Asuhan Keperawatan pada Ny. R dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Kebutuhan Dasar Kesetan dan Rasa Aman di RSJ Prof. DR. M. Ildrem Provinsi Sumatera Utara Medan

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I.

BIODATA

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. R

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 32 tahun

Status Perkawinan : Janda
Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Tidak ada

Alamat

: Huta III Aek Gerger Nagori Kec. Ujung Pandang
Simalungun

Tanggal Masuk RS : 20 Mei 2014
No. Register

: 00.40.11

Ruangan/kamar

: Ruang Rawat Kamboja

Golongan Darah

:-

Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2015
Tanggal Operasi

: klien tidak pernah dioperasi

Diagnosa Medis

: Skizofrenia Paranoid

II. KELUHAN UTAMA

Ny. R ±8 tahun yang lalu bercerai dengan suaminya karena sering

memukuli anaknya, tidurnya kurang, mau melukai diri sendiri, epilespi (+),
dan mendengarkan suara-suara yang mengatakan dia gila.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/ palliative

1.

Apa penyebabnya : Pasien mengatakan dia stres karena bercerai dengan
suaminya, dan sering mendengar suara-suara yang
membuat pasien marah dan mencederai orang lain.

2.

Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Pasien sudah melakukan berobat
jalan di Poli Jiwa sejak 2012, dan
sekarang dirawat inap, juga dengan
melakukan hardik halusinasi dan
mengontrol marah pasien.

B. Quantity/ quality

1.

Bagaimana dirasakan

: pasien mengatakan sering mendengar
suara-suara yang mengatakan dia gila .

2.

Bagaimana dilihat

: Pasien tampak bingung dan kesal saat itu
terjadi.

C. Region

1. Dimana lokasinya

: tidak dinilai.

2. Apakah menyebar

: tidak menyebar.

D. Severity

Pasien mengatakan sering marah saat halusinasi itu muncul, dan mau
memukul pasien lain, sehingga pasien di rantai oleh perawat demi
keselamatan dan rasa aman bagi pasien diruangan tersebut.
E. Time

Halusinasi klien terjadi setiap maghrib dan yang mengatakan itu lakilaki, lamanya sekitar 10 menit.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Tidak ada penyakit serius yang dialami oleh pasien, hanya sakit yang
sekarang saja.
B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan
Pasien langsung dibawa ke rumah sakit untuk berobat jalan.
C. Pernah dirawat/ dioperasi

Pasien pernah dirawat di RSJ Prof. Idrem tepatnya diruangan mawar.
D. Lama dirawat
Pasien dirawat di rumah sakit kurang lebih 1 tahun.
E. Alergi
Pasien tidak ada mengalami alergi.
F. Imunisasi
Pasien tidak mengingat lagi imunisasi apa yang pernah diberikan
kepadanya.

Genogram
Ayah

Ibu

Keterangan :
: lak-laki

: perempuan

: sudah meninggal

: Pasien
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Ayah dan Ibu klien tidak ada memiliki sakit yang serius
B. Saudara kandung
Tidak ada gangguan penyakit saudara kandung seperti yang dialami
pasien.
C. Penyakit keturunan yang ada
Hipertensi dan Diabetes Melitus.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

E. Anggota keluarga yang meninggal
Kedua orangtua dari pasien belum meninggal, hanya kakek dan neneknya
saja.

F. Penyebab meninggal
Pasien mengatakan penyebab kakek dan neneknya meninggal karena
sakit.
VI. RIWAYAT OBSTETRIK

Tidak dinilai
VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien kurang mengerti dengan penyakit yang dialaminya.
B. Konsep Diri
- Gambaran diri : pasien mengatakan tidak

menyukai semua bagian

tubuhnya, karena terlalu kurus dan terlalu tinggi.
- Ideal diri

: pasien memiliki kemauan untuk sembuh dan dapat

bekerja kembali juga bertemu dengan anak-anaknya.
- Harga diri

: pasien merasa diperhatikan oleh perawat di

ruangan.

- Peran diri

: di keluarganya pasien berperan sebagai ibu .

- Identitas

:pasien menyadari dirinya sedang sakit.

C. Keadaan Emosi
Pasien tampak Labil dalam megungkapkan emosinya.

D. Hubungan Sosial
- Orang yang berarti

: orang yang berarti bagi pasien adalah

orangtuanya.
- Hubungan dengan keluarga

:

hubungan

pasien

dengan

keluarga

tampaknya kurang baik, karena pasien tidak pernah dikunjungi oleh
keluarganya dan diasingkan karena sedang sakit.
- Hubungan dengan orang lain : hubungan pasien dengan orang lain yaitu
dengan teman sekamarnya cukup baik.
- Hambatan dalam berhubungan dengan berhubungan dengan orang lain:
tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan : pasien menganut agama Islam dan mengakui
adanya Tuhan.
- Kegiatan ibadah

: Sholat saat maghrib.

VIII. STATUS MENTAL
-

Tingkat Kesadaran

:

klien

tampak

bingung saat berkomunikasi.
-

Penampilan

: klien tampak tidak rapi, rambut gersang,
dan badannya bau.

-

Pembicaraan

: saat berkomunikasi saat mengucapkan
kalimat
bingung.

sangat lambat dan kelihatan

-

Alam perasaan

: klien tampak lesu dan tidak bersemangat,
raut wajah yang selalu murung, diajak
senyum susah rasanya.

-

Afek

: klien saat diberikan reaksi untuk tertawa
klien hanya bersikap datar, dan tidak dapat
mengekspresikan perasaannya.

-

Interaksi selama wawancara : klien saat berbicara kontak mata kurang
dan hanya menoleh sekali-kali, dan saat
menatap pandangannya sangat tajam.

-

Persepsi

:klien

mengalami

gangguan

persepsi

sensori dalam hal pendengaran, klien
mendengar suara-suara yang mengatakan
klien gila, dan itu sangat mengganggu dan
membuatnya marah.
-

Proses pikir

: Blocking, saat berbicara klien tiba-tiba
berhenti dan tidak melanjutkan jawaban
dari pertanyaan yang diberikan.

-

Isi Pikir

: klien berpikir dia sepeti itu karena dibuat
oleh orang lain, yang tidak suka dengannya
( pikiran magis)

-

Waham

: Klien tidak mengalami waham

apapun.
-

Memori

: Gangguan daya ingat jangka panjang, klien
lupa dengan apa yang sudah terjadi padanya

di masa lalu, klien mengatakan tidak ingat
kalau dia sudah berkeluarga, dan sudah
mempunyai anak.
IX. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Pasien keadaannya tampak bingung, lambat dalam berbicara dan
berjalan, afeknya datar, melihat begitu tajam, badan bau, rambut gersang,
berkutu dan berketombe, gigi dan mulut tampak kurang bersih dan bau,
berpakaian juga tidak rapi.
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh

: 36,5ºC

- Tekanan darah : 130/90 mmHg
- Nadi

: 80x/menit

- Pernafasan

: 20x/menit

- Skala nyeri

: 3 (1-10)

- TB

: 168 cm

- BB

: 65 Kg

C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
- Bentuk

: bulat dan simetris.

- Ubun-ubun

: Tidak ada benjolan

- Kulit Kepala

: Kurang bersih, terdapat luka karena gigitan kutu.

Rambut

-

Penyebaran dan keadaan rambut

: Rambut tumbuh merata keadaan
rambut sedikit lengket, terdapat kutu,
ketombe.

- Bau

: Rambut bau karena jarang dicuci.

- Warna kulit

: Hitam

Wajah
- Warna Kulit

: kuning langsa

- Struktur wajah : Oval, simetris
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan

: Mata lengkap dan simetris

- Palpebra

: Merah muda, lembab.

-

: Konjungtiva merah muda dan

Konjungtiva dan sclera

sklera putih
- Pupil

: isokor.

- Cornea dan iris

: bening.

-

Visus

- Tekanan bola mata

: ketajaman penglihatan baik
: baik.

Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi

: tulang hidung simetris dan
posisi septum nasi di tengah.

-

Lubang hidung

: lubang hidung normal,
bersih

dan

tidak

ada

sumbatan.
-

Cuping hidung

:

Pernafasan
menggunakan

tidak
cuping

hidung.
Telinga
- Bentuk telinga

: daun telinga normal dan simetris.

- Ukuran telinga

: simetris kiri dan kanan.

- Lubang telinga

: lubang telinga paten dan bersih

- Ketajaman pendengaran

: baik

Mulut dan faring
- Keadaan bibir

: kering, simetris.

- Keadaan gusi dan gigi : Gusi merah dan gigi kuning.
- Keadaan lidah
- Orofaring

: lidah kurang bersih.
: pita suara baik.

Leher
- Posisi trachea

: posisi trachea medial.

- Thyroid

: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.

- Suara

: suara normal.

- Kelenjar limfe

: tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

- Vena jugularis

: tidak ada distensi vena jugularis.

- Denyut nadi karotis

: denyut nadi teraba.

Pemeriksaan integumen
-

Kebersihan

: kulit tampak kurang bersih dan banyak
luka bekas sayatan.

- Kehangatan
-

: akral hangat.

Warna

: warna kulit cokelat, bagian punggung
kemerahan dan tedapat luka pada kaki.

- Turgor

: turgor kulit baik, CRT< 2 detik.

- Kelembaban
- Kelainan pada kulit

: kelembaban kulit baik.
: tidak ada kelainan pada kulit.

Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk
-

: simetris dan tidak ada benjolan.

Warna payudara dan areola : payudara berwarna putih dan areola
berwarna coklat.

- Kondisi payudara dan putting : simetris dan tidak ada benjolan.
- Produksi ASI

: tidak ada.

- Aksilla dan calvicula

: normal, tidak ada kelainan.

Pemeriksaan thoraks/ dada
- Inspeksi thoraks

: normal, simetris.

- Pernafasan (frekuensi, irama) : 20 kali/ menit.
-

Tanda kesulitan bernafas

: normal, tidak ada tanda kesulitan
bernafas.

Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara

: gerak dada normal.

- Perkusi

: didapati suara resonan.

-

Auskultasi (suara nafas, ucapan suara, suara tambahan) : suara nafas
vesikuler, tidak ada suara tambahan.

Pemeriksaan jantung
- Inspeksi

: tidak ada cianosis.

- Palpasi : pulsasi teraba.
- Perkusi

: suara dullness saat perkusi.

- Auskultasi

: bunyi jantung normal.

Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi (bentuk, benjolan
- Auskultasi
-

)

: simetris, tidak ada benjolan.
: peristaltik usus 8x/menit.

Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : tidak ada nyeri
tekan, benjolan dan ascites.

- Perkusi (suara abdomen)

: tympani.

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
- Genitalia (rambut pubis, lubang uretra)
-

: tidak ada kelainan.

Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum) : tidak
ada kelainan pada anus.

Pemeriksaan musculoskeletal/ ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot,
edema) :
Otot tampak simetris, tidak ada edema, namun pasien mengalami
penurunan kekuatan otot di ekstremitas atas sinistra.

Fungsi Motorik :
Pasien dapat berjalan tetapi lambat, saat klien tidak senang klien langsung
mengggepal tangannya dan tatapan mata tajam, dan berbicara sendiri seperti
mau marah.
Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin,
getaran) :
Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas dingin dan tajam tumpul.
X. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/ hari

: pasien biasa makan 3 kali sehari.

- Nafsu/ selera makan

: pasien tampak selera makan.

- Nyeri ulu hati

: tidak ada nyeri ulu hati.

- Alergi

: Pasien tidak mengalami alergi

- Mual dan muntah

: pasien tidak mual dan muntah.

-

Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) : pasien tidak
tampak memisahkan diri.

- Waktu pemberian makan

: pagi, siang dan malam.

- Jumlah dan jenis makan

: satu piring makanan biasa.

-

Waktu pemberian cairan/ minum: sebelum dan sesudah makan kurang
lebih 1,5 L/ hari.

-

Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : tidak ada
masalah atau kesulitan dalam menelan dan
mengunyah makanan pada pasien.

II. Perawatan diri/ personal hygiene
- Kebersihan tubuh
- Kebersihan gigi dan mulut

: tubuh pasien kurang bersih.
: mulut berbau dan gigi jarang disikat.

- Kebersihan kuku kaki dan tangan

: kuku kaki dan tangan kurang

bersih.

III. Pola kegiatan/ Aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total:
Aktifitas yang dilakukan pasien secara umum dilakukan secara
mandiri, mandi 1-2 kali/ hari dilakukan secara mandiri, eliminasi
dilakukan secara mandiri, ganti pakaian klien juga melakukannya secara
mandiri..
- Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/ sakit:

Selama dirawat di rumah sakit pasien beribadah Sholat dan dilakukan
sendiri..
IV. Pola eliminasi
1. BAB
- Pola BAB
- Karakter feses

: 1 kali/ hari.
: lunak.

- Riwayat perdarahan

: tidak ada riwayat perdarahan.

- BAB terakhir

: 19 Mei 2014

- Diare

: tidak ada diare.

- Penggunaan laksatif

: tidak ada penggunaan laksatif.

2. BAK
- Pola BAK
- Karakter urine

:5 kali / hari.
: kuning terang.

- Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK
-

: tidak ada kesulitan BAK.

Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih

: tidak ada riwayat penyakit
ginjal/ kandung kemih.

- Penggunaan diuretik
- Upaya mengatasi masalah

: tidak menggunakan diuretik.
: Tidak ada masalah

V. Mekanisme Koping
-

Adaptif

: Klien saat mendengar suar-suara yang
mengganggunya klien bicara dengan orang
lain agar tidak menjadi marah.

-

Maladaptif

:

apabila

klien

sudah

mendengar

halusinasinya klien menghindar dengan cara
menghardiknya.
VI. Pola tidur
1. Waktu tidur

: ± 7 jam

2. Waktu bangun

: ± 17 jam

3. Masalah tidur

: pasien tidak dapat tidur karenah

halusinasi yang mengganggunya.
4.

Hal- hal yang mempermudah tidur

: pasien mandi atau cuci uka
kekamar mandi.

5.

Hal- hal yang mempermudah bangun : pasien akan terbangun apabila
pasien mendengar suara ribut di
ruangan.

Lampiran 2
CATATAN PERKEMBANGAN

No.
DX
Dx
1

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Hari/Tanggal Pukul
Tindakan Keperawatan
Selasa/ 18 Mei 08.00
2015
WIB

08.30
WIB

09.00
WIB

09.40
WIB

1. Membangun kepercayaan dan hubungan
interpersonal dengan pasien.
2. Menjaga lingkungan klien tetap aman.
3. Memberikan pasien kesempatan untuk
membahas halusinasinya.
4. Mendorong klien untuk mengembangkan
kontrol sendiri berdasarkan
kemampuannya.
5. Berdiskusi dengan klien tentang isi
halusinasi,
6. Memantau pasien dalam hal minum obat.
7. Menyediakan keselamatan dan kenyamanan
pasien dan orang lain ketika pasien tidak
mampu mengontrol perilaku
Evaluasi :
S: klien mengatakan mendengar suara-suara
yang mengatakan dia gila, setiap hari saat
maghrib tiba, itu membuat klien marah,
dan mau memarahi dan bertengkar dengan

10.10
WIB

klien lain, dan klien mengatakan belum
bisa mengontrol marahnya.
O:

10.30
WIB

11.00
WIB

DX
2

Selasa, 18 Mei 08.00
WIB
2015

08.30
WIB

09.00
WIB

DX
1

Kamis, 21 Mei 08.00
2015
WIB

-

Klien tampak bingung
Menggepalkan tangan dan pingin
marah
- Pandangan mata tajam
- Klien mondar-mandir
- TD: 120/80 mmHg.
HR: 80x/menit.
RR: 20x/menit.
T: 36,5ºC.
A : masalah belum teratasi ( klien masih mau
marah-marah, melukai diri sendiri, dan juga
mau memukul orang lain).
P: Intervensi dilanjutkan oleh klien dalam
mengontrol marah dan halusinasinya.
1. Membina hubungan percaya dan
interpersonal dengan klien.
2. Mengkaji ketersediaan alat-alat mandi.
3. Mengkaji membran mukosa oral, gigi dan
kebersihan tubuh setiap hari.
4. Mengkaji integritas kulit pasien.
5. Memantau kebersihan kuku, berdasarkan
kemampuan perawatan diri pasien.
6. Memberikan pendidikan kesehatan tentang
kebersihan diri pada pasien.
Evaluasi :
S : Klien mengatakan halusinasinya membuat
klien kadang takut untuk mandi, dan mandi
hanya 1 kali/hari, klien mengatakan jarang
pake sabun untu mandi, malas menyikat
giginya.
O:
- Keadaan kulit lengket dan kurang
bersih
- Rambut bau dan berkutu
- Gigi dan mulut kutang bersih
A:, masalah belum teratasi (Klien badannya
masih bau, masih malas mandi, kulitnya
kurang bersih, rambut berkutu , gigi kurang
bersih ).
P: Intervensi dilanjutkan oleh klien dalam
melakukan aktivitas mandinya.
1. Membangun kepercayaan dan hubungan
interpersonal dengan pasien.
2. Mengevaluasi jadwal harian klien.
3. Memberikan pasien kesempatan untuk

09.00
WIB

10.00
WIB

12.00
WIB

DX
2

Kamis, 21Mei 08.30
2015
WIB

08.45
WIB
09.00
WIB

membahas halusinasinya.
4. Mendorong klien untuk mengembangkan
kontrol sendiri berdasarkan
kemampuannya.
5. Memantau pasien dalam hal minum obat.
6. Menyediakan keselamatan dan kenyamanan
pasien dan orang lain ketika pasien tidak
mampu mengontrol perilaku
Evaluasi :
S: Klien mengatakan masih mendengar suarasuara tersebut, klien mengatakan kalau
halusinasinya datang klien mengatasainya,saat
klien mau marah klien mengekspresikan
marahnya dengan memukul bantal, klien
mengatakan bahwa semalam klien sholat, dan
mengatakan membuat dirinya tenang.
O:
- Klien tampak lebih baik
- Responnya lebih baik saat diajak
berbicara.
- Afek masih datar terlihat dari mimik
wajah.
- TD: 120/80 mmHg
HR: 80x/menit
RR: 22x/menit
T: 36,5ºC.
A: Masalah teratasi sebagian (Klien
mengontrol marahnya , klien melakukan
ibadahnya).
P: Intervensi dilanjutkan oleh klien dengan
mengontrol marah dan halusinasinya tanpa
dibantu perawat..
1. Membina hubungan percaya dan
interpersonal dengan klien.
2. Menanyakan kepada klien apakah sudah
mandi.
3. Mengkaji rambut klien apakah sudah dicuci
apa belum.
4. Mengkaji membran mukosa oral, gigi dan
kebersihan tubuh setiap hari.
5. Mengkaji integritas kulit pasien.
6. Memantau kebersihan kuku, berdasarkan
kemampuan perawatan diri pasien.
Evaluasi :
S : klien mengatakan sudah mandi, sudah
mencuci rambut, sudah sikat gigi.
O:

-

Rambut pasien tampak tidak gersang,
tapi masih ada kutu..
- Gigi pasien bersih.
- Badan segar.
- Pasien memahami pentingnya
kebersihan tubuh.
- Pasien tampak nyaman.
- Klien masih basah-basah setelah mandi
dan belum mengeringkan tubuhnya
dengan baik.
A: Masalah teratasi sebagian (Klien sudah mau
mandi, klien sudah membersihkan gigi dan
mulutnya).
P: Intervensi dilanjutkan oleh klien dengan
melakukan aktivitas mandinya..