Asuhan Keperawatan dengan Prioritas Masalah Gangguan Oksigenasi di RSUD dr. Pirngadi Medan

Asuhan Keperawatan denganPrioritas

Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi

Di RSU dr. Pirngadi Medan

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

Exodus Maruba Barutu

112500068

PROGRAM STUDI DIII

KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Lembar Pengesahan

KARYA TULIS ILMIAH

Asuhan Keperawatan dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi

di RS. dr. Pirngadi Medan

Medan, Juni 2014

Pembimbing

(Salbiah, S.Kp, M.Kep) NIP: 19751013 200112 2 002

Penguji

(Diah Arruum, S.Kep, Ns, M.Kep) NIP: 19771124 200312 2 002

Prodi DIII Keperawatan Ketua,

(Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep) NIP: 19710312 200003 2 001

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan berkat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan dengan Prioritas Masalah Gangguan Oksigenasi di RSUD dr. Pirngadi Medan”, yang merupakan salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan karena keterbatasan pengetahuan kemampuan serta pengalaman penulis. Karena itu penulis sangat mengharapkan adanya kritik serta saran dari semua pihak yang bersifat membangun guna dijadikan pedoman bagi penulis dikemudian hari.

Pada kesempatan ini penulis menyampaikan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada Ibu Salbiah, S.Kp, M.Kep Selaku dosen pembimbing yang telah banyak meluangkan waktu, tenaga serta memberikan petunjuk, arahan dan bimbingan selama proses penyusunan hingga selesainya Karya Tulis Ilmiah ini. Dalam kesempatan yang sama pula penulis sampaikan ucapan terimakasih kepada Diah Arrum, S.Kp, M.Kep., selaku dosen penguji. Terkhusus buat ayah dan ibu tercinta yang selalu memotivasi saya dalam study saya dan yang pasti selalu berdoa untuk saya. Terimakasih juga kepada kakak Sarmauli, Cicha, Lusi, bang Tua, bang Hendra, Nurkolila, Yani,dan Ribka Aritonang. Trimakasih buat motivasi, waktu, dan doa nya.

Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada :

1. dr. Dedi Ardinata, M.Kes. selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

2. Erniyati, S.Kp., MNS. selaku Pembantu Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

3. Evi Karota Bukit, SKp., MNS selaku Pembantu Dekan II Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

4. Ikhsanuddin A. Harahap, SKp., MNS. selaku Pembantu Dekan III Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

5. Nur Afi Darti, SKp., M.Kep. selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

6. Mula Tarigan, SKp., M.Kes selaku Sekretaris Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

7. Seluruh Dosen Fakultas Keperawatan khususnya jurusan DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

8. Pegawai Ruang Tulip 3 yang memberi izin dan bimbingan serta kerjasama dalam mengambil kasus.

9. Serta Teman-Teman : Ribka Aritonang, Elita, Siska, Elisa, Herti, Rianty, Eunike, Natalina, Ayu, Sarah, Nurkholila, Nurhayani, Anas, Zulhamly, Amarullah, Zulfadly, Dana, Hafiz, dan Muhammad Abduh yang telah banyak memberi semangat, doa dan dukungan dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

Akhir kata, penulis mengharapkan Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi penulis dan bagi semua pihak yang memerlukan.

Medan, 19 Juni 2014

Penulis

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ... i

KATA PENGANTAR ... ii

DAFTAR ISI ... iii

BAB I PENDAHULUAN ... 1

A.Latar Belakang ... .1

B.Tujuan ... 2

C.Manfaat ... 3

BAB II PENGELOLAN KASUS ... 5

A.Konsep Dasar Gangguan Oksigenasi ... 5

1. Definisi Oksigenasi ... 5

2. Manfaat Oksigenasi bagi Tubuh ... 5

3. Sistem Tubuh yang Berperan dalam Kebutuhan Oksigenasi ... 6

4. Proses Oksigenasi ... 7

5. Faktor-Faktor yang Memengaruhi Kebutuhan Oksigen ... 10

6. Pengaturan Pernapasan ... 14

7. Metode Pemenuhan Kebutuhan Oksigen ... 14

8. Asuhan Keperawatan ... 16

B.Asuhan Keperawatan Kasus... 20

1. Pengkajian ... 20

2. Analisa Data dan Rumusan Masalah ... 22

3. Diagnosis Keperawatan ... 25

4. Perencanaan Keperawatan ... 26

5. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan ... 30

BAB III PENUTUP ... 33

A.Kesimpulan ... 33

B.Saran... 34

DAFTAR PUSTAKA ... 35 LAMPIRAN

Lampiran 1 Lampiran 2

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Manusia sebagai makhluk holistik merupakan makhluk yang utuh atau paduan dari unsur biologis, psikologis, sosial, dan spiritual. Sebagai makhluk bioligis, manusia tersusun atas sistem organ tubuh yang digunakan untuk mempertahankan hidupnya, mulai dari lahir, tumbuh kembang, hingga meninggal. Sebagai makhluk psikologis, manusia mempunyai struktur kepribadian, tingkah laku sebagai manifestasi kejiwaan, dan kemampuan berpikir serta kecerdasan. Sebagai makhluk sosial, manusia perlu hidup bersama orang lain, saling bekerja sama untuk memenuhi kebutuhan dan tuntutan hidup, mudah dipengaruhi norma yang ada. Sebagai makhluk spiritual, manusia memiliki keyakinan, pandangan hidup, dan dorongan hidup yang sejalan dengan keyakinan yang dianutnya (Hidayat, 2009).

Keperawatan memandang manusia sebagai makhluk holistik yang meliputi bio-psiko-sosio-spiritual-kultural. Ini menjadi prinsip keperawatan bahwa asuhan keperawatan yang diberikan harus memerhatikan aspek tersebut. Klien yang dirawat di rumah sakit harus mendapatkan perhatian bukan hanya aspek biologis, tetapi juga aspek-aspek yang lain. Sebagai makhluk holistik, manusia utuh dilihat dari aspek jasmani dan rohani, unik, serta berusaha untuk memenuhi kebutuhannya, dapat mengembangkan potensi yang dimilikinya, terus-menerus menghadapi perubahan lingkungan, dan berusaha beradaptasi dengan lingkungan (Asmadi, 2008).

Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan oleh manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologis maupun psikologis, yang tentunya bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan. Kebutuhan dasar manusia menurut Abraham Maslow dalam Teori Hierarki Kebutuhan menyatakan bahwa setiap manusia memiliki lima kebutuhan dasar, yaitu kebutuhan fisiologis (makan, minum), keamanan, cinta, harga diri, dan aktualisasi diri (Potter dan Patricia, 1997).

Kebutuhan fisiologis memiliki prioritas tertinggi dalam hirarki Maslow. Seorang individu yang memiliki beberapa kebutuhan yang tidak terpenuhi secara umum lebih dulu mencari pemenuhan kebutuhan fisiologis (Maslow, 1970). Misalnya, seseorang yang kekurangan makanan, keselamatan, dan cinta biasanya mencari makanan sebelum mencari cinta. Kebutuhan fisiologis merupakan hal yang perlu atau penting untuk bertahan hidup. Manusia yang memiliki delapan macam kebutuhan: oksigen, cairan,

nutrisi, temperatur, eliminasi, tempat tinggal, istirahat, dan seks (Potter dan Perry, 2005).

Kebutuhan fisiologis merupakan kebutuhan primer yang menjadi syarat dasar bagi kelangsungan hidup manusia guna memelihara homeostasis tubuh. Sebagai syarat dasar, kebutuhan fisiologis ini mutlak terpenuhi. Jika tidak, ini dapat berpengaruh terhadap kebutuhan yang lain. Sebagai contoh, seseorang yang tidak mampu memenuhi kebutuhan oksigen dapat mangalami ketidaknyamanan atau bahkan kematian. Peran perawat disini adalah membantu klien memenuhi kebutuhan fisiologis mereka. Kebutuhan fisiologis tersebut meliputi oksigen, air, makanan, eliminasi, istirahat dan tidur, penanganan nyeri, pengaturan suhu tubuh, seksual, dan lain-lain (Asmadi,2008).

Oksigen merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Dalam proses metabolisme aerobik, tubuh menggunakan oksigen sebagai bahan bakar dan akan memproduksi karbondioksida sebagai hasil sampingan, peningkatan produksi karbondioksida ini dapat menyebabkan kematian jaringan bahkan dapat mengancam kehidupan. Otak merupakan organ yang sangat sensitif terhadap kekurangan oksigen. Otak masih mampu menoleransi kekurangan oksigen antara tiga sampai lima menit. Apabila kekurangan oksigen berlangsung lebih dari lima menit, dapat terjadi kerusakan sel otak secara permanen (Kozier dan Erb, 1998).

Penyampaian oksigen kedaam tubuh ditentukan oleh sistem respirasi, kardiovaskuler, dan keadaan hematologi. Kemampuan oksigenasi pada jaringan sangat dipengaruhi oleh fungsi jantung untuk memompa darah sebagai transpor oksigen.

Berdasarkan pengkajian yang dilakukan di RSUD Pirngadi Medan, khususnya pengkajian yang dilakukan di ruangan Tulip 3 diperoleh data klien dengan diagnosa medis gagal jantung yaitu kelainan fungsi jantung yang bertanggung jawab atas kegagalan jantung memompa darah pada kecepatan yang dengankebutuhan jaringan yang melakukan metabolisme atau kemampuan jantung untuk memenuhikebutuhan inti memerlukan peningkatan abnormal tekanan pengisian dan ditemui kondisi klinis yang menyertai yakni bibir pucat, kelemahan, dan kulit yang pucat dan pucat pada ekstremitas.

Klien dengan gagal jantung (CHF) diidentikkan dengan kelemahan, mudah letih saat melakukan kegiatan dan sesak sehingga adanya batasan aktivitas pada pasien dikarenakan ketidak adekuatan jantung dalam memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.

Pada saat melakukan pengkajian keperawatan didapatkan data subjektif yakni pasien mengeluhkan sesak napas saat melakukan aktifitas dan kelemahan. Saat dilakukan observasi diperoleh data yakni pasien terbaring lemah diatas tempat tidur dan menggunakan alat bantu oksigen. Berdasarkan data tersebut penulis mengangkat diagnosa utama yakni intoleransi aktivitas dimana ini dianggap menjadi prioritas utama pada pasien ini.

Berdasarkan temuan klinis tersebut, penulis merasa betapa pentingnya pemenuhan oksigenasi pada pasien Tn.P. yang sedang mengalami sesak napas dan keletihan sehingga menarik penulis untuk membahas dan menyusun proses keperawatan penatalaksanaan oksigenasi yang dialami oleh klien.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Tulisan ini bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan kepada pasien dengan diagnosa keperawatan gangguan oksigenasi, khususnya pada Tn. P di RSU dr. Pirngadi Medan.

2. Tujuan Khusus

a) Mampu melakukan pengkajian Keperawatan pada Tn. P

b) perawat mampu melakukan analisa data sesuai hasil pengkajian c) Perawat mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn. P

d) Perawat mampu melakukan perencanaan tindakan keperawatan pada Tn. P e) Perawat mampu melakukan intervensi keperawatan pada Tn. P

f) Perawat mampu melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada Tn.

C. Manfaat Penulisan

1. Bagi Pendidikan Keperawatan

Menjadi bahan bacaan bagi mahasiswa keperawatan serta menambah wawasan dalam memahami penerapan langkah-langkah asuhan keperawatan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan khususnya bagi pasien dengan masalah kebutuhan dasar gangguan oksigenasi.

2. Bagi Praktik Keperawatan

Menjadi bahan bacaan dalam menentukan asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar gangguan oksigenasi.

3. Bagi Pasien dan Keluarga

Untuk memperoleh pengetahuan tentang cara merawat dan memenuhi kebutuhan oksigenasi.

4. Bagi Penulis

Memperoleh pengetahuan dan pengalaman dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan prioritas masalah gangguan oksigenasi.

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Gangguan Oksigenasi

Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan oleh manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologis maupun psikologis, yang tentunya bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan. Kebutuhan dasar manusia menurut Abraham Maslow dalam Teori Hierarki Kebutuhan menyatakan bahwa setiap manusia memiliki lima kebutuhan dasar, yaitu kebutuhan fisiologis (makan, minum), keamanan, cinta, harga diri, dan aktualisasi diri (Potter dan Patricia, 1997).

Kebutuhan fisiologis merupakan kebutuhan primer yang menjadi syarat dasar bagi kelangsungan hidup manusia guna memelihara homeostasis tubuh. Sebagai syarat dasar, kebutuhan fisiologis ini mutlak terpenuhi. Jika tidak, ini dapat berpengaruh terhadap kebutuhan yang lain. Sebagai contoh, seseorang yang tidak mampu memenuhi kebutuhan oksigen dapat mangalami ketidaknyamanan atau bahkan kematian. Peran perawat disini adalah membantu klien memenuhi kebutuhan fisiologis mereka. Kebutuhan fisiologis tersebut meliputi oksigen, air, makanan, eliminasi, istirahat dan tidur, penanganan nyeri, pengaturan suhu tubuh, seksual, dan lain-lain (Asmadi,2008).

1. Definisi Oksigenasi

Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup oksigen ruangan setiap kali bernapas (Tarwoto dan Wartonah, 2006).

Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktifitas berbagai organ atau sel (Hidayat, 2006).

2. Manfaat Oksigenasi bagi Tubuh

Kebutuhan tubuh terhadap oksigenasi merupakan kebutuhan yang sangat mendasar dan mendesak. Tanpa oksigen dalam waktu tertentu, sel tubuh akan mengalami kerusakan yang menetap dan menimbulkan kematian. Otak merupakan organ yang sangat sensitive terhadap kekurangan oksigen. Otak masih mampu menoleransi kekurangan oksigen antara tiga sampai lima menit. Apabila kekurangan

oksigen berlangsung lama dari lima menit, dapat terjadi kerusakan sel otak secara permanen (Asmadi, 2008).

3. Sistem Tubuh yang Berperan dalam Kebutuhan Oksigenasi

Menurut Hidayat (2006), sistem tubuh yang berperan dalam kebutuhan oksigenasi terdiri atas saluran pernapasan bagian atas, bagian bawah, dan paru.

3.1 Saluran pernapasan bagian atas

Menurut Hidayat (2006), saluran pernapasan bagian atas berfungsi menyaring, menghangatkan, dan melembabkan udara yang terhirup. Saluran pernapasan ini terdiri atas:

3.1.1 Hidung

Hidup terdiri atas nares anterior (saluran dalam lubang hidung) yang memuat kelenjar sebaseus dengan ditutupi bulu yang kasar dan bermuara ke rongga hidung dan rongga hidung yang dilapisi oleh selaput lender yang mengandung pembuluh darah. Proses oksigenasi diawali dengan penyaringan udara yang masuk melalui hidung oleh bulu yang ada dalam vestibulum (bagian rongga hidung), kemudian dihangatkan serta dilembabkan (Hidayat, 2006).

3.1.2 Faring

Menurut Hidayat (2006), faring merupakan pipa yang memiliki otot, memanjang dari dasar tengkorak sampai esophagus yang terletak di belakang nasofaring (di belakang hidung), di belakang mulut (orofaring), dan di belakang laring (laringo faring).

3.1.3 Laring (tenggorokan)

Laring merupakan saluran pernapasan setelah faring yang terdiri atas bagian dari tulang rawan yang diikat bersama ligament dan membran, terdiri atas dua lamina yang bersambung di garis tengah (Hidayat, 2006).

3.1.4 Efiglotis

Efiglotis merupakan katup rawan yang bertugas membantu menutup laring pada saat proses menelan (Hidayat, 2006).

3.2 Saluran pernapasan bagian bawah

Menurut Hidayat (2006), saluran pernapasan bagian bawah berfungsi mengalirkan udara dan memproduksi surfaktan. Saluran ini terdiri atas:

3.2.1 Trakea

Trakea atau disebut sebagai batang tenggorok, memiliki panjang kurang lebih Sembilan sentimeter yang dimulai dari laring sampai kira-kira ketinggian vertebra torakalis kelima. Trakea tersusun atas enam belas sampai dua puluh lingkaran tidak lengkap berupa cincin, dilapisi selaput lender yang terdiri atas epithelium bersilia yang dapat mengeluarkan debu atau benda asing (Hidayat, 2006).

3.2.2 Bronkus

Bronkus merupakan bentuk percabang atau kelanjutan dari trakea yang terdiri atas dua percabangan kanan dan kiri. Bagian kanan lebih pendek dan lebar daripada bagian kiri yang memiliki tiga lobus atas, tengah, dan bawah, sedangkan bronkus kiri lebih panjang dari bagian kanan yang berjalan dari lobus atas dan bawah (Hidayat, 2006).

3.2.3 Bronkiolus

Bronkiolus merupakan saluran percabangan setelah bronkus (Hidayat, 2006).

4. Proses Oksigenasi

Menurut Hidayat (2006) dan Lusianah (2012), proses pemenuhan kebutuhan oksigenasi tubuh terdiri atas tiga tahap, yaitu ventilasi, difusi gas, dan transportasi gas.

4.1 Ventilasi

Ventilasi merupakan proses keluar dan masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer (Hidayat, 2006). Masuknya atmosfer ke dalam alveoli dan keluarnya karbondioksida dari alveoli ke atmosfer yang terjadi saat respirasi (inspirasi-ekspirasi). Proses ventilasi terjadi karena adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dan alveolus paru (Lusianah, 2012).

Menurut Asmadi, 2008 efektivitas mekanisme ventilasi paru-paru dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain:

4.1.1 Konsentrasi oksigen atmosfer

Konsentrasi oksigen sanagt menentukan terhadap fungsi pernapasan. Konsentari oksigen atmosfer di daratan tinggi lebih rendah dibangdingkan dengan konsentrasi di bawah permukaan laut. Kurangnya konsentrasi oksigen di dalam tubuh seseorang akan memunculkan tanda-tanda hipoksia (Asmadi, 2008).

4.1.2 Kondisi jalan nafas

Udara pernapasan keluar masuk tubuh melalui organ-organ respirasi yang merupakan jalan napas. Kondisi jalan napas ini sangat menentukan terhadap efektivitas ventilasi. Jalan napas yang tidak paten (baik) dapat menyebabkan mekanisme ventilasi menjadi tidak efektif. Penyebab ketidakpatenan jalan napas antara lain disebabkan oleh obstruksi mekanik seperti benda asing pada trakheobronkhial, mukus yang tertahan, lidah yang menutupi jalan napas, dan reaksi alergi yang menyebabkan bronkospasme seperti pada asma (Asmadi, 2008).

4.1.3 Kemampuan compliance dan recoil paru-paru

Compliance merupakan kemampuan paru untuk mengembang. Recoil adalah

kembalinya paru-paru ke posisi semula setelah compliance. Kemampuan

compliance dan recoil ini sangat berpengaruh dalam menentukan efektif

tidaknya proses ventilasi. Kemampuan ini bisa tidak sempurna disebabkan antara lain oleh kerusakan jaringan paru seperti edema, tumor, parase/paralise, serta kifosis (Asmadi, 2008).

4.1.4 Pengaturan pernapasan

Banyak sedikitnya oksigen yang masuk dan karbondioksida yang keluar dari paru-paru dalam proses ventilasi dipengaruhi pula oleh irama, kedalaman, dan frekuensi pernapasan. Irama pernapasan yang teratur menyebabkan terjadinya keseimbangan antara jumlah oksigen yang dihirup dengan karbondioksida yang dikeluarkan dari paru-paru. Namun bila sebaliknya, misalnya pada orang yang lari ketakutan, irama napasnya menjadi tidak teratur sehingga mengakibatkan oksigen dihirup sedikit. Kedalaman pernapasan juga memengaruhi terhadap ventilasi paru-paru. Kedalaman pernapasan ini mengindikasikan kemampuan inspirasi paru-paru. Frekuensi pernapasan merupakan jumlah compliance dan

recoil paru-paru dalam satu menit. Pada seseorang yang frekuensi

pernapasannya di bawah frekuensi normal, maka oksigen yang dihirup juga akan sedikit sehingga tubuh kekurangan oksigen (Asmadi, 2008).

Irama, frekuensi, dan kedalaman pernapasan ini sangat bergantung pada kerja pusat pengaturan pernapasan yang terdapat pada medulla dan pons. Pusat pernapasan inilah yang mengatur kerja paru-paru. Ada tiga pusat pneumotaksis. Ketiga pusat pengaturan pernapasan ini akan dibahas pada bahasan selanjutnya mengenai pengaturan pernapasan (Asmadi, 2008).

4.2 Difusi

Difusi merupakan proses pertukaran gas oksigen dengan karbondioksidaantara alveoli dengan darah pada membran kapiler alveolar paru (Lusianah, 2012). Menurut Asmadi, 2008 kecepatan difusi tersebut ditentukan oleh beberapa faktor diantaranya:

4.2.1 Ketebalan Membran

Semakin tebal membrane alveolus, maka proses difusi semkin sulit. Tebalnya membrane alveolus misalnya oleh karena edema paru. Akibatnya gas-gas pernapasan harus berdifusi tidak hanya melalui membrane alveolus, melainkan melalui cairan tersebut (Asmadi, 2008).

4.2.2 Luas Permukan Membran Alveolus

Penurunan luas permukaan paru akan mengakibatkan kemampuan paru-paru untuk berdifusi pun menurun. Hal tersebut berarti semakin luas permukaan membrane alveolus maka semakin banyak gas-gas pernapasan yang berdifusi dan begitu pula sebaliknya. Penurunan luas permukaan paru akan mengganggu pertukaran gas pernapasan (Asmadi, 2008).

4.2.3 Perbedaan Tekanan antara Kedua Sisi Membran

Perbedaan tekanan antara kedua sisi membran merupakan perbedaan antara tekanan parsial gas dalam alveolus dan tekanan gas dalam darah. Bila tekanan gas dalam alveolus lebih besar daripada tekanan gas dalam darah, maka terjadi difusi dari alveolus ke dalam darah dan begitu sebaliknya. Tekanan gas yang tinggi dalam alveolus adalah tekanan oksigen sedangkan tekanan yang tinggi pada kapiler darah adalah tekanan karbondioksida. Hal tersebut akan mengakibatkan oksigen berdifusi ke kapiler darah dan karbondiksida. Hal tersebut akan mengakibatkan oksigen berdifusi ke kapiler darah dan karbondioksida berdifusi ke alveolus (Asmadi, 2008).

4.3 Tranfortasi Gas

Transfortasi gas merupakan proses pendistribusian O2 kapiler ke jaringan

tubuh dan CO2 jaringan tubuh kapiler. Pada proses transportasi, O2 akan berikatan

dengan Hb membentuk Oksihemoglobin (97%) dan larut dalam plasma (3%), sedangkan CO2 akan berikantan dengan Hb membentuk karbominohemoglobin

(30%), larut dalam plasma (5%), dan sebagian menjadi HCO3 yang berada dalam

Transfortasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu curah jantung (kardiak output), kondisi pembuluh darah, latihan (exercise), perbandingan sel darah dengan darah secara keseluruhan (hematokrit) serta eritrosit dan kadar Hb (Hidayat, 2006). Faktor-faktor yang mempengaruhi transportasi gas menurut Hidayat (2006) sependapat dengan pendapat menurut Lusianah (2012).

5. Faktor-Faktor yang Memengaruhi Kebutuhan Oksigen

Kebutuhan tubuh terhadap oksigen tidak tetap. Sewaktu-waktu tubuh memerlukan oksigen yang banyak oleh karena suatu sebab. Kebutuhan oksigen dalam tubuh dipengaruhi beberapa faktor, diantaranya:

5.1 Faktor fisiologi

Setiap kondisi yang mempengaruhi fungsi kardiopulmonar secara langsung akan mempengaruhi kemampuan tubuh untuk memenuhi kebutuhan oksigen. Klasifikasi umum gangguan jantung meliputi ketidakseimbangan konduksi, kerusakan fungsi valvular, hipoksia miokard, kondisi-kondisi kardiomiopati, dan hipoksia jaringan perifer. Gangguan pernapasan meliputi hiperventilasi, hipoventilasi, dan hipoksia (Potter dan Perry, 2005).

Sedangkan menurut Tarwoto dan Wartonah (2006), faktor fisiologi meliputi: 5.1.1 Menurunnya kapasitas pengingatan oksigen seperti anemia

5.1.2 Menurunnya konsentrasi oksigen yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran napas bagian atas

5.1.3 Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transfor oksigen menurun

5.1.4 Meningkatnya metabolism seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka, dan lain-lain

5.1.5 Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan, obesitas, muskulus skeleton yang abnormal, penyakit kronik seperti TBC paru.

5.2 Faktor perkembangan

Tahap perkembangan klien dan proses penuaan yang normal mempengaruhi oksigenasi jaringan (Potter dan Perry, 2005).

5.2.1 Bayi prematur

Bayi prematur beresiko terkena penyakit membrane hialin, yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan. Kemampuan paru untuk mensintesis surfaktan berkembang lambat pada masa kehamilan, yakni pada sekitar bulan ketujuh, dan bayi preterm tidak memiliki surfaktan.

5.2.2 Bayi dan toddler

Bayi dan toddler beresiko terkena mengalami infeksi saluran napas atas sebagai hasil pemaparan yang sering pada anak-anak lain dan pemaran asap dari rokok yang diisap orang lain. Selain itu, selama proses pertumbuhan gigi, beberapa bayi berkembang kongesti nasal, yang memungkinkan pertumbuhan bakteri dan meningkatnya potensi terjadinya infeksi saluran pernapasan (Potter dan Perry, 2005).

5.2.3 Anak usia sekolah dan remaja

Anak usia sekolah dan remaja terpapar pada infeksi pernapasan dan faktor-faktor resiko pernapasan, misalnya menghisap asap rokok dan merokok. Individu yang mulai merokok pada usia remaja dan meneruskannya sampai usia dewasa pertengahan mengalami peningkatan resiko penyakit kardiopulmonar dan kanker paru (Potter dan Perry, 2005).

5.2.4 Dewasa muda dan dewasa pertengahan

Individu usia dewasa pertengahan dan dewasa muda terpapar pada banyak faktor resiko kardiopulmonar, seperti: diet yang tidak sehat, kurang latihan fisik, obat-obatan, dan merokok. Dengan mengurangi faktor-faktor yang dapat dimodifikasi ini, akan menurunkan resiko menderita penyakit jantung dan pulmonary (Potter dan Perry, 2005).

5.2.5 Dewasa tua dan lansia

Sistem pernapasan dan sistem jantung mengalami perubahan sepanjang proses penuan. Ventilasi dan transfer gas menurun seiring peningkatan usia. Perubahan osteoporosis pada rangka thoraks dan kifosis pada vertebra biasanya terjadi seiring penuan. Perubahan ini membuat paru-paru tidak mampu mengembang sepenuhnya, sehingga menyebabkan kadar oksigenasi lebih rendah (Potter dan Perry, 2005).

5.3 Faktor lingkungan

Lingkungan juga mempengaruhi oksigenasi. Insiden penyakit paru lebih tinggi di daerah yang berkabut dan di daerah perkotaan daripada di daerah perkotaan. Tempat kerja juga dapat meningkatkan resiko terkena panyakit paru seperti bekerja di pertekstilan, tempat produksi peralatan yang anti terbakar, di pergilingan, tempat produksi cat, plastic, dan beberapa perusahan kontruksi (Potter dan Perry, 2005).

Pada lingkungan yang panas tubuh berespon dengan terjadinya vasodilatasi pembuluh darah perifer, sehingga darah banyak mengalir ke kulit. Hal tersebut mengakibatkan panas banyak dikeluarkan melalui kulit. Respon demikian menyebabkan curuh jantung meningkat dan kebutuhan oksigen pun meningkat. Sebaliknya pada lingkungan yang dingin, pembuluh darah mengalami kontriksi dan penurunan tekanan darah sehingga menurunkan kerja jantung dan kebutuhan oksigen (Asmadi, 2008).

5.4 Faktor perilaku

Perilaku atau gaya hidup, baik secara langsung maupun tidak langsung mempengaruhi kemampuan tubuh dalam memenuhi kebutuhan oksigen. Faktor-faktor perilaku atau gaya hidup yang mempengaruhi fungsi pernapasan meliputi nutrisi, latihan fisik, merokok, penyalahgunaan substansi, dan stress (Potter dan Perry, 2005). Faktor-faktor menurut Potter dan Perry (2005) sependapat dengan pendapat menurut Tarwoto dan Wartonah (2006).

5.4.1 Nutrisi

Nutrisi merupakan fungsi kardiopulmonar dalam beberapa cara. Misalnya: a) Obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru dan peningkatan berat badan dapat meningkatkan kebutuhan oksigen untuk memenuhi kebutuhan metabolism tubuh (Potter dan Perry, 2005 dan Tarwoto dan Wartonah, 2006). b) Klien yang kekurangan gizi atau gizi buruk mengalami kelemahan otot pernapasan dan menurunnya kerja (ekskursi) pernapasan sehingga efisiensi batuk menurun yang menyebabkan resiko terjadinya retensi sekresi paru (Potter dan Perry, 2005). Gizi buruk juga menyebabkan anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang (Tarwoto dan Wartonah, 2006).

c) Diet tinggi karbohidrat berperan penting dalam peningkatan beban karbondioksida pada klien yang mengalami retensi karbondioksida. Apabila karbohidrat dimetabolisme, maka akan dihasilkan sejumlah peningkatan beban

karbondioksida, dan diekskresikan melalui paru-paru (Potter dan Perry, 2005). Diet tinggi lemak menimbulkan arteriosklerosis (Tarwoto dan Wartonah, 2006).

5.4.2 Latihan fisik

Latihan fisik meningkatkan aktifitas metabolisme tubuh dan kebutuhan oksigen. Frekuensi dan kedalaman pernapasan meningkat, kemampuan individu untuk menghirup lebih banyak oksigen dan mengeluarkan kelebihan karbondioksida (Potter dan Perry, 2005).

5.4.3 Merokok

Menurut Potter dan Perry (2005), merokok dapat menyebabkan penyakit jantung, penyakit paru obstruksi kronik, dan kanker paru. Merokok dapat memperburuk penyakit arteri koroner dan pembuluh darah perifer. Nikotin yang diinhalasi menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer dan pembuluh darah koroner, meningkatkan tekanan darah dan menurunkan aliran darah ke pembuluh darah perifer. Resiko kanker paru 10 kali lebih kuat pada individu yang merokok daripada individu yang tidak merokok. Perokok pasif lebih mudah terkena kanker paru daripada perokok aktif.

5.4.4 Penyalahgunaan substansi

Penggunaan alkohol dan obat-obatan lain secara berlebihan akan mengganggu oksigenasi jaringan dengan dua cara. Pertama, individu yang kronis menyalahgunakan substansi. Kondisi ini seringkali memiliki asupan nutrisi yang buruk. Kondisi menyebabkan penurunan asupan makanan-kaya besi yang kemudian menyebabkan penurunan produksi hemoglobin. Kedua, penggunaan alkohol dan obat-obatan tertentu secara berlebihan. Kondisi ini mendepresi pusat pernapasan, menurunkan frekuensi dan kedalaman pernapasan dan jumlah oksigen yang diinhalasi. Penyalahgunaan substansi, baik dengan cara merokok (mengisap) atau dengan cara inhalasi (menghirup), misalnya substansi berupa bongkahan kokain atau uap yang berasal dari cat atau kaleng lem, mengakibatkan cedera langsung pada jaringan sehingga menyebabkan kerusakan paru maupun kerusakan oksigenasi yang permanen (Potter dan Perry, 2005).

6. Pengaturan Pernapasan

Menurut Asmadi, 2008 ada tiga pusat pengendalian/pengaturan pernapasan normal yaitu:

6.1 Pusat Respirasi

Terletak pada formatio retikularis medula oblongata sebelah kaudal. Pusat respirasi ini terdiri atas pusat inspirasi dan pusat ekspirasi.

6.2 Pusat Apneustik

Terletak pada pons bagian bawah. Mempunyai pengaruh tonik terhadap pusat inspirasi. Pusat apneustik ini dihambat oleh pusat pneumotaksis dan impuls aferen vagos dari reseptor paru-paru . bila pengaruh pneumotaksis dan vagus dihilangkan, maka terjadi apneustik.

6.3 Pusat Pneumotaksis

Terletak pada pons bagian atas. Bersama-sama vagus menghambat pusat upneustik secara periodik. Pada hiperpnea, pusat pneumotaksis ini merangsang pusat respirasi.

7. Metode Pemenuhan Kebutuhan Oksigen

Menurut Asmadi, 2008 kebutuhan oksigen dapat dipenuhi dengan beberapa metode, antara lain:

7.1 Inhalasi Oksigen (Pemberian Oksigen)

Terdapat dua sistem inhalasi oksigen yaitu sistem aliran rendah dan sistem aliran tinggi.

7.2 Sistem aliran rendah (low flow oxygen system) ditujukan pada klien yang memerlukan oksigen dan masih bisa bernapas sendiri dengan pola pernapasan yang normal. Sistem ini diberikan untuk menambah konsentrasi udara ruangan. Pemberian oksigen diantaranya dengan menggunakan nasal kanul, sungkup muka sederhana, sungkup muka kantong (rebreathing) dan sungkup muka dengan kantong (nonrebreathing).

7.3 Sistem aliran tinggi (high flow oxygen system), teknik ini menjadikan konsentrasi oksigen lebih stabil dan tidak dipengaruhi tipe pernapasan, sehingga dapat menambah konsentrasi oksigenasi lebih tepat. Misalnya melalui sungkup muka dengan ventury. Tujuan dari sistem ini untuk mengoreksi hipoksia dan asidemia.

7.4 Fisioterapi dada

Fisioterapi dada merupakan suatu rangkaian tindakan keperawatan yang terdiri atas perkusi, vibrasi, dan postural drainage.

7.5 Perkusi atau disebut dengan clapping adalah pukulan kuat, bukan berarti sekuat-kuatnya, pada dinding dada dan punggung dengan tangan dibentuk seperti mangkuk. Tujuan dari teknik ini adalah untuk dapat melepaskan secret yang melekat pada dinding bronkus.

7.6 Vibrasi adalah getaran kuat secara serial yang dihasilkan oleh tangan perawat yang diletakkan datar pada dinding dada klien. Vibrasi digunakan setelah perkusi untuk meningkatkan turbulensi udara ekspirasi dan melepaskan mucus yang kental. Sering dilakukan bergantian dengan perkusi.

7.7Postural drainage adalah salah satu intervensi untuk melepaskan sekresi dari berbagai segmen paru-paru dengan menggunakan pengaruh gaya gravitasi. Waktu yang terbaik untuk melakukannya yaitu sekitar satu jam sebelum sarapan pagi dan sekitar satu jam sebelum tidur pada malam hari. Postural drainage harus lebih sering dilakukan apabila lender klien berubah warna menjadi kehijauan dan kental atau ketika klien menderita demam.

7.8 Napas Dalam dan Batuk

Napas dalam yaitu bentuk latihan napas yang terdiri atas pernapasan abdominal (diafragma) dan purse lips breathing. Batuk efektif yaitu latihan batuk untuk mengeluarkan secret.

7.9Suctioning (Penghisapan Lendir)

Suctioning adalah suatu metode untuk melepaskan sekrsei yang berlebihan pada

jalan napas. Suctioning dapat diterapkan pada oral, nasofaringeal, tracheal, serta endotrakheal atau trakheostomi tube. Tujuan dari suctioning adalah untuk membuat suatu jalan napas yang paten dengan menjaga kebersihannya dan sekresi yang berlebihan.

8. Asuhan keperawatan

8.1 Pengkajian

Untuk mengidentifikasi masalah oksigenasi dan mengumpulkan data guna menyusun suatu rencana keperawatan, perawat perlu melakukan pengkajian keperawatan. Menurut Potter dan Perry, (2005) pengkajian keperawatan tentang fungsi kardiopulmonar klien harus mencakup data yang dikumpulkan dari

sumber-sumber yakni: Riwayat kerperawatan fungsi kardiopulmonal normal klien dan fungsi kardiopulmonal saat ini, kerusakan fungsi sirkulasi dan fungsi pernapasan pada masa yang lalu, serta tindakan klien yang digunakan untuk mengoptimalkan oksigenasi.Pemeriksaan fisik status kardiopulmonal klien, termasuk inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Peninjauan kembali hasil pemeriksaan laboratorium dan hasil pemeriksaan diagnostik, termasuk hitung darah lengkap, elektrokardiogram (EKG), dan pemeriksaan fungsi pulmonar, sputum, dan oksigenasim seperti arteri gas darah (AGD) atau oksimetri nadi. Pendapat yang diungkapkan oleh Potter dan Perry tersebut di dukung juga oleh pendapat Tarwoto dan Wartonah (2006), dimana pengkajian keperawatan harus mencakup: pernapasan yang pernah dialami, riwayat penyakit pernapasan, riwayat kardiovaskuler, dan gaya hidup pasien.

Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengkaji tingkat oksigenasi jaringan klien yang meliputi evaluasi keseluruhan sistem kardiopulmonar. Pemeriksaan fisik dilakukan dengan teknik inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi ( Potter dan Perry, 2005). Data pemeriksaan fisik yang mungkin ditemukan pada pengkajian oksigenasi menurut Tarwowo-Wartonnah (2006) dan Potter dan Perry (2005) hanya sedikit perbedaan. Pengkajian inspeksi status kardiopulmonar perlu mengidentifikasi pada mata adanya xantelasma, askus kornea, konjuntiva pucat, konjungtiva pada sianosis, terdapat petekia di konjungtiva. Pada mulut perlu dikaji membran mukosa yang sianosis dan bernapas menggunakan mulut. Pemeriksaan vena di leher perlu dilihat adanya distensi atau pembengkakan. Pemeriksaan pada hidung perlu dilihat penggunaan cuping hidung atau penggunaan pernapasan hidung. Pemeriksaan pada kulit perlu diperisa sianosis perifer, sianosis pusat, turgor kulit yang berkurang, edema dependen, dan edema periorbital. Pada ujung jari dan bantalan kuku perlu diperiksa sianosis, hemoragi pada tulang metakarpal, dan jari tabuh ( clubbing finger

). Pengkajian dilakukan pada pola pernapasan. Pola pernapasan yang perlu dikaji

yakni takipnea, bradipnea, apnea, hipernea, kussmaul, cheynestokes, biot, dan apneustik ( Potter dan Perry, 2005 ). Pengkajian pada gerakan dinding dada dilihat retraksi-melesak ke dalam jaringan lunak dada antara dan di sekitar kartilaginosa dan tulang-tulang iga, seperti di ruang intraklavikular, di trakea, dan di daerah substernum semakin memburuk disertai ketubuhan untuk meningkatkan usaha inspirasi. Pernapasan paradoks-bernapas dengan tidak sinkron, terdapat kontraksi dada selama inspirasi dan ekspansi selama ekspirasi, peningkatan diameter anteroposterior (Potter dan Perry, 2005 ) sedangkan hal yang di periksa pada

pemeriksaan dada menurut Tarwoto-Wartonah (2006) meliputi retraksi otot bantu pernapasan, pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan kanan, tactil fremitus,

thrills, suara napas tidak normal, dan bunyi perkusi dullnes, hiperesonan.

Untuk mendapatkan data yang lebih akurat maka dilakukan lah pemeriksaan diagnostik/penunjang. Pemeriksaan penunjang menurut Tarwoto-Wartonah (2006) dan Potter dan Perry (2005) tidak jauh berbeda. Pemeriksaan untuk menentukan keadekuatan sistem konduksi jantung dapat dilakukan melalui elektrokardiogram,

monitor holter, pemeriksaan stres latihan, pemeriksaan elektrofisioogis. Pemeriksaan

untuk menentukan kontraksi miokard dan aliran darah dilakukan ekokardiografi,

skintigrafi, kateterisasi jantung dan angiografi. Pemeriksaan untuk mengukur

keadekuatan ventilasi dan oksigenasi dilakukan tes fungsi paru-paru dengan spirometri, kecepatan aliran ekspirasi puncak, pemeriksaan gas darah arteri, oksimetri, dan hitung darah lengkap. Untuk memvisualisasi struktur sistem pernapasan dilakkukan pemeriksaan sinar-X pada dada, bronkoskopi, dan pemindaian paru. Pemeriksaan untuk menentukan sel-sel abnormal atau infeksi dalam saluran pernapasan dilakukan pemeriksaan kultur tenggorok, spesimen sputum, pemeriksaan kulit, dan torasentesis.

8.2 Analisa data

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Pada saat melakukan pengkajian terdapat beberapa tanda yang ditemukan yakni, penemuan dari keluhan pasien yaitu pasien mengeluhkan dispnea (kesulitan bernapas) dan juga dari data yang kita lihat yaitu adanya suara napas tambahan, perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan, batuk tidak ada atau tidak efektif, sianosis, kesulitan untuk berbicara, pernurunan suara napas, ortopnea, gelisah, sputum berlebihan, dan mata terbelalak, gas darah yang tidak normal, hipoksia, perubahan status mental, usaha napas ditandai dengan napas cuping hidung, penggunaan otot aksesorius, pernapasan bibir mencucu gas darah abnormal, gas darah arteri yang tidak normal, pH arteri tidak normal, warna kulit tidak normal, karbon dioksida menurun, diaforesis, hiperkapnia, hiperbarbia, hipoksia, hipoksemia, iritabilitas, gelisah, somnolen, takikardia.( NANDA, 2012).

8.3 Diagnosa Keperawatan

Menurut NANDA (2005), Tarwoto-Wartonah (2006) menyebutkan bahwa terdapat empat diagnosa yang dapat diangkat sebagai diagnosa yang berhubungan dengan masalah oksigenasi, yaitu:

1. Gangguan pertukaran gas 2. Ketidakefektifan pola napas

3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas 4. Menurunnya perfusi jaringan tubuh

8.4 Perencanaan Keperawatan

1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas Intervensi keperawatan

a) Kaji keefektifan pemberian oksigen, frekuensi, kedalaman, dan upaya pernapasana

b) Kaji faktor yang berhubangan dengan nyeri, batuk tidak efektif, mukus kental, dan keletihan

c) Pantau status oksigen pasien

d) Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik napas dalam untuk memudahkan pengeluaran sekret

e) Anjurkan aktifitas fisik untuk memfasilitasi pengeluaran sekret

f) Atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan maksimal rongga dada

g) Berikan pasien dukungan emosi

h) Kolaborasi dengan ahli terapi pernapasan 2) Ketidakefektifan pola napas

Intervensi keperawatan

a) Pantau adanya pucat dan sianosis

b) Observasi dan dokumentasi ekspansi dada bilateral pada pasien yang terpasang ventilator

c) Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernapasan d) Pantau pernapasan yang berbunyi seperti mendengkur

e) Pantau pola pernapasan: bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernapasan kussmaul

f) Auskultasi suara napas, perhatiakn area penurunan/ tidak adanya ventilasi dan adanya suara napas tambahan

g) Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas, dan lapar udara

h) Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki pola pernapasan

i) Ajarkan teknik batuk efektif

j) Konsultasi dengan ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan fungsi ventilator mekanis

3) Gangguan pertukaran gas Intervensi keperawatan

a) Kaji suara paru: frekuensi napas, kedalaman, dan usaha napas, dan produksi sputum sebagai indicator keefektifan penggunaan alat penunjang

b) Pantau saturasi oksigen dengan oksimetri nadi c) Pantau hasil gas darah

d) Observasi terhadap sianosis, terutama membrane mukosa mulut e) Auskultasi bunyi jantung

f) Ajarkan kepada pasien teknik napas dalam dan relaksasi g) Ajarkan tentang batuk efektif

h) Lakukan oral hygine secara teratur

i) Atur posisi pasien untuk memaksimalkan potensial ventilasi

B. Asuhan Keperawatan Kasus

1. Pengkajian Pasien di Rumah Sakit

Berdasarkan penugasan sesuai dengan jadwal mahasiswa praktek di rumah sakit Pirngadi Medan, pada tanggal 2 Juni - 6 Juni 2014 di ruangan Tulip 3. Pada penugasan tersebut di temukan seorang pasien Tn. P dengan masalah medis CHF (gagal jantung) pasien tersebut diangkat oleh penulis menjadi pasien kelolaan.

Pengkajian keperawatan pertama kali dilakukan pada tanggal 2 Juni 2014 pada pasien Tn. P di ruang Tulip 3 kamar 703 dengan diagnosa medis CHF (gagal jantung). Pengkajian dilakukan pada pukul 15.00 WIB terkait biodata pasien, keluhan utama, riwayat kesehatan sekarang, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan keluarga, dan pengkajian fisik. Saat pengkajian didapat data pasien adalah Tn. P yang tinggal di perumnas marindal, Medan. Alasan utama klien mencari bantuan kesehatan adalah karena sesak napas yang berat saat beraktifitas dan kelemahan yang dirasakan semenjak 1minggu terakhir. Pada saat melakukan pengkajian, klien berada pada kesadaran somnolen dimana klien tampak sadar saat berbicara dan seperti tertidur saat selesai bicara, kulit klien tampak pucat dan ekstremitas dingin, bibir pucat, dan kelemahan.Pada pukul 15.40 pengkajian keperawatan dihentikan Karena keadaan klien yang kurang baik.

Pengkajian ulang dilakukan kepeda pasien pada saat melakukan injeksi tepatnya pukul 17.30, pengkajian tersebut mengenai sesak yang dirasakan. Hasil yang di dapat yaitu klien sesak napas saat melakukan aktifitas ringan, sesaknya hilang saat di pasang oksigen, riwayat penyakit pernapasan terdahulu tidak ada, kulit klien tampak pucat, batuk tidak ada, klien tampak terbaring lemah di tempat tidur, dan mengeluhkan kelemahan. Berdasarkan temuan tersebut diangkat masalah keperawatan ketidakefektifan pola pernapasan dan intoleransi aktivitas. Pada pukul 19.30 WIB dilakukan evaluasi terhadap intervensi tersebut. Hasil yang didapatkan yaitu pasien merasa lebih nyaman lagi saat diberi posisi semi fowler dan pemberian terapi oksigen, sesak yang dirasakan klien tidak seberat sebelumnya, pembatasan penggunaan energi dapat dilakukan dan klien mengatakan bahwa kebutuhan saat ini terpenuhi oleh bantuan keluarganya.

Tanggal 3 Juni 2014 pukul 15.00 WIB melakukan evaluasi terhadap intervensi yang dilakukan. Saat melakukan evaluasi kondisi pasien ditemukan data tambahan yaitu keluhan pasien yang lemah saat beraktifitas. Klien mengatakan tenaganya tidak kuat lagi untuk melakukan aktifitas baik aktifitas ringan maupun berat dan klien

merasa cepat lelah bahkan saat makan klien merasa lelah. Dari hasil pengkajian tersebut diangkat diagnosa keperawatan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Kemudian dilakukan pengkajian nutrisi dengan hasil asupan makanan tidak adekuat, berat badan turun dari 108 kg menjadi 74 kg, penyebab ketidak inginan makannya karena adanya mual-muntah, nyeri abdomen yang dirasakan dan kelemahan. Pada pukul 19.30 dilakukan evaluasi terhadap intervensi yang diberikan, dengan hasil pembatasan penggunaan energi dapat dilakukan dan klien mengatakan bahwa kebutuhan saat ini terpenuhi oleh bantuan keluarganya.

Pada tanggal 4 Juni 2014 tepatnya pukul 09.00 WIB dilakukan evaluasi terhadap intervensi yang dilakukan sebelumnya dan ditemukan keluhan istri klien Ny. G bahwa Tn. P dalam beberapa hari belakangan ini sulit untuk makan sehingga dilakukan intervensi yang dapat meningkatkan keinginan makan klien. Pada pukul 13.00 klien mengeluhkan sesak napas, berat badan menurun dari 108 kg menjadi 74 kg, tanda vital, dan pola makan klien 3 kali sehari yakni pagi, siang, dan malam. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital yaitu tekanan darah 156/71, heart rate 90x/menit, rerpiratrory rate 28x/menit. Pada pukul 14.20 dilakukan evaluasi terhadap intervensi yang dilakukan dengan hasil diet tidak habis, mual masih ada dan sesak klien sudah berkurang.

Tanggal 5 Juni 2014 pukul 09.00 WIB saat ingin melakukan evaluasi tindakan, klien tampak tidur lemah di atas tempat tidur. Saat ditanya kepada Ny. G klien saat ini sedang pingsan karena kadar gula darahnya turun, dan dokter jaga sudah melakukan pemeriksaan kadar gula darah dengan hasil 150 mg/Dl. ny. G mengatakan sudah lama kadar gula darahnya tidak turun dan kadar gula darah biasanya > 200 mg/Dl. pada pukul dilakukan intervensi kepada pasien dengan diagnosa nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Pada pukul 14.00 dilakukan evaluasi terhadap intervensi yang dilakukan.

Pada tanggal 6 juni 2014 pukul 09.10 WIB klien diantarkan ke poli jantung untuk melakukan pemeriksaan EKG (elektrokardiogram). Tanggal 06 juni 2014 pukul 09.10 WIB melakukan re-evaluasi terhadap rencana yang sudah dibuat dan ditemukan data baru dimana klien mengatakan muncul batuk yang berdahak tapi sulit untuk dikeluarkan dan mual. Keadaan ini mulai muncul pada hari kamis yakni sore hari. Dari data tersebut diangkat diagnosa bersihan jalan napas tidak efektifdan dilakukan intervensi kepada klien. Pukul 11.00 klien selesai melakukan pemeriksaan EKG dan dibawa kembali ke ruangan. Pada pukul 12.00 WIB melakukan intervensi

kepada pasian dengan diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan napas. Pada pukul 14.00 WIB dilakukan evaluasi terhadap intervensi yang dilakukan.

2. Analisa data

Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 2 – 6 juni 2014, dari data-data yang diperoleh dilakukan analisa data dengan mengelompokkan data objek dan data subjek.

Tabel analisa data

No Data Etiologi Masalah

keperawatan 1. DS:

-Klien mengatakan sesak saat beraktifitas -klien mengatakan

lemas

-klien mengatakan kehilangan tenaga untuk mengangkat tubuhnya

DO:

-klien berbaring di tempat tidur -klien melakukan

aktifitas di tempat tidur -saat melakukan

aktifitas klien dibantu oleh keluarga

Gagal jantung

Jantung gagal memompa

Suplai darah menurun

Metabolisme anaerob

Asidosis metabolik

Penimbunan asam laktat dan penurunan ATP

Fatique

Intoleransi aktifitas ( pemenuhan ADL )

2. DS:

Klien mengeluh sesak napas dan gangguan penglihatan

Gagal jantung

Gagal pemompaan jantung

Pola napas tidak efektif

DO:

Kesadaran klien somnolen, warna kulit tidak normal yakni pucat, ketidak normalan

frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan, suara napas tambahan, perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan, dan batuk tidak ada.

Tekanan diastole naik

Bendungan atrium kanan

hepar

hepatomegali

mendesak diafragma

sesak napas

pola napas tidak efektif

3. DS:

- Klien menolak untuk makan

- Merasa cepat kenyang

- Berat badan turun dari 110 kg menjadi 74 kg

DO:

-Kurangnya minat terhadap makanan

-Membran mukosa pucat

Gagal jantung

Tekanan sitem vena naik

Tekanan vena jugularis naik

Hipertensi vena

Bendungan vena bilateral

Pembengkakan hati

Kongesti vena saluran cerna

Mual muntah anoreksia

Pemenuhana nutrisi kurang

4. Ds:

-Dispnea

-Klien mengatakan tidak bisa mengeluarkan sekret

Do:

- Gelisah

- Sputum berlebihan - Sputum kental

- Suara napas tambahan - Perubahan pada irama

dan frekuensi pernapasan

Gagal jantung

Gagal pemompaan jantung

backward failurun

LEVD naik

Tekanan pulmonalis meningkat

tekanan paru meningkat

Edema paru

Ronki basah Iritasi mukosa paru

Reflek batuk turun

Penumpukan sekret

Gangguan bersihan jalan napas

Bersihan jalan napas tidak efektif

3. Diagnosa keperawatan

Masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam bentuk diagnosa keperawataan berdasarkan keterkaitan dan faktor-faktor yang menandai masalah yaitu data subjek dan data objek yang telah di kaji. Dari hasil perumusan diangkat diagnosa keperawatan yang utama yakni intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan curah jantung yang rendah. Ini dijadikan prioritas karena gagal jantung (chf) identik dengan kelemahan dan ini menjadi salah satu ciri khas dari gagal jantung. Intoleransi aktivitas ini diangkat berdasarkan keluhan klien yang menyatakan kelemahan, berkurangnya tenaga, dan munculnya sesak napas saat klien melakukan aktivitas. Munculnya tanda – tanda tersebut dikarenakan ketidak mampuan jantung untuk memenuhi oksigen dalam tubuh yang mengakibatkan penumpukan karbondioksida yang mengakibatkan proses anaerob meningkat.

1. Tanggal 2 Juni 2014 ditegakkan diagnosa keperawatan:

a) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan curah jantung yang rendah

b) Tidak efektifnya pola pernapasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru

2. Tanggal 3 Juni 2014 ditegakkan diagnosa keperawatan

a) Tidak efektifnya pola pernapasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru

b) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan curah jantung yang rendah

c) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan 3. Tanggal 4 Juni 2014 ditegakkan diagnosa keperawatan:

a). Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nafsu makan menurun

4. Tanggal 6 Juni 2014 ditegakkan diagnosa keperawatan:

a). Ketidakefektifan jalan napas b/d ketidakseimbangan jumlah produksi cairan

4. Perencanaan Keperawatan

Setelah melakukan pengkajian keperawatan, dari data yang diperoleh dilakukan analisa dan menemukan masalah-masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam diagnosa keperawatan. Pada saat itu juga perawat melakukan perencanaan tindakan keperawatan untuk memberi asuhan keperawatan kepada Ny.W. Perencanaan keperawatan dan rasional dari setiap diagnosa dapat dilihat di tabel berikut:

Tabel 2.2. Diagnosa keperawatan dan perencanaan keperawatan Diagnosa

keperawatan

Perencanaan Keperawatan

Dx.1: Tujuan :

- Klien dapat menoleransi aktivitas yang biasa dilakukan

- Mendemonstrasikan penghematan energi

Kriteria hasil:

1. Toleransi aktivitas

2. Klien menunjukkan ketahanan dalam beraktifitas

3. Mengelola penghematan energi

4. Kebugaran fisik

5. Energi psikomotorik

6. Perawatan diri

Intervensi Rasional 1. Kaji tingkat kelemahan

pasien

2. Memberi anjuran tentang dan bantuan dalam aktivitas fisik

3. Mengatur penggunaan energi

4. Memanipulasi

1. Mengetahui tingkat ketergantungan klien

2. Mengatasi cedera

3. Mengurangi penggunaan energi berlebihan

lingkungan sekitar pasien

5. Menggunakan aktivitas atau protokol latihan

6. Membantu klien untuk melakukan AKS

pasien

5. Mengembalikan kekuatan otot

6. Memenuhi kebutuhan AKS pasien

Dx.2: Tujuan: pola pernapasan efektif Kriteria Hasil:

a. Status ventilasi dan pernapasan yang tidak terganggu

b. Tidak ada penyimpangan tanda vital dari rentang normal

c. Kepatenan jalan napas

Rencana Tindakan Rasional 1. Berikan oksigenasi sesuai

program

2. Mempertahankan oksigen aliran rendah dengan nasal kanul, masker atau sungkup dengan kecepagan aliran 3 l/menit

3. Monitor jumlah pernapasan penggunaan otot bantu pernapasaan tanda vital, dan warna kulit.

4. Posisi pasien fowler

5. Laksanakan program pengobatan

6. Konsultasi dengan ahli terapi pernapasan untuk

1. Mempertahankan oksigen arteri

2. Mempertahankan keadekuatan oksigen

3. Mengetahui status pernapasan

4. Meningkatkan pengembangan paru

5. Meningkatkan pernapasan

6. Perlu adaptasi baru dengan kondisi sekarang

memastikan keadekuatan fungsi ventilator mekanis

7. Pendidikan kesehatan :

a. Perubahan gaya hidup b. Menghindari alergen c. Teknik bernapas b. Teknik relaksasi

7. Perlu adaptasi baru dengan kondisi sekarang

Dx.3: Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan intake nutrisi pasien sesuai dengan kebutuhan tubuh dan nafsu makan pasien kembali normal

Kriteria hasil:

1. Intake nutrisi sesuai kebutuhan tubuhn

2. Mual dan muntah pasien berkurang/hilang.

3. Nafsu makan pasien kembali normal

Intervensi Rasional 1. Kaji status nutrisi pasien

2. Kaji bersama pasien penyebab penurunan nafsu makan

3. Lakukan pengkajian pola makan pasien.

4. Timbang berat badan sesuai indikasi

5. Anjurkan pasien untuk menjaga kebersihan mulut yang baik

1. Untuk mengetahui status nutrisi pasien

2. Untuk memudahkan dalam intervensi

3. Mengetahui kebiasaan makan pasien dan mengetahui kemungkinan kesalahan pola makan pasien.

4. Meningkatkan nafsu makan pasien

5. Mengetahui status nutrisi pasien untuk pemberian nutrisi

6. Ukur intake makanan dalam 24 jam.

7. Beri pasien makan tapi sering dan diselingi dengan air hangat.

8. Diskusikan kepada pasien tentang pentingnya asupan nutrisi untuk proses kesembuhan.

6. Mengetahui kelebihan atau kekurangan intake makanan.

7. Hal ini membantu meningkatkan nafsu makan pasien dan mengurangi rasa mual dan muntah.

8. Untuk meningkatkan pengetahuan pasien tentang

nutrisi dan memotivasi pasien untuk mau makan.

Dx. 4 Tujuan: kepatenan jalan napas

Kriteria hasil :

1. Kemudahan bernapas

2. Frekuensi dan irama pernapasan

3. Pergerakan sputum keluar dari jalan napas 4. Pergerakan sumbatan keluar dari jalan napas

Intervensi Rasional

1. Kaji status pernapasan klien (suara napas, adanya batuk, sesak, sianosis)

2. Atur posisi semi fowler atau

fowler.

3. Ajarkan napas dalam dan batuk efektif

4. Berikan oksigen sesuai program dan cek kelancaran

1. Untuk mengetahui area yang mengalami penurunan ventilasi, akumulasi sekret, dan penurunan difusi oksigen paru

2. Memudahkan ventilasi paru

3. Memudahkan keluarnya sekret

4. Memperbaiki oksigenasi jaringan

aliran oksigen

5. Anjurkan aktivitas fisik atau ambulasi tiap dua jam

6. Berikan pasien dukungan emosi.

7. Kolaborasi dengan ahli terapi pernapasan

8. Anjurkan pasien oral hygine

9. Berikan pendidikan

kesehatan tentang efek merokok

5. Meningkatkan pergerakan sekresi

6. Mengatasi kecemasan pasien dan agar pasien bisa lebih tenang

7. Untuk menurunkan sesak napas

8. Memberikan rasa nyaman

9. Mencegah komplikasi paru-paru

5. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Dari intervensi yang telah ditetapkan maka dilakukan tindakan keperawatan kepada pasien sesuai dengan diagnosa keperawatan (secara lengkap di Lampiran 2).

Untuk diagnosa pertama yaitu intoleransi aktivitas yang ditegakkan tanggal 2 Juni 2014, dilakukan tindakan keperawatan dari intervensi yang telah ditetapkan. Tindakan yang dilakukan adalah pukul 16.00 mengkaji kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan melakukakan AKS dan AKSI, menganjurkan klien untuk meminta pertolongan, mengatur penggunaan energi, 16.30 berkolaborasi dengan keluarga dalam memanipuasi lingkungan sekitar pasien, dan membantu klien untuk melakukan AKS (tabel 2.2). terdapat intervensi yang tidak dilakukan yaitu penggunaan aktifitas atau protokol latihan karena keadaan klien masih sangat lemah dan asupan nutrisi untuk pemenuhan energi tidak terpenuhi secara adekuat dan akan di lakukan pada hari berikutnya. Pada pukul 18.30 melakukan evaluasi terhadap intervensi yang telah dilakukan dan hasilnya pasien merasa lingkungannya sudah aman untuk beraktifitas.

Untuk diagnosa kedua yaitu tidak ketidakefektifan pola pernapasan yang ditegakkan tanggal 2 Juni 2014, dilakukan tindakan keperawatan kepada pasien dari intervensi yang telah ditetapkan. Tindakan yang dilakukan adalah pukul 15.00

melakukan pengkajian identitas, keluhan utama, riwayat kesehatan sekarang, dan masa lalu, dan riwayat kesehatan keluarga, pukul 17.40 mengkaji status pernapasan klien, memberikan oksigen 3 l/menit menggunakan nasal kanul, pukul 17.50 mengatur posisi klien semi fowler, dan 19.30 melakukan evaluasi terhadap intervensi yang diberikan siang tadi. Pada saat implemementasi, tidak semua intervensi yang ada dilakukan kepada pasien (tabel 2.2). Adapun intervensi yang dilakukan adalah nomor 1-4 dan yang tidak dilakukan nomor 6-7. Alasan tidak dilakukannya intervensi nomor 6 yakni konsultasi dengan ahli terapi pernapasan tidak dilakukan karena tidak bisa bertemu dengan dokter atau ahli terapi pernapasan dan nomor 7 tidak dilakukan karena intervensi ini masih butuh persiapan akan teori yang terkait sehingga dijadikan intervensi yang akan dilakukan pada keesokan harinya.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan tanggal 3 Juni 2014 diagnosa pertamadan kedua telah teratasi namun masih tetap kontrol kebutuhan pemenuhan AKS klien dan mempertahankan oksigen aliran rendah menggunakan nasal kanul 3 l/menit. Pada pukul 15.00 dilakukan evaluasi terhadap tindakan sebelumnya. Pada pukul 16.00 dilakukan pengkajian tanda-tanda vital, mengatur posisi klien semi fowler, memberikan oksigen 3 l/menit,dan pada pukul 16.45 klien diajarkan pernapasan

pursed-lip, pukul 17.00 mengatur posisi klien semi fowler, dan mempertahankan

oksigen aliran rendah menggunakan nasal kanul dengan kecepatan aliran 3 l/menit.Pada pukul 19.30 dilakukan evaluasi terhadap intervensi yang dilakukan hasil yang didapatkan yaitu klien mengatakan sesaknya sudah berkurang dengan tanda-tanda vital: TD= 145/70mmHg, HR= 80x/menit, RR= 20x/menit, Temp= 36C, klien tampak lebih tenang.

Untuk diagnosa ketiga yaitu nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang ditegakkan tanggal 4 Juni 2014, pukul 09.00 dilakukan intervensi yang direncakan sebelumnya yaitu penganjuran klien untuk melakukan aktivitas ringan. Setelah diangkat diagnosa maka dilakukan pukul 10.00 WIB mengkaji status nutrisi pasien, mendiskusikan bersama pasien tentang penyebab penurunan nafsu makan, menganjurkan pasien untuk menjaga kebersihan mulut yang baik, menganjurkan makan dalam jumlah kecil dan sering secara teratur dan menyelingi dengan air hangat (Tabel 2.2). Terdapat intervensi yang tidak dilakukan yakni intervensi nomor 4 yaitu timbang berat badan sesuai indikasi, karena keterbatasan alat yang tersedia di rumah sakit. Setelah dilakukan intervensi klien sudah mulai mau makan dan makanan yang dikomsumsi tidak habis.

Pada tanggal 5 Juni 2014 pukul 09.00 WIB dilakukan pengukuran kadar gula darah kepada klien. Pukul 11.20 WIB setelah klien bangun diberikan minum minum teh manis dan makan buah sawo. Dari pengukuran didapatkan hasil gula darah turun yakni 170mg/Dl dan klien sudah mulai sadar. Pada pukul 12.00 dilakukan pemeriksaan KGD dengan hasil 200mg/Dl.

Pada tanggal 6 Juni 2014 pukul 09.10 WIB klien dibawa ke poli jantung untuk melaksanakan pemeriksaan elektrokardiogram (EKG). Pukul 13.00 mengkaji status pernapasan klien, mengatur posisi fowler atau semi fowler, mengajarkan teknik napas dalam dan batuk efektif. Pada intervensi (tabel 2.2) ada yang tidak dilakukan yakni nomor 5 karena intervensi sudah dilakukan sebelumnya.

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan

Oksigenasi berkaitan dengan sistem pernapasan dalam tubuh kita. Dimana oksigenasi adalah pemenuhan kebutuhan jaringan tubuh terhadap oksigen untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh dalam mempertahankan hidup dan aktifitas berbagai sel atau organ (Hidayat, 2006)

Setelah dialakukan pengkajian pada pasien Tn. P, dilakukan analisa data untuk memperoleh diagnosa keperawatan, diagnosa keperawatan yang diangkat :

1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan curah jantung yang rendah

2. Tidak efektifnya pola pernapasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nafsu makan menurun 4. Ketidakefektifan jalan napas berhubungan dengan ketidakseimbangan jumlah

produksi sputum

Diagnosa utama yang diangkat adalah Intoleransi aktivitas karena gagal jantung (chf) identik dengan kelemahan dan ini menjadi salah satu ciri khas dari gagal jantung. Intoleransi aktivitas ini diangkat berdasarkan keluhan klien yang menyatakan kelemahan, berkurangnya tenaga, dan munculnya sesak napas saat klien melakukan aktivitas. Munculnya tanda – tanda tersebut dikarenakan ketidak mampuan jantung untuk memenuhi oksigen dalam tubuh yang mengakibatkan penumpukan karbondioksida yang mengakibatkan proses anaerob meningkat. Jadi masalah intoleransi harus dikontrol oleh perawat apabila menemukan pasien dengan gangguan jantung.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan, dari empat diagnosa yang diperoleh tidak dapat diatasi secara tuntas. Diagnosa keperawatan intoleransi aktivitas tidak teratasi dan masih perlu pengontrolan ketat oleh perawat dan keluarga klien, diagnosa keperawatan tidak efektifnya pola pernapasan teratasi sebagian, diagnosa nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh juga belum teratasi, dan diagnosa ketidakefektifan jalan napas belum teratasi karena diagnosa ini muncul pada akhir dinas namun akan dilanjutkan oleh perawat ruangan.

B. Saran

Diharapkan kepada perawat untuk lebih memperhatikan gangguan oksigenasi yang dialami oleh klien dalam memberikan asuhan keperawatan dan sebaiknya meningkatkan kratifitas dalam merencanakan dan merawat pasien. Dimulai dari pengkajian yang tepat untuk mendapatkan data yang akurat sehingga kriteria hasil tercapai dan kebutuhan dasar klien terpenuhi. Dengan asuhan keperawatan yang tepat penatalaksanaan oksigenasi dapat berlangsung maksimal demi terpenuhinya kebutuhan dasar klien.

Daftar Pustaka

Asmadi, 2008. Teknik Prosedural Keperawatan, Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar

Klien. Jakarta: Salemba Medika

Asmadi, 2008. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC

Hidayat, A. Aziz Alimul, 2009. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia-Aplikasi Konsep

dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika

Lusianah dkk, 2012. Prosedur Keperawatan. Jakarta: TIM

Potter dan Perry, 2005. Fundamental Keperawatan, Konsep, Proses, dan Praktik. Edisi 4. Jakarta: EGC

Tarwoto dan Wartonah, 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: Salemba Medika

Wilkinson dan Ahren, 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Intervensi NIC,

Lampiran 1

A. Asuhan Keperawatan Kasus

Pengkajian dalam laporan Karya Tulis Ilmiah ini menggunakan format yang telah ditentukan seperti berikut ini.

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI

RUMAH SAKIT UMUM DR.PIRNGADI MEDAN

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. P Jenis Kelamin : LK Umur : 58 thn Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Pensiunan

Alamat : Perumahan gading kista 2 Marindal,Medan Tanggal Masuk RS : 01/06/2014 (06.00)

No. Register : 00.81.10.40 Ruangan/ kamar : Tulip 3/704 Golongan darah : O

Tanggal pengkajian : 02/06/2014 Tanggal operasi : -

Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure (CHF)

II.KELUHAN UTAMA

Klien mengeluhkan kesulitan saat bernapas, merasakan nyeri, lemas saat beraktifitas ringan, klien juga mengatakan kurang selera makan karena merasa mual tapi tidak ada muntah, dan klien juga merasa sesak napas saat istrahat dan melakukan aktivitas. Hal ini dialami klien sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A.Provocative/Palliative

1. Apa Penyebabnya

Klien merasakan nyerinya ketika klien melakukan aktivitas. 2. Hal-Hal Yang Memperbaiki Keadaan

Keadaan klien membaik ketika diberikan oksigen.

B.Quantity/Quality

1. Bagaimana Dirasakan

Klien mengatakan nyerinya seperti tertindih. 2. Bagaimana Dilihat

Klien tampak lemas dan meringis kesakitan dengan skala : 4

C.Region

1. Dimana Lokasinya

Klien mengatakan lokasinya di seluruh lapang dada. 2. Apakah Menyebar

Klien mengatakan nyerinya tidak menyebar

D.Severity

Keadaan ini mengganggu aktivitas klien karena hampir semua aktivitas klien dilakukan di tempat tidur dan dibantu oleh keluarga.

E.Time

Klien mengatakan nyeri yang dialami timbul ketika klien melakukan aktifitas ringan.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. _{Penyakit yang pernah dialami}

Klien mengatakan pernah mengalami penyakit hipertensi semenjak 25 tahun yang lalu, dan di diagnosa penyakit diabetes milleitus tipe II sejak 10 tahun yang lalu, dan pernah dirawat di rumah sakit dengan diagnosa hepatomegali semenjak 5 tahun yang lalu.

B. _{Pengobatan/tindakan yang pernah dilakukan}

Tn. P adalah pasien pasien berulang yang sudah pernah dirwat di RS. Pirngadi Medan selama 25 tahun belakangan ini dengan awal pengobatan penyakit liver.

C. _{Pernah dirawat/dioperasi}

Sudah pernah dilakukan operasi sebanyak 12 kali yaitu operasi pengangkatan luka

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. _{Orang tua}

Ibu klien memiliki riwayat diabetes miellitus. Ayah klien mengalami penyakit hipertensi dan lever.

B. _{Saudara kandung}

klien memiliki 12 saudara kandung

C. _{Penyakit keturunan yang ada}

klien mengatakan penyakit keturunan yang ada yaitu lever dan diabetes meillitus.

D. _{Anggota keluarga yang meninggal}

Ayah dan Ibu klien sudah meninggal begitu juga dengan ke 7 saudaranya.

E. _{Penyebab meninggal}

Keluarga klien meninggal karena sakit diabetes meillitus, lever, dan penyakit jantung.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

klien mengatakan ia yakin jika penyakitnya akan sembuh

B. Konsep diri:

- _{Gambaran diri : Pasien mengatakan bahwa tubuhnya lemas.}

- _{Ideal diri :Pasien mengatakan bahwa dirinya sangat bersemangat}

untuk sembuh

- _{Harga diri : pasien tidak merasakan malu akan penyakitnya}

Peran diri : Pasien mengatakan bahwa dia adalah seorang yang masih memiliki tugas untuk berdakwah

- _{Identitas : Pasien adalah seorang kepala keluarga.}

C. Keadaan emosi

Setelah dilakukannya pengkajian keadaan emosi pasien yang dilihat terkontrol.

D. Hubungan social

- _{Orang yang berarti: orang yang paling berarti untuk saat ini adalah istrinya} - _{Hubungan dengan keluarga: Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga}

- _{Hubungan dengan orang lain: Pasien mengatakan orang-orang disekitarnya}

ramah dan baik serta hubungannya terjalin baik, dan pasien cepat akrab dengan orang yang baru dikenal.

- _{Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Tidak ada hambatan dalam}

berhubungan dengan orang lain.

E. Spiritual

- _{nilai dan keyakinan : pasien beragama islam, biasanya pasien}

melakukan ibadahnya lima kali dalam sehari.

- _{kegiatan ibadah : Selama dirawat di rumah sakit, pasien melakukan}

ibadah di tempat tidurnya.

VII.PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Tn. P tampak lemah B. Tanda-tanda vital

- Suhu Tubuh : 36.70C

- Tekanan Darah : 156/71 mmHg - Nadi : 80 x/menit - Pernafasan : 24

- Tb : 169 cm - Bb : 74 kg - Hasil Gula Darah : 210 mg/dl

C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut

- _{Bentuk : Simetris} - _{Kulit kepala : Kurang Bersih.}

Rambut

-_{Penyebaran dan keadaan rambut: Rambut kurang rapih dan penyebarannya}

merata.

- _{Bau : Sedikit berbau} - _{Warna rambut : warna rambut putih}

Wajah

- _{Warna kulit : sawo matang} - _{Stuktur wajah : simetris}

Mata

- _{Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris} - _{Palpebra : tidak ada kelainan}

- _{Konjungtiva dan sklera : konjungtiva berwarna merah dan sklera}

berwarna putih.

-_{Pupil : isokor}

-_{Cornea dan iris : cornea tidak ada kelainan, iris mulai}

berwarna putih.

-_{Visu : tidak dilakukannya pemeriksaan visus} -_{Tekanan bola mata : tidak dilakukannya pemeriksaan}

Hidung

- _{Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris}

- _{Lubang hidung : bersih, tidak ada sekret}

- _{Cuping hidung : tidak adanya pernafasan cuping}

hidung

Telinga

- _{Bentuk telinga : simetris, kiri dan kanan tidak ada kelainan} - _{Ukuran telinga : normal}

- _{Lubang telinga : bersih, tidak ada serumen} - _{Ketajaman pendengaran : baik}

Mulut dan faring

- _{Keadaan bibir : mukosa bibir baik (tidak anemis)} - _{Keadaan gusi dan gigi : gusi merah, dan gigi tidak lengkap.} - _{Keadaan lidah : bersih}

Leher

- _{Posisi trachea : normal}

- _{Thyroid : tidak ada pembengkakan pada thiroid} - _{Suara : suara pasien normal}

- _{Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe} - _{Vena jugularis : terdapat distensi vena jugularis +2}

Pemeriksaan integumen

- _{Kebersihan : kurang bersih} - _{Kehangatan : hangat} - _{Warna : sawo matang} - _{Turgor : turgor kulit baik} - _{Kelembaban : kulit kurang lembab}

-_{Kelainan pada kulit : terdapat lesi luka akibat operasi dan luka biasa}

yang mongering.

Pemeriksaan thoraks/dada

- _{Inspeksi thoraks :Bentuk normal, simetris, Pernafasan teratur,}

tidak ada gangguan nafas.

- _{Pernafasan (frekuensi, irama) : Frekuensi 22x/i, dengan irama teratur} - _{Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas} - _{Auskultasi :}

Suara napas : vesikuler Suara ucapan :suara jelas Suara tambahan :ronchi basah

Pemeriksaan Jantung

- _{Inspeksi :tidak ada sianosis}

- _{Palpasi :tidak ada pembengkakan} - _{Perkusi :suara dulnes}

- _{Auskultasi :bunyi jantung S1 dan S2 normal}

Pemeriksaan abdomen

- _{Inspeksi : bentuk abdomen simetris} - _{Benjolan : ada bejolan/masa di abdomen} - _{Auskultasi : peristaltik usus 6x/menit}

- _{Palpasi : pasien nyeri saat diberi tekanan di abdomen kanan} - _{Benjolan : tidak ada benjolan di abdomen}

- _{Tanda ascites :ada}

- _{Hepar : ada pembesaran hepar} - _{Line : tidak ada pembesaran} - _{Perkusi : timpani}

Pemeriksaan Muskoloskeletal Ekstermitas

Ekstremitas dingin, kekuatan otot 5, tidak ada udem

VIII.POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola Makan dan minum

- _{Frekuensi makan/hari : pasien makan 3 kali sehari}

- _{Nafsu / selera makan : nafsu makan sehari- hari tidak baik.} - _{Nyeri ulu hati : ada rasa sakit pada ulu hati pasien.} - _{Mual dan muntah : pasien merasakan mual.}

-_{Waktu pemberian makan : pagi pada jam 08.00 wib, siang pada jam 12.00}

wib, dan malam jam 18.00 wib.

-_{Jumlah dan jenis makanan : jenis makanan pada pasien adalah MB} - _{Waktu pemberian cairan : pemberian cairan pada pasien dibatasi} - _{Masalah makan dan minum : pasien tidak selera makan.}

II. Perawatan diri / personal hygine

- _{Kebersihan tubuh : kurang, pasien hanya di lap oleh keluarganya.} - _{Kebersihan gigi dan mulut :gigi gigi tampak bersih}

-_{Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih, pasien mengatakan bahwa dia sering}

menggunting kukunya apabila kukunya mulai panjang

III. Pola kegiatan / Aktivitas

-_{Aktivitas pasien : Klien melakukan aktifitas mandi, makan, eliminasi dang}

anti pakaian dibantu oleh istri atau anak yang sedang menjaga.

-_{Aktivitas ibadah pasien selama di rawat di rumah sakit: pasien melakukan}

ibadahnya di tempat tidur pasien.

IV. Pola eliminasi 1. BAB

- _{Pola BAB : pasien BAB 1 kali dalam sehari} - _{Karakter Feses : normal}

- _{Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat pendarahan}

- _{Diare : pasien tidak sedang diare} - _{Penggunaan laksatif : tidak menggunakan laksatif}

2. BAK

- _{Pola BAK : >4 kali} - _{Karakter Urine : Kuning}

- _{Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada rasa terbakar/ nyeri} - _{Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada riwayat sakit ginjal} - _{Penggunaan diuretik : Tidak ada penggunaan diuretik}

Lampiran 2

CATATAN PERKEMBANGAN TANGGAL 2-6 JUNI 2014

Hari/

Tanggal Diagnosa Pukul Implementasi keperawatan Evaluasi Senin, 2 Juni 2014 Intoleransi aktivitas 16.00 16.00 16.30 18.30

7. Kaji tingkat kelemahan pasien

8. Memberi anjuran tentang dan bantuan dalam aktivitas fisik

9. Mengatur penggunaan energi

10. Memanipulasi lingkungan sekitar pasien

11. Menggunakan

aktivitas atau protokol latihan

12. Membantu klien untuk melakukan AKS

13. Melakukan evaluasi

S: klien mengatakan lingkungannya sudah nyaman

O: klien tampak senang,aktifitas dibantu keluarga

A: masalah teratasi

P: intervensi 6 dilanjutkan pengontrolan Ketidakef ektifan pola pernapasa n 17.00 17.15 17.20 17.30

1. Mengkaji tanda-tanda vital klien

2. Mengatur posisi semi

fowler atau fowler

3. Menganjurkan pasien

oral hygine setiap hari

4. Mempertahankan oksigen aliran rendah menggunakan nasal kanul dengan kecepatan aliran 3

S: Klien melaporkan sesaknya sudah hilang,tapi muncul saat melakukan aktifitas

O : TTV

TD: 150/70mmHg HR: 84x/menit RR: 20x/menit

17.40 l/menit T: 36,5oC

Klien tampak sedikit tenang

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan dan nomor 8 dilakukan pengontrolan Selasa, 3 Juni 2014 Intoleransi aktivitas 18.10 18.20 18.30

1. Memberi anjuran tentang dan bantuan dalam aktivitas fisik

2. Mengatur penggunaan energi

3. Membantu klien untuk melakukan AKS

S: klien mengatakan lingkungannya sudah nyaman

O: klien tampak senang,aktifitas dibantu keluarga

A: masalah teratasi

P: intervensi 5 dilanjutkan dan lakukan pengontrolan Ketidakef ektifan pola pernapasa n 17.00 17.15 17.20 18.00

1. Mengkaji tanda-tanda vital klien

2. Mengatur posisi semi

fowler atau fowler

3. Menganjurkan klien teknik pursed-lip

4. Mempertahankan oksigen aliran rendah

S: Klien melaporkan sesaknya sudah hilang,tapi muncul saat melakukan aktifitas

O : TTV

19.50

menggunakan nasal kanul dengan kecepatan aliran 3 l/menit

5. Melakukan evaluasi terhadap intervensi

HR: 84x/menit RR: 20x/menit T: 36,5oC

Klien tampak sedikit tenang

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan dan nomor 8 dilakukan pengontrolan Rabu, 4 Juni 2014 Ketidakef ektifan pola pernapasa n 09.00 09.10 09.20 1. Mengevaluasi intervensi yang dilakukan sebelumnya

2. Memeriksa keadaan umum pasien

3. Mempertahankan oksigen aliran rendah menggunakan nasal kanul, dengan kecepagan aliran 3 l/menit

S: Klien melaporkan tidak sesak lagi dan kebutuhannya dapat dipenuhi oleh istrinya

O : Klien tampak tenang dan nyaman

A: Masalah teratasi

P: Intervensi nomor 7 dikontrol nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 13.00 13.20 13.30 13.40

1. Mengkaji status nutrisi klien

2. Mengkaji penyebab penurunan nafsu makan 3. Melakukan

pengkajian pola makan klien 4. Menganjurkan makan

S: klien mengatakan nafsu makan sudah mulai membaik O: klien sedikit terlihat segar

TB: 166 cm, BB: 56 kg

13.50

14.00

14.20

makanan dalam jumlah kecil dan sering kemudia selingi dengan minum air hangat 5. Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk

menetapkan kebutuhan kalori harian dan jenis makanan yang sesuai bagi klien 6. Melakukan evaluasi

A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Kamis, 5 Juni 2014 nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 09.00 09.15 09.25 09.30 11.30 11.50 13.40

1. Melakukan evaluasi terhadap intervensi sebelumnya 2. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital 3. Menganjurkan kepada Ny.G untuk memberikan teh manis setelah klien sadar 4. Menganjurkan kepada Ny. G untuk

memberi makanan pengganti seperti roti atau buah

5. Mengajarkan klien teknik napas dalam,

perlahan, dan menelan secara sadar

6. Menganjurkan klien makan dalam porsi kecil dan sering dan diselingi air hangat

7. Berdiskusi dengan

S: -

Ny. G mengakatan klien sedan tidak sadarkan diri karena kadar gula darahnya turun.

O: klien tidak sadarkan diri Porsi nasi tidak habis, mual dan muntah,

nilai KGD sebelum : 150mg/Dl

A: nilai KGD naik : 200 mg/Dl

Masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

14.00

klien tentang pentingnya asupan nutrisi untuk proses kesembuhan

8. Melakukan evaluasi terhadap tindakan Jum’at, 6 Juni 2014 nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 09.10 09.20 12.00 12.15 14.00

1. Mengantar klien ke poli jantung untuk

melakukan pemeriksaan EKG

2. Melakukan evaluasi terhadap intervensi

sebelumnya

3. Mengajarkan klien teknik napas dalam,

perlahan, dan menelan secara sadar

4. Memotivasi klien untuk menghabiskan makanan yang ada

5. Menganjurkan klien makan dalam porsi kecil dan sering dan diselingi air hangat

S: klien mengatakan muncul perasaan ingin muntah dan terdapat dahak di tenggorokan yang sulit untuk

dikeluarkan dan nafsu makannya juga belum kunjung membaik

O: porsi makan tidak habis, batuk mual ada, dan klien tampak lemah A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan oleh perawat yang berdinas karena jadwal dinas selesai.

11.00 1. Kaji status pernapasan klien (suara napas, adanya batuk, sesak,

12.00

12.10

13.20

13.25

13.30

14.00

sianosis)

2. Ajarkan napas dalam dan batuk efektif

3. Berikan oksigen sesuai program dan cek kelancaran aliran oksigen

4. Anjurkan aktivitas fisik atau ambulasi tiap dua jam

5. Berikan pasien dukungan emosi

6. Anjurkan pasien oral

hygine

7. Melakukan evaluasi terhadap intervensi dan melakukan terminasi dengan klien karena jatah dinas telah habis.

Lampiran 2

CATATAN PERKEMBANGAN TANGGAL 2-6 JUNI 2014

Hari/

Tanggal Diagnosa Pukul Implementasi keperawatan Evaluasi Senin, 2

Juni 2014

Intoleransi aktivitas

16.00

16.00

16.30

18.30

7. Kaji tingkat

kelemahan pasien

8. Memberi anjuran

tentang dan bantuan dalam aktivitas fisik

9. Mengatur penggunaan energi 10. Memanipulasi lingkungan sekitar pasien 11. Menggunakan

aktivitas atau protokol latihan

12. Membantu klien

untuk melakukan AKS 13. Melakukan evaluasi

S: klien mengatakan lingkungannya sudah nyaman

O: klien tampak senang,aktifitas dibantu keluarga

A: masalah teratasi

P: intervensi 6 dilanjutkan pengontrolan

Ketidakef ektifan pola pernapasa n

17.00

17.15

17.20

17.30

1. Mengkaji tanda-tanda vital klien

2. Mengatur posisi semi

fowler atau fowler

3. Menganjurkan pasien

oral hygine setiap hari

4. Mempertahankan oksigen aliran rendah menggunakan nasal kanul dengan kecepatan aliran 3

S: Klien melaporkan sesaknya sudah hilang,tapi muncul saat melakukan aktifitas

O : TTV

TD: 150/70mmHg HR: 84x/menit RR: 20x/menit

17.40 l/menit T: 36,5oC

Klien tampak sedikit tenang

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan dan nomor 8 dilakukan pengontrolan Selasa, 3

Juni 2014

Intoleransi aktivitas

18.10

18.20

18.30

1. Memberi anjuran

tentang dan bantuan dalam aktivitas fisik

2. Mengatur penggunaan energi

3. Membantu klien

untuk melakukan AKS

S: klien mengatakan lingkungannya sudah nyaman

O: klien tampak senang,aktifitas dibantu keluarga

A: masalah teratasi

P: intervensi 5 dilanjutkan dan lakukan

pengontrolan Ketidakef

ektifan pola pernapasa n

17.00

17.15

17.20

18.00

1. Mengkaji tanda-tanda vital klien

2. Mengatur posisi semi

fowler atau fowler

3. Menganjurkan klien teknik pursed-lip

4. Mempertahankan oksigen aliran rendah

S: Klien melaporkan sesaknya sudah hilang,tapi muncul saat melakukan aktifitas

O : TTV

19.50

menggunakan nasal kanul dengan kecepatan aliran 3 l/menit

5. Melakukan evaluasi terhadap intervensi

HR: 84x/menit RR: 20x/menit T: 36,5oC

Klien tampak sedikit tenang

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan dan nomor 8 dilakukan pengontrolan Rabu, 4

Juni 2014

Ketidakef ektifan pola pernapasa n

09.00

09.10

09.20

1. Mengevaluasi intervensi yang dilakukan sebelumnya

2. Memeriksa keadaan umum pasien

3. Mempertahankan oksigen aliran rendah menggunakan nasal kanul, dengan kecepagan aliran 3 l/menit

S: Klien melaporkan tidak sesak lagi dan kebutuhannya dapat dipenuhi oleh istrinya

O : Klien tampak tenang dan nyaman

A: Masalah teratasi

P: Intervensi nomor 7 dikontrol

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

13.00

13.20

13.30

13.40

1. Mengkaji status nutrisi klien

2. Mengkaji penyebab penurunan nafsu makan 3. Melakukan

pengkajian pola makan klien 4. Menganjurkan makan

S: klien mengatakan nafsu makan sudah mulai membaik O: klien sedikit terlihat segar

TB: 166 cm, BB: 56 kg

13.50

14.00

14.20

makanan dalam jumlah kecil dan sering kemudia selingi dengan minum air hangat 5. Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk

menetapkan kebutuhan kalori harian dan jenis makanan yang sesuai bagi klien 6. Melakukan evaluasi

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

Kamis, 5 Juni 2014

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

09.00

09.15 09.25

09.30

11.30

11.50

13.40

1. Melakukan evaluasi terhadap intervensi

sebelumnya 2. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital

3. Menganjurkan kepada Ny.G untuk memberikan teh manis setelah klien sadar 4. Menganjurkan kepada Ny. G untuk

memberi makanan pengganti seperti roti atau buah

5. Mengajarkan klien teknik napas dalam,

perlahan, dan menelan secara sadar

6. Menganjurkan klien makan dalam porsi kecil dan sering dan diselingi air hangat

7. Berdiskusi dengan

S: -

Ny. G mengakatan klien sedan tidak sadarkan diri karena kadar gula darahnya turun.

O: klien tidak sadarkan diri Porsi nasi tidak habis, mual dan muntah,

nilai KGD sebelum : 150mg/Dl

A: nilai KGD naik : 200 mg/Dl

Masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

14.00

klien tentang pentingnya asupan nutrisi untuk proses kesembuhan

8. Melakukan evaluasi terhadap tindakan

Jum’at, 6 Juni 2014

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

09.10

09.20

12.00

12.15

14.00

1. Mengantar klien ke poli jantung untuk

melakukan pemeriksaan EKG

2. Melakukan evaluasi terhadap intervensi

sebelumnya

3. Mengajarkan klien teknik napas dalam,

perlahan, dan menelan secara sadar

4. Memotivasi klien untuk menghabiskan makanan yang ada

5. Menganjurkan klien makan dalam porsi kecil dan sering dan diselingi air hangat

S: klien mengatakan muncul perasaan ingin muntah dan terdapat dahak di tenggorokan yang sulit untuk

dikeluarkan dan nafsu makannya juga belum kunjung membaik

O: porsi makan tidak habis, batuk mual ada, dan klien tampak lemah A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan oleh perawat yang berdinas karena jadwal dinas selesai.

11.00 1. Kaji status pernapasan klien (suara napas, adanya batuk, sesak,

12.00

12.10

13.20

13.25

13.30

14.00

sianosis)

2. Ajarkan napas dalam dan batuk efektif

3. Berikan oksigen sesuai program dan cek kelancaran aliran oksigen 4. Anjurkan aktivitas fisik atau ambulasi tiap dua jam

5. Berikan pasien dukungan emosi

6. Anjurkan pasien oral

hygine

7. Melakukan evaluasi terhadap intervensi dan melakukan terminasi dengan klien karena jatah dinas telah habis.