/aktivitas
-

Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan secara mandiri, sebahagian atau total:
Sebagian aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga pasien kecuali makan

-

Uraian aktifitas ibadah pasien selama dirawat/sakit
Pasien tidak pernah ibadah atau sholat selama pasien dirawat. Klien hanya
dapat berdoa di tempat tidur

IV. Pola eliminasi
1. BAB
-

Pola BAB

: 1 kali sehari

-

Karakter feses

: Lunak dan bewarna kuning

-

Riwayat perdarahan

: Tidak terjadi perdarahan

-

BAB terakhir

: Pagi hari

-

Diare

: Tidak terjadi diare

-

Penggunaan laksatif

: Tidak menggunakan laksatif

2. BAK
-

Pola BAK

: Tidak dapat ditentukan

-

Karakter urin

: Bening kekuningan

-

Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak terdapat nyeri dan kesulitan
dalam BAK

-

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak memiliki riwayat penyakit
ginjal/kandung kemih

-

Penggunaan diuretic

: Tidak menggunakan diuretik

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/tanggal
Rabu,
04 Juni 2014

No.
Dx
1

Waktu
14.00 –

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

Keperawatan
h. Mengkaji

nyeri, S: klien mengeluh

20.00

lokasi

nyeri,

WIB

karakteristik nyeri,

nyeri

skala nyeri

Klien

i. Mengkaji

masih merasakan

mengatakan

tanda-

tehnik

tanda vital klien.
j. Mengatur

posisi

relaksasi

tidak

dapat

yang nyaman pada

mengurangi

klien.

nyerinya

k. Mengedukasi klien
tehnik

relaksasi O: Tanda-tanda vital:

nafas

dalam,

TD:120/80mmHg

memberi kompres

HR: 86x/i

dingin dan hangat.

RR: 24x/i
T: 37,5oC

l. Memberikan
kesempatan klien

Skala nyeri: 5

untuk

k/u: klien tampak

menceritakan

lemah

keluhannya.

nyeri

m. Menganjurkan
klien

dapat

berkurang dengan

untuk

cara berbincang-

istirahat pada saat

bincang

nyeri berkurang.
n. Menganjurkan
keluarga

A: Masalah teratasi

untuk

sebagian

berbincang dengan P:
klien

juga

Intervensi

pada dilanjutkan

saat sedang tidak

Universitas Sumatera Utara

nyeri.
2

i. Mengkaji

tanda- S: -

tanda infeksi
j. Menjaga

asepsis O:

dengan membatasi

luka tampak

jumlah pengunjung

kemerahan

k. Menjaga

asepsis

akral hangat

proses

asepsis terjaga

selama

pergantian perban
l. Menginspeksi kulit A: Masalah belum
dan

membrane teratasi

mukosa

selama

kemerahan, panas P:
tinggi

Intervensi

dilanjutkan

m. Menginspeksi
kondisi luka/bekas
operasi.
n. Menganjurkan
pasien istirahat
o. Mengedukasi
pasien
keluarga

dan
tentang

tanda dan gejala
infeksi

dan

melaporkan
kepada

petugas

perwatan

ketika

terdapat tanda dan
gejala infeksi.
p. Memberikan
antibiotik

sesuai

indikasi

Universitas Sumatera Utara

Kamis,

1

5 Juni 2014

14.00-

a. Mengkaji

nyeri, S: klien mengeluh

20.00

lokasi

WIB

karakteristik nyeri,

nyeri

skala nyeri

Klien

nyeri,

b. Mengkaji

masih merasakan

mengatakan,

tanda-

tanda vital klien.
c. Mengatur

Tehnik relaksasi

posisi

pun

yang nyaman pada

tidak

mereedakan nyeri

klien.
d. Mengedukasi klien O: Tanda-tanda vital:
tehnik

relaksasi

nafas

TD:110/80mmHg

dalam,

HR: 90x/i

memberi kompres

RR: 24x/i

dingin dan hangat.

T: 38,2oC

e. Memberikan

Skala nyeri 5

kesempatan klien

k/u:Klien tampak

untuk

lemah,

menceritakan

meringis

keluhannya.

Nyeri

dapat

dikendalikan

f. Menganjurkan
klien

wajah

untuk

dengan menonton

istirahat pada saat

tv

nyeri berkurang.
g. Menganjurkan
keluarga

A: Masalah teratasi

untuk

sebagiam

berbincang dengan
klien

juga

pada P: Intervensi

saat sedang tidak dilanjutkan
nyeri.

2

a. Mengkaji

tanda- S: -

tanda infeksi
b. Menjaga

asepsis O: disekitar luka

Universitas Sumatera Utara

dengan membatasi bersih, dan
jumlah pengunjung kemerahan masih
c. Menjaga

asepsis tampak
proses Asepsis terjaga

selama

pergantian perban
d. Menginspeksi kulit A: Masalah teratasi
dan

membrane sebagian

mukosa

selama

kemerahan, panas
tinggi
e. Menginspeksi
kondisi luka/bekas
operasi.
f. Menganjurkan
pasien istirahat
g. Mengedukasi
pasien
keluarga

dan
tentang

tanda dan gejala
infeksi

dan

melaporkan
kepada

petugas

perwatan

ketika

terdapat tanda dan
gejala infeksi.
h. Memberikan
antibiotik

sesuai

indikasi

Jumat,
06 Juni 2014

1

08.00-

a. Mengkaji

nyeri, S: klien mengeluh

14.00

lokasi

WIB

karakteristik nyeri,

nyeri

skala nyeri

Klien

nyeri,

masih merasakan

Universitas Sumatera Utara

b. Mengkaji

tanda-

mengatakan

tanda vital klien.
c. Mengatur

Tehnik relaksasi

posisi

sedikit

yang nyaman pada

meredakan nyeri

klien.
d. Mengedukasi klien O: Tanda-tanda vital:
tehnik

relaksasi

nafas

TD:110/70mmHg

dalam,

HR: 96x/i

memberi kompres

RR: 22x/i

dingin dan hangat.

T: 38,0 oC

e. Memberikan

Skala nyeri 6

kesempatan

klien

k/u:Klien tampak

untuk

lemah,

menceritakan

meringis

wajah

keluhannya.
f. Menganjurkan
klien

A: Masalah teratasi

untuk

sebagian

istirahat pada saat
nyeri berkurang.
g. Menganjurkan
keluarga

P: Intervensi
dilanjutkan

untuk

berbincang dengan
klien

juga

pada

saat sedang tidak
nyeri.

2

a. Mengkaji

tanda- S: -

tanda infeksi
b. Menjaga

asepsis O: kemerahan pada

dengan membatasi luka berkurang, area
jumlah pengunjung kepala bersih, akral
c. Menjaga
selama

asepsis hangat
proses

Universitas Sumatera Utara

pergantian perban

A: Masalah teratasi

d. Menginspeksi kulit sebagian
dan

membrane

mukosa

selama P: Intervensi

kemerahan, panas dilanjutkan
tinggi
e. Menginspeksi
kondisi luka/bekas
operasi.
f. Menganjurkan
pasien istirahat
g. Mengedukasi
pasien
keluarga

dan
tentang

tanda dan gejala
infeksi

dan

melaporkan
kepada

petugas

perwatan

ketika

terdapat tanda dan
gejala infeksi.
h. Memberikan
antibiotik

sesuai

indikasi

Universitas Sumatera Utara