URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PMKP
URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PMKP
URAIAN TUGAS DAN WEWENANG (UTW)
KETUA PMKP
1. Nama Jabatan
2. Pengertian
peningkatan
: Ketua Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
: Seseorang yang dapat bertangung jawab terhadap pelaksanaan
mutu pelayanan dan menjamin Keselamtan Pasien Rumah Sakit Umum
Sembiring Delitua secara keseluruhan.
3. Persyaratan
:
1) Pendidikan minimal S-1 Kedokteran atau S-1 keperawatan dan yang
bekerja di Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua.
2) Mempunyai minat dan bakat dibidang manajemen
3) Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya
4) Dapat bekerjasama dengan Tim
4. Kedudukan
: Secara administratif bertangung jawab kepada Direktur
5. Uraian tugas
:
1) Menyusun Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu
2) Menyusun Program Indikator Mutu
3) Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan program
penjaminan mutu lainnya
4) Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan tools audit mutu
internal
5) Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu
6) Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu
7) Menyusun laporan hasil pencapaian indikator mutu
8) Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjaminan mutu
9) Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi
10) Melakukan koordinasi tentang Patient Safety dan unit terkait tentang
pembimbingan Quality and Patient Safety
11) Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan,
inovasi dan gugus kendali mutu
12) Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan
direksi dan unit kerja terkait
13) Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit terkait
terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien
dan manajemen
14) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinik baik internal atau eksternal rumah sakit
15) Menyusun program tahunan yang akan diajukan kepada Direktur, dan
akan disahkan oleh Yayasan, yang sekaligus merupakan program
Direktur.
16) Mengundang Direktur dan unit terkait dalam presentasi data yang
diperoleh bila ada perbaikan atau kemunduran.
6. Wewenang
:
1) Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan program
penjaminan mutu
2) Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan mutu dari unit
kerja terkait
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah
sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring
Delitua
4) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Umum Sembiring Delitua terkait pelaksanaan program
penjaminan mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit
5) Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi dari setiap program-program
penjaminan mutu
6) Meminta masukan dari setiap unit kerja di Rumah Sakit Umum
Sembiring Delitua
7. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program penjaminan mutu
rumah sakit
2) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan inovasi mutu
3) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program
penjaminan mutu dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Direktur
Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua
4) Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
5) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan inovasi mutu rumah sakit
6) Bertanggung jawab terhadap disiplin dan performa kerja staf di Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
URAIAN TUGAS DAN WEWENANG (UTW)
SEKRETARIS PMKP
1. Nama Jabatan
2. Pengertian
administrasi
: Sekretaris PMKP
: Seseorang yang diberi tangung jawab melaksanakan kegiatan
di Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Kualifikasi
:
1) Pendidikan minimal S-1 Kedokteran atau S-1 Keperawatan dan yang
bekerja di Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua.
2) Mengerti dan bertanggung jawab dalam tugasnya
3) Dapat bekerjasama dengan Tim
4. Kedudukan
:Bertanggung jawab kepada ketua Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
:
1) Membuat agenda surat masuk dan surat keluar
2) Mengecek judul dokumen yang masuk di Daftar Induk Dokumen
3) Menginput dokumen dalam Daftar Induk Dokumen
4) Membantu meminta laporan kepada instalasi/ unit kerja terkait untuk
diinput
5) Menginput hasil pencapaian indikator mutu dan hasil kegiatan
instalasi / departemen / unit
6) Menyiapkan undangan, tempat, daftar hadir, konsumsi, dan materi
(jika diperlukan) untuk keperluan rapat atau pertemuan yang terkait
dengan Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
7) Mengorganisir kebutuhan logistik
8) Melakukan komunikasi internal dan ekternal kepada unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua dan pihak luar
melalui surat tertulis, email, dan telepon.
9) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
10) Menjadi notulen setiap kegiatan pertemuan mutu dilingkungan Rumah
Sakit
11) Mengerjakan tugas-tugas administratif dan kesekretariatan lainnya
12) Memberikan bantuan-bantuan yang diperlukan oleh Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien demi tercapainya program
PMKP
:
5. Uraian Tugas
6. Wewenang
1)
Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan mutu dari unit
kerja terkait dan hasil kegiatan instalasi
2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Umum Sembiring Delitua terkait pelaksanaan program
penjaminan mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah
sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring
Delitua
4) Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua dan pihak luar
melalui surat tertulis, email, dan telepon.
7. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan inovasi mutu
3) Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada
Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
TIM PENINGKATAN MUTU
1. Nama Jabatan
2. Pengertian
3. Persyaratan
: Tim Peningkatan Mutu
: orang yang bertangung jawab terhadap pelaksanaan
Peningkatan mutu pelayanan Rumah sakit Umum Sembiring
Delitua
secara keseluruhan.
:
1) Pendidikan minimal S-1 Kedokteran atau S-1 Keperawatan dan yang
bekerja di Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua
2) Mempunyai minat , mengerti dan bertanggung jawab di bidang
peningkatan mutu rumah sakit
3) Dapat bekerja sama dengan Tim.
4. Kedudukan
: Secara administratif bertanggung jawab kepada Ketua PMKP
5. Uraian Tugas
:
1.
2.
3.
4.
Membuat rencana strategis program pengembangan mutu
Menyusun panduan pemantauan indikator mutu
Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator mutu
Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan
indikator mutu
Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara
periodik dengan standar nasional, standar internasional serta rumah
sakit lain yang sejenis
Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu
Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan
indikator mutu
Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator
mutu ke unit terkait
Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut rekomendasi dari
unit terkait
Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang
pencapaian program pengembangan mutu dan keselamatan pasien
kepada unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring
Delitua dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon
Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
program umum Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu baik internal atau eksternal rumah sakit
Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus
indikator mutu
Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu
klinik berkoordinasi dengan unit terkait
Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data
unit terkait
Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu
Berkoordinasi dengan MKI dalam mengunggah hasil pencapaian
indikator mutu klinik ke Website Rumah Sakit Umum Sembiring
Delitua yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Direktur
Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu internal
Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan
gugus kendali mutu
Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan gugus kendali
mutu
6. Wewenang
25. Mengkoordinasikan penyelenggaraan konvensi gugus kendali mutu
internal setiap tahun
26. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi khusus
pengembangan mutu internal dan eksternal
27. Membuat laporan kegiatan pengembangan, inovasi dan gugus kendali
mutu
28. Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit terkait
terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien
dan manajemen.
29. Bekerjasama dengan semua unit pelayanan mengidentifikasi indikator
mutu di semua unit pelayanan
30. Membuat rumus indikator dan melibatkan semua unit untuk
bertangung jawab
:
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu
penjaminan mutu dari unit kerja terkait
2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Umum Sembiring Delitua terkait pelaksanaan pemantauan
program indikator mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan
mutu rumah sakit
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah
sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring
Delitua
7. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indikator Mutu
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan
program indikator mutu di Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien
3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan inovasi mutu di rumah sakit
4) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan
program indikator mutu dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada
Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
5) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
6) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan inovasi mutu rumah sakit
TIM KESELAMATAN PASIEN
1. Nama Jabatan
:Tim keselamatan pasien
2. Pengertian
3. Persyaratan
4. Kedudukan
5. Uraian Tugas
: Seseorang yang dapat bertangunga jawab terhadap
pelaksanaan peningkatan menjamin keselamatan pasien
Rumah
Sakit Umum Sembiring Delitua secara
keseluruhan
:
1) Pendidikanan minimal S-1 Kedokteran atau S-1 Keperawatan dan
yang bekerja di Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua.
2) Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya
3) Dapat bekerjasama denganTim
: Bertanggung jawab kepada ketua PMKP
:
1) Membuat rencana strategis program pengembangan keselamatan
pasien
2) Menyusun panduan pemantauan indikator keselamatan pasien
3) Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator
keselamatan pasien
4) Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan pasien
5) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan
indikator keselamatan pasien
6) Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien
7) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan
pasien
8) Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator keselamatan
pasien secara periodik dengan standar nasional, standar internasional
serta rumah sakit lain yang sejenis
9) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
rumah sakit tentang pencapaian indikator keselamatan pasien
10) Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan
indikator keselamatan pasien
11) Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien ke unit terkait
12) Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut rekomendasi dari
unit terkait
13) Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang
pencapaian program pengembangan mutu dan keselamatan pasien
kepada unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring
Delitua dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon
14) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
program umum Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
15) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinik baik internal atau eksternal rumah sakit
16) Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus
indikator keselamatan pasien
17) Membuat alat ukur validasi khusus indikator keselamatan pasien
18) Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator
keselamatan pasien dan berkoordinasi dengan unit terkait
19) Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data
unit terkait
20) Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator keselamatan
pasien
21) Berkoordinasi dengan MKI dalam mengunggah hasil pencapaian
indikator keselamatan pasien ke Website Rumah Sakit Umum
Sembiring Delitua yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi
oleh Direktur.
22) Membuat program inovasi bidang keselamatan pasien
23) Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan
keselamatan pasien
24) Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan keselamatan
pasien
25) Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit terkait
terhadap implementasi standar pelayanan yang terkait dengan
keselamatan pasien
6. Wewenang
:
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu
keselamatan pasien dan penjaminan mutu dari unit kerja terkait
2) Melakukan koordinasi dengan instalasi/ unit-unit kerja di lingkungan
Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua terkait pelaksanaan
pemantauan program indikator mutu keselamatan pasien dan hal-hal
lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah
sakit dari instalasi/ unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum
Sembiring Delitua
7. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Keselamatan
Pasien
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan
program indikator Keselamatan Pasien di Panitia Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan inovasi Keselamatan Pasien di rumah sakit
4) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan
program Keselamatan Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya
kepada Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit
6) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan inovasi keselamatan pasien rumah sakit
TIM MANAJEMEN RISIKO
1. Nama Jabatan
2. Pengertian
: Tim Manajemen Risiko
: Seseorang yang dapat bertanggung jawab secara proaktif
terhadap pelaksaan peningkatan penilaian risiko terhadap
prosesproses yang berlangsung di Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua
sebelum terjadinya insiden dengan
tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknya.
3. Kualifikasi
:
1) Pendidikan minimal S-1 Kedokteran atau S-1 keperawatan dan yang
bekerja di Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua
2) Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya
3) Dapat bekerja sama dengan Tim
4. Kedudukan
5. Uraian Tugas
: Bertanggung jawab kepada ketua PMKP
:
1. Membuat rencana strategis program pengembangan manajemen resiko
2. Menyusun panduan pemantauan indikator manajemen resiko
3. Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator
manajemen resiko
4. Menyusun alat ukur pemantauan indikator manajemen resiko
5. Menganalisa hasil pencapaian indikator manajemen resiko
6. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator manajemen
resiko
7. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator manajemen resiko
secara periodik dengan standar nasional, serta rumah sakit lain yang
sejenis
8. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
rumah sakit tentang pencapaian indikator manajemen resiko
9. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan
indikator manajemen resiko
10. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator
manajemen resiko ke unit terkait
11. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut rekomendasi
dari unit terkait
12. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
program umum PMKP
13. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinis baik internal atau eksternal rumah sakit
14. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus
indikator manajemen resiko Membuat alat ukur validasi khusus
indikator manajemen resiko
15. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator
manajemen resiko berkoordinasi dengan unit terkait
16. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data
unit terkait
17. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator manajemen
resiko
6. Wewenang :
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu
penjaminan mutu dari unit kerja terkait
2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Umum Sembiring Delitua terkait pelaksanaan pemantauan
program indikator mutu klinis dan hal-hal lainnya yang berhubungan
dengan mutu rumah sakit
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu klinis
rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum
Sembiring Delitua
7. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan program indikator
manajemen risiko
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan
program indikator manajemen risiko di Komite PMKP
3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan inovasi manajemen risiko di rumah sakit
4) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan manajemmen risiko rumah sakit
5) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan inovasi manajemen risiko rumah sakit
KOORDINASI INSTALASI/UNIT KERJA
1. Nama Jabatan
2. Pengertian
3. Kualifikasi
: PIC
: Seseorang yang dapat bertanggung jawab terhadap pelaksaan
peningkatan Mutu dia setiap Instalasi/Unit kerja masingmasing
:
1) Pendidikan minimal D-3dan S-1 yang bekerja di Rumah Sakit Umum
Sembiring Delitua
2) Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya
3) Dapat bekerja sama dengan Tim
4. Kedudukan
5. Uraian Tugas
: Bertanggung jawab kepada ketua PMKP
:
1)
2)
3)
4)
5)
Menyusun indikator mutu unit kerja
Menyusun format pengumpulan indikator mutu unit kerja
Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit kerja
Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu unit kerja
Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu unit kerja
6) Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu
unit kerja ke unit terkait
7) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
program PMKP
6. Wewenang :
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu unit kerja
2) Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Umum Sembiring Delitua
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu unit
kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua
7. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator mutu unit kerja
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan mutu
unit kerja
3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan mutu rumah sakit
4) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan mutu rumah sakit
INDIKATOR MUTU
1. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)
NO
INDIKATOR
JUDUL INDIKATOR
1
Asesmen Pasien
Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis Pada
Pasien Baru Dalam Waktu Selambat-lambatnya 24
Pada Pasien Rawat Inap
2
Pelayanan Laboratorium
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Rawat
Inap
3
Pelayanan Radiologi
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto Untuk
Pasien Rawat Jalan
4
Prosedur Bedah
Waktu Tunggu Operasi Elektif
5
Penggunaan Antibiotika & Obat Lainnya
Penulisan Resep Sesuai Formularium
6
Kesalahan Medikasi (Medication Error) Dan Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
Kejadian Nyaris Cedera (Knc)
7
Penggunaan Anestesi Dan Sedasi
Kelengkapan Asessmen Pre Anestesi
8
Penggunaan Darah Dan Produk Darah
Angka Reaksi Transfusi Darah
9
Ketersediaan, Isi Dan Penggunaan Rekam Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah
Medis Pasien
Selesai Pelayanan
10
Pencegahan Dan Pengendalian
Surveilans Dan Pelaporan
Infeksi, Infeksi Luka Operasi (ILO)
2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
1
Pengadaan Alkes Dan Obat Penting Untuk
Memenuhi Kebutuhan Pasien
Tidak Adanya Kekosongan Stok Obat Esensial
2
Pelaporan Aktivitas Yang Diwajibkan Oleh
Peraturan Perundang-Undangan
Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan ke
Kementerian Kesehatan RI
3
Manajemen Resiko
4
Manajemen Penggunaan Sumber Daya
5
Harapan Dan Kepuasan Pasien Dan Keluarga
Tidak Ada Kejadian Tertusuk Jarum Suntik
Pemanfaatan Alat Head Scaning Dalam Proses
Penegakan Diagnosa Pasien Yang Dilaksanakan di
Radiologi
Tingkat Kepuasan Pelanggan
6
Harapan Dan Kepuasan Staff
7
Demografi Pasien Dan Diagnosis Klinis
8
Manajemen Keuangan
9
Tingkat Kepuasan Perawat
Identifikasi Pasien Potensial Wabah Berdasarkan
Alamat Tempat Tinggal
Cost Recovery Rate
Pencegahan Dan Pengendalian Dari Kejadian Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
Yang Dapat Menimbulkan Masalah Bagi
sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK
Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien Dan Staff
3. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Kepatuhan Pemasangan Gelang Dan Identifikasi
1 Ketepatan Identifikasi Pasien
Pasien
Kepatuhan DPJP Menandatangani Stempel Read Back
Dalam 24 Jam
2
Peningkatan Komunikasi Yang Efektif
3
Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Kepatuhan Memberikan Label (High Alert) Pada Obat
Padat/Cairan Di Farmasi
Diwaspadai
4
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Kepatuhan Dokter Operator Bedah Melakukan
Penandaan Lokasi Operasi (Site Marking)
Tepat Pasien Operasi
5
Pengurangan Infeksi Terkait Pelayanan Kepatuhan Pegawai Dalam Melakukan Cuci Tangan
Di RSU Sembiring Delitua
Kesehatan
6
Pengurangan Resiko Jatuh
Kepatuhan Perawat Memasang Stiker Kuning Pada
Pasien Yang Di Asesmen Risiko Jatuh Tinggi Di Rsu
Sembiring Delitua
4. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY
1
Acute Myocardional Infarction (AMI)
2
Nursing Sensitive Care (NSC)
Aspirin Received Within 24 Hours Of Arrival To The
Hospital For Patients Having Acute Myocardial
Infaction (AMI)
Pasien Dengan Acute Myocardial Infaction (AMI)
Diberikan Aspirin Dalam 24 Jam Pasien Masuk Rumah
Sakit (IIL)
Patients That Have Hospital Acquired (Nasocomial)
Pressure Ulcer (s) (Category/stage II) On The Day Of
The Prevalence Study
Pasien Yang Mendapatkan Infeksi Nasokomial
Dekubitus Grade II
Stroke (STK)
Ischemic Or Haemorragic Stroke Patients Who Where
Assessed For Rehabilitation Service
Pasien Stroke Yang Diperiksa Untuk Mendapatkan
Pelayanan Rehabilitasi
Children”s
Asthma
Care
(CAC)
Pediatric Asthma Patients Who Received Systemic
4
Cortocosteroids During Hospitalitation
Pasien Asma Anak Yang Menerima Kortikosteroid
Selama Perawatan Di Rumah Sakit
Pneumonia
(PN)
Adult Smoking Cessation Advice Counseling Given
5
To The Patients Who Smoke Cigarettes And Who Are
Hospitalized For Pneumonia
Konseling/Nasehat Penghentian Merokok Pada Orang
Dewasa Yang Diberikan Kepada Pasien-Pasien Yang
Merokok Dan Yang Di Rawat Karena Pneumonia
5. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
1 ANGKA ISK
3
2
Angka IDO
3
Angka Plebitis
4
Angka IADP
5
Angka Dekubitus
6
Angka HAP
7
Angka VAP
HASIL IDIKATOR MUTU RSU SEMBIRING DELITUA
No
1
Indikator Area Klinis
Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal
Kpererawatan Pelaksanaan Pasien Baru Dalam
Waktu Selambat-lambatnya 24 Jam Pada Pasien
Rawat Inap
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Rawat Inap
waktu tunggu hasil pelayanan thirax fhoto untuk
rawat jalan
Standar
OKT-16
Nov16
DES-16
JAN17
FEB-17
Pencapaian
MARAPR17
17
MEI17
JUNI-17
JULI17
AGUSTUS17
SEPT17
100%
82
87
93
92
95
98
92
96
98
92
95
98
100%
54
57
59
67
76
77
79
87
98
92
92
98
100%
30
32
40
42
45
77
80
42
70
75
82
92
100%
85
85
87
87
88
89
90
90
91
100
100
100
5
waktu tunggu operasi elektif
Kepatuhan Penulisan Obat Sesuai Dengan
Fomularium Rumah Sakit
100%
100
94
100
98
96
94
95
98
97
98
98
98
6
Tidak Ada Nyaris Kejadian Cedera PeresepaN Obat
100%
56,2
56,8
60,2
92
92,2
92,5
98
98,4
94
96
97
98
7
Kelengkapan Asesmen Pre Anestesi
100%
58,2
54,5
60,2
65,4
70,4
75,5
80,4
92,4
96,4
95
95,5
95,7
8
Tidak Ada Angka Reaksi Transfusi Darah
Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Sejak
Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100%
40,2
43,4
56,3
57,4
58,4
60,2
65,3
66,5
71,3
91
94
95
0%
1,32
1,04
0,91
0,93
0,4
1,51
2,08
0,85
0,29
0,92
0,78
0,56
Tidak Adanya Kekosongan Stok Obat Esensial
Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke
Kementerian Kesehatan RI
100%
67,8
70,1
72,6
74,2
75,7
77,9
80,2
88,4
89,3
80,2
88,4
89,3
100%
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
Tidak Ada Insiden Tertusuk Jarum Suntik
Pemanfaatan Alat Head Scaning Dalam Proses
Penegakan Diagnosa Pasien Yang Dilaksanakan Di
Radiologi
Harapan Dan Kepuasan Pasien Dan Keluarga :
Kepuasan Pelanggan
100%
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100%
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
90%
82,4
83,4
84,5
85,3
85,4
86,1
86,3
86,6
87,1
88
89
91
100%
95
95
95
95
95
97
97
97
97
97
97
97
7
Tingkat Kepuasan Perawat
Demografi Dan Diagnosa Klinis :Identifikasi Pasien
Potensial Wabah Berdasarkan Alamat Tempat
Tinggal (Okt-2016 s/d Sep-2017)
8
Cost Recovery Rate
2
3
4
9
10
Angka Infeksi Luka Operasi (ILO)
99.99%
Indikator Area Manajemen
1
2
3
4
5
6
(1. Delitua, 2. Patumbak, 3. Biru-Biru, 4. Namorambe, 5. Medan Johor, 6. Medan Rambe, 7. STM Hilir, 8. Pancur Batu)
40%
98,9
98,7
98,4
146,2
17
19,8
97
92,1
96
100
100
96
9
1
2
3
4
5
6
Peralatan Ukur Medis Yang Terkalibrasi Tepat
Waktu Sesuai Dengan Ketentuan Kalibrasi BPFK
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Kepatuhan Pemasangan Gelang Dan Identifikasi
Pasien
Kepatuhan DPJP Menandatangani Stempel Read
Back Dalam 24 Jam
Kepatuhan Memberikan Label (High Alert) Pada
Obat Padat/Cairan Di Farmasi
Kepatuhan Dokter Operator Bedah Melakukan
Penandaan Lokasi Operasi (Site Marking)
Kepatuhan Pegawai Dalam Melakukan Cuci
Tangan Di RSU Sembiring Delitua
Kepatuhan Perawat Memasang Stiker Kuning Pada
Pasien Yang Di Asessmen Resiko Jatuh Tinggi Di
RSU Sembiring delitua
100%
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100%
55,81
63,36
70,9
74,63
85,09
89,18
91,9
93,81
95,36
95,45
95,54
95,81
100%
50,5
55,4
56,4
64,4
65,8
74,5
76,5
86,1
91,8
92,2
92,7
93,3
100%
32
41
55
69
78
80
85
88
94
94
95
96
100%
Perawat
(100%)
Medis
(100%)
Non
Medis
(100%)
37
50
58
59
58
76
89
91
95
89
91
95
68
70
72
73
74
76
77
78
83
85
88
96
66
65
63
66
67
68
68
69
78
83
85
93
62
67
86
73
75
78
86
89
94
94
96
96
100%
52
56
57
66
70
76
83
86
88
92
94
96
Indikator Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi
1
ISK
0%
7,6
3,47
3,92
4,11
4,2
3,53
8,19
7,7
5,2
3,05
2,91
0
2
IDO
0%
1,329
1,047
1,5
0,934
4,18
0
2,26
0,91
0,3
0,92
0,78
0,56
3
Anngka Plebitis
0%
18,196
9,546
9,67
6,597
4,18
1,61
8,6
4,54
3,8
2,47
2,63
1,78
4
Angka IADP
0%
0
0
0
0
0
5,55
0
0
0
0
0
0
5
Angka Dekubitus
0%
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
Angka HAP
0%
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
7
Angka VAP
0%
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Kelengkapan pengisian asesmen awal keperawatan pelaksanaan pasien baru
dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sebelum masuk rumah sakit
120
100
80
60
40
TARGET
20
HASIL(%)
0
OKT
NOV
DES
JAN
FEB
MAR
APR
MEI
JUN
JUL
AGUST
SEPT
TARGET
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
HASIL(%)
82
87
93
92
95
93
92
96
98
92
96
98
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan
Laboratorium Patologi Klinik Pemeriksaan Cito dan Rutin
120
100
80
60
40
TARGET
20
HASIL(%)
0
OKT
NOV
DES
JAN
FEB
MAR
APR
MEI
JUN
JULI
AGUST
SEPT
TARGET
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
HASIL(%)
54
57
59
67
76
77
79
87
93
93
92
93
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto Untuk Pasien Rawat
Jalan
120
100
80
60
40
TARGET
20
HASIL(%)
0
OKT
NOV
DES
JAN
FEB
MAR
APR
MEI
JUN
JULI
AGUST
SEPT
TARGET
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
HASIL(%)
30
32
40
42
45
77
80
43
70
75
89
92
WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF
105
100
95
90
TARGET
85
HASIL(%)
80
75
OKT
NOV
DES
JAN
FEB
MAR
APR
MEI
JUN
JULI
AGUST
SEPT
TARGET
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
HASIL(%)
85
85
87
87
88
89
90
90
91
100
100
100
Kepatuhan penulisan obat sesuai dengan formularium rumah sakit
101
100
99
98
97
96
95
94
93
92
91
TARGET
HASIL(%)
OKT
NOV
DES
JAN
FEB
MAR
APR
MEI
JUN
JULI
AGUST
SEPT
TARGET
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
HASIL(%)
100
94
100
98
96
94
95
97
98
98
98
98
Kejadian Nyaris Cedera Pemberian Obat
102
100
98
96
94
92
90
88
86
84
TARGET
HASIL(%)
OKT
NOV
DES
JAN
FEB
MAR
APR
MEI
JUN
JULI
AGUST
SEPT
TARGET
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
HASIL(%)
90
91
91
92
92,2
92,5
93
93,4
94
96
97
98
Kelengkapan Asessmen Pre Anestesi
120
100
80
60
TARGET
40
HASIL(%)
20
0
OKT
NOV
DES
JAN
FEB
MAR
APR
MEI
JUN
JULI
AGUST
SEPT
TARGET
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
HASIL(%)
53,2
54,5
60,2
65,4
70,4
75,2
80,4
92,4
96,4
95
95,5
95,7
Angka Reaksi Transfusi Darah
100,002
100
99,998
99,996
99,994
99,992
99,99
99,988
99,986
99,984
TARGET (
URAIAN TUGAS DAN WEWENANG (UTW)
KETUA PMKP
1. Nama Jabatan
2. Pengertian
peningkatan
: Ketua Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
: Seseorang yang dapat bertangung jawab terhadap pelaksanaan
mutu pelayanan dan menjamin Keselamtan Pasien Rumah Sakit Umum
Sembiring Delitua secara keseluruhan.
3. Persyaratan
:
1) Pendidikan minimal S-1 Kedokteran atau S-1 keperawatan dan yang
bekerja di Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua.
2) Mempunyai minat dan bakat dibidang manajemen
3) Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya
4) Dapat bekerjasama dengan Tim
4. Kedudukan
: Secara administratif bertangung jawab kepada Direktur
5. Uraian tugas
:
1) Menyusun Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu
2) Menyusun Program Indikator Mutu
3) Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan program
penjaminan mutu lainnya
4) Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan tools audit mutu
internal
5) Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu
6) Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu
7) Menyusun laporan hasil pencapaian indikator mutu
8) Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjaminan mutu
9) Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi
10) Melakukan koordinasi tentang Patient Safety dan unit terkait tentang
pembimbingan Quality and Patient Safety
11) Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan,
inovasi dan gugus kendali mutu
12) Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan
direksi dan unit kerja terkait
13) Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit terkait
terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien
dan manajemen
14) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinik baik internal atau eksternal rumah sakit
15) Menyusun program tahunan yang akan diajukan kepada Direktur, dan
akan disahkan oleh Yayasan, yang sekaligus merupakan program
Direktur.
16) Mengundang Direktur dan unit terkait dalam presentasi data yang
diperoleh bila ada perbaikan atau kemunduran.
6. Wewenang
:
1) Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan program
penjaminan mutu
2) Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan mutu dari unit
kerja terkait
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah
sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring
Delitua
4) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Umum Sembiring Delitua terkait pelaksanaan program
penjaminan mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit
5) Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi dari setiap program-program
penjaminan mutu
6) Meminta masukan dari setiap unit kerja di Rumah Sakit Umum
Sembiring Delitua
7. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program penjaminan mutu
rumah sakit
2) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan inovasi mutu
3) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program
penjaminan mutu dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Direktur
Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua
4) Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
5) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan inovasi mutu rumah sakit
6) Bertanggung jawab terhadap disiplin dan performa kerja staf di Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
URAIAN TUGAS DAN WEWENANG (UTW)
SEKRETARIS PMKP
1. Nama Jabatan
2. Pengertian
administrasi
: Sekretaris PMKP
: Seseorang yang diberi tangung jawab melaksanakan kegiatan
di Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Kualifikasi
:
1) Pendidikan minimal S-1 Kedokteran atau S-1 Keperawatan dan yang
bekerja di Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua.
2) Mengerti dan bertanggung jawab dalam tugasnya
3) Dapat bekerjasama dengan Tim
4. Kedudukan
:Bertanggung jawab kepada ketua Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
:
1) Membuat agenda surat masuk dan surat keluar
2) Mengecek judul dokumen yang masuk di Daftar Induk Dokumen
3) Menginput dokumen dalam Daftar Induk Dokumen
4) Membantu meminta laporan kepada instalasi/ unit kerja terkait untuk
diinput
5) Menginput hasil pencapaian indikator mutu dan hasil kegiatan
instalasi / departemen / unit
6) Menyiapkan undangan, tempat, daftar hadir, konsumsi, dan materi
(jika diperlukan) untuk keperluan rapat atau pertemuan yang terkait
dengan Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
7) Mengorganisir kebutuhan logistik
8) Melakukan komunikasi internal dan ekternal kepada unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua dan pihak luar
melalui surat tertulis, email, dan telepon.
9) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
10) Menjadi notulen setiap kegiatan pertemuan mutu dilingkungan Rumah
Sakit
11) Mengerjakan tugas-tugas administratif dan kesekretariatan lainnya
12) Memberikan bantuan-bantuan yang diperlukan oleh Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien demi tercapainya program
PMKP
:
5. Uraian Tugas
6. Wewenang
1)
Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan mutu dari unit
kerja terkait dan hasil kegiatan instalasi
2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Umum Sembiring Delitua terkait pelaksanaan program
penjaminan mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah
sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring
Delitua
4) Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua dan pihak luar
melalui surat tertulis, email, dan telepon.
7. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan inovasi mutu
3) Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada
Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
TIM PENINGKATAN MUTU
1. Nama Jabatan
2. Pengertian
3. Persyaratan
: Tim Peningkatan Mutu
: orang yang bertangung jawab terhadap pelaksanaan
Peningkatan mutu pelayanan Rumah sakit Umum Sembiring
Delitua
secara keseluruhan.
:
1) Pendidikan minimal S-1 Kedokteran atau S-1 Keperawatan dan yang
bekerja di Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua
2) Mempunyai minat , mengerti dan bertanggung jawab di bidang
peningkatan mutu rumah sakit
3) Dapat bekerja sama dengan Tim.
4. Kedudukan
: Secara administratif bertanggung jawab kepada Ketua PMKP
5. Uraian Tugas
:
1.
2.
3.
4.
Membuat rencana strategis program pengembangan mutu
Menyusun panduan pemantauan indikator mutu
Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator mutu
Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan
indikator mutu
Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara
periodik dengan standar nasional, standar internasional serta rumah
sakit lain yang sejenis
Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu
Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan
indikator mutu
Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator
mutu ke unit terkait
Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut rekomendasi dari
unit terkait
Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang
pencapaian program pengembangan mutu dan keselamatan pasien
kepada unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring
Delitua dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon
Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
program umum Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu baik internal atau eksternal rumah sakit
Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus
indikator mutu
Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu
klinik berkoordinasi dengan unit terkait
Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data
unit terkait
Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu
Berkoordinasi dengan MKI dalam mengunggah hasil pencapaian
indikator mutu klinik ke Website Rumah Sakit Umum Sembiring
Delitua yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Direktur
Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu internal
Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan
gugus kendali mutu
Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan gugus kendali
mutu
6. Wewenang
25. Mengkoordinasikan penyelenggaraan konvensi gugus kendali mutu
internal setiap tahun
26. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi khusus
pengembangan mutu internal dan eksternal
27. Membuat laporan kegiatan pengembangan, inovasi dan gugus kendali
mutu
28. Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit terkait
terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien
dan manajemen.
29. Bekerjasama dengan semua unit pelayanan mengidentifikasi indikator
mutu di semua unit pelayanan
30. Membuat rumus indikator dan melibatkan semua unit untuk
bertangung jawab
:
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu
penjaminan mutu dari unit kerja terkait
2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Umum Sembiring Delitua terkait pelaksanaan pemantauan
program indikator mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan
mutu rumah sakit
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah
sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring
Delitua
7. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indikator Mutu
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan
program indikator mutu di Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien
3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan inovasi mutu di rumah sakit
4) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan
program indikator mutu dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada
Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
5) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
6) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan inovasi mutu rumah sakit
TIM KESELAMATAN PASIEN
1. Nama Jabatan
:Tim keselamatan pasien
2. Pengertian
3. Persyaratan
4. Kedudukan
5. Uraian Tugas
: Seseorang yang dapat bertangunga jawab terhadap
pelaksanaan peningkatan menjamin keselamatan pasien
Rumah
Sakit Umum Sembiring Delitua secara
keseluruhan
:
1) Pendidikanan minimal S-1 Kedokteran atau S-1 Keperawatan dan
yang bekerja di Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua.
2) Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya
3) Dapat bekerjasama denganTim
: Bertanggung jawab kepada ketua PMKP
:
1) Membuat rencana strategis program pengembangan keselamatan
pasien
2) Menyusun panduan pemantauan indikator keselamatan pasien
3) Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator
keselamatan pasien
4) Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan pasien
5) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan
indikator keselamatan pasien
6) Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien
7) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan
pasien
8) Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator keselamatan
pasien secara periodik dengan standar nasional, standar internasional
serta rumah sakit lain yang sejenis
9) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
rumah sakit tentang pencapaian indikator keselamatan pasien
10) Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan
indikator keselamatan pasien
11) Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien ke unit terkait
12) Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut rekomendasi dari
unit terkait
13) Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang
pencapaian program pengembangan mutu dan keselamatan pasien
kepada unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring
Delitua dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon
14) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
program umum Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
15) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinik baik internal atau eksternal rumah sakit
16) Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus
indikator keselamatan pasien
17) Membuat alat ukur validasi khusus indikator keselamatan pasien
18) Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator
keselamatan pasien dan berkoordinasi dengan unit terkait
19) Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data
unit terkait
20) Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator keselamatan
pasien
21) Berkoordinasi dengan MKI dalam mengunggah hasil pencapaian
indikator keselamatan pasien ke Website Rumah Sakit Umum
Sembiring Delitua yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi
oleh Direktur.
22) Membuat program inovasi bidang keselamatan pasien
23) Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan
keselamatan pasien
24) Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan keselamatan
pasien
25) Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit terkait
terhadap implementasi standar pelayanan yang terkait dengan
keselamatan pasien
6. Wewenang
:
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu
keselamatan pasien dan penjaminan mutu dari unit kerja terkait
2) Melakukan koordinasi dengan instalasi/ unit-unit kerja di lingkungan
Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua terkait pelaksanaan
pemantauan program indikator mutu keselamatan pasien dan hal-hal
lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah
sakit dari instalasi/ unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum
Sembiring Delitua
7. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Keselamatan
Pasien
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan
program indikator Keselamatan Pasien di Panitia Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan inovasi Keselamatan Pasien di rumah sakit
4) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan
program Keselamatan Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya
kepada Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit
6) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan inovasi keselamatan pasien rumah sakit
TIM MANAJEMEN RISIKO
1. Nama Jabatan
2. Pengertian
: Tim Manajemen Risiko
: Seseorang yang dapat bertanggung jawab secara proaktif
terhadap pelaksaan peningkatan penilaian risiko terhadap
prosesproses yang berlangsung di Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua
sebelum terjadinya insiden dengan
tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknya.
3. Kualifikasi
:
1) Pendidikan minimal S-1 Kedokteran atau S-1 keperawatan dan yang
bekerja di Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua
2) Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya
3) Dapat bekerja sama dengan Tim
4. Kedudukan
5. Uraian Tugas
: Bertanggung jawab kepada ketua PMKP
:
1. Membuat rencana strategis program pengembangan manajemen resiko
2. Menyusun panduan pemantauan indikator manajemen resiko
3. Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator
manajemen resiko
4. Menyusun alat ukur pemantauan indikator manajemen resiko
5. Menganalisa hasil pencapaian indikator manajemen resiko
6. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator manajemen
resiko
7. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator manajemen resiko
secara periodik dengan standar nasional, serta rumah sakit lain yang
sejenis
8. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
rumah sakit tentang pencapaian indikator manajemen resiko
9. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan
indikator manajemen resiko
10. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator
manajemen resiko ke unit terkait
11. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut rekomendasi
dari unit terkait
12. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
program umum PMKP
13. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinis baik internal atau eksternal rumah sakit
14. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus
indikator manajemen resiko Membuat alat ukur validasi khusus
indikator manajemen resiko
15. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator
manajemen resiko berkoordinasi dengan unit terkait
16. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data
unit terkait
17. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator manajemen
resiko
6. Wewenang :
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu
penjaminan mutu dari unit kerja terkait
2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Umum Sembiring Delitua terkait pelaksanaan pemantauan
program indikator mutu klinis dan hal-hal lainnya yang berhubungan
dengan mutu rumah sakit
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu klinis
rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum
Sembiring Delitua
7. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan program indikator
manajemen risiko
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan
program indikator manajemen risiko di Komite PMKP
3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan inovasi manajemen risiko di rumah sakit
4) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan manajemmen risiko rumah sakit
5) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan inovasi manajemen risiko rumah sakit
KOORDINASI INSTALASI/UNIT KERJA
1. Nama Jabatan
2. Pengertian
3. Kualifikasi
: PIC
: Seseorang yang dapat bertanggung jawab terhadap pelaksaan
peningkatan Mutu dia setiap Instalasi/Unit kerja masingmasing
:
1) Pendidikan minimal D-3dan S-1 yang bekerja di Rumah Sakit Umum
Sembiring Delitua
2) Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya
3) Dapat bekerja sama dengan Tim
4. Kedudukan
5. Uraian Tugas
: Bertanggung jawab kepada ketua PMKP
:
1)
2)
3)
4)
5)
Menyusun indikator mutu unit kerja
Menyusun format pengumpulan indikator mutu unit kerja
Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit kerja
Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu unit kerja
Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu unit kerja
6) Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu
unit kerja ke unit terkait
7) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
program PMKP
6. Wewenang :
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu unit kerja
2) Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Umum Sembiring Delitua
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu unit
kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua
7. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator mutu unit kerja
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan mutu
unit kerja
3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan mutu rumah sakit
4) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan mutu rumah sakit
INDIKATOR MUTU
1. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)
NO
INDIKATOR
JUDUL INDIKATOR
1
Asesmen Pasien
Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis Pada
Pasien Baru Dalam Waktu Selambat-lambatnya 24
Pada Pasien Rawat Inap
2
Pelayanan Laboratorium
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Rawat
Inap
3
Pelayanan Radiologi
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto Untuk
Pasien Rawat Jalan
4
Prosedur Bedah
Waktu Tunggu Operasi Elektif
5
Penggunaan Antibiotika & Obat Lainnya
Penulisan Resep Sesuai Formularium
6
Kesalahan Medikasi (Medication Error) Dan Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
Kejadian Nyaris Cedera (Knc)
7
Penggunaan Anestesi Dan Sedasi
Kelengkapan Asessmen Pre Anestesi
8
Penggunaan Darah Dan Produk Darah
Angka Reaksi Transfusi Darah
9
Ketersediaan, Isi Dan Penggunaan Rekam Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah
Medis Pasien
Selesai Pelayanan
10
Pencegahan Dan Pengendalian
Surveilans Dan Pelaporan
Infeksi, Infeksi Luka Operasi (ILO)
2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
1
Pengadaan Alkes Dan Obat Penting Untuk
Memenuhi Kebutuhan Pasien
Tidak Adanya Kekosongan Stok Obat Esensial
2
Pelaporan Aktivitas Yang Diwajibkan Oleh
Peraturan Perundang-Undangan
Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan ke
Kementerian Kesehatan RI
3
Manajemen Resiko
4
Manajemen Penggunaan Sumber Daya
5
Harapan Dan Kepuasan Pasien Dan Keluarga
Tidak Ada Kejadian Tertusuk Jarum Suntik
Pemanfaatan Alat Head Scaning Dalam Proses
Penegakan Diagnosa Pasien Yang Dilaksanakan di
Radiologi
Tingkat Kepuasan Pelanggan
6
Harapan Dan Kepuasan Staff
7
Demografi Pasien Dan Diagnosis Klinis
8
Manajemen Keuangan
9
Tingkat Kepuasan Perawat
Identifikasi Pasien Potensial Wabah Berdasarkan
Alamat Tempat Tinggal
Cost Recovery Rate
Pencegahan Dan Pengendalian Dari Kejadian Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
Yang Dapat Menimbulkan Masalah Bagi
sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK
Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien Dan Staff
3. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Kepatuhan Pemasangan Gelang Dan Identifikasi
1 Ketepatan Identifikasi Pasien
Pasien
Kepatuhan DPJP Menandatangani Stempel Read Back
Dalam 24 Jam
2
Peningkatan Komunikasi Yang Efektif
3
Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Kepatuhan Memberikan Label (High Alert) Pada Obat
Padat/Cairan Di Farmasi
Diwaspadai
4
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Kepatuhan Dokter Operator Bedah Melakukan
Penandaan Lokasi Operasi (Site Marking)
Tepat Pasien Operasi
5
Pengurangan Infeksi Terkait Pelayanan Kepatuhan Pegawai Dalam Melakukan Cuci Tangan
Di RSU Sembiring Delitua
Kesehatan
6
Pengurangan Resiko Jatuh
Kepatuhan Perawat Memasang Stiker Kuning Pada
Pasien Yang Di Asesmen Risiko Jatuh Tinggi Di Rsu
Sembiring Delitua
4. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY
1
Acute Myocardional Infarction (AMI)
2
Nursing Sensitive Care (NSC)
Aspirin Received Within 24 Hours Of Arrival To The
Hospital For Patients Having Acute Myocardial
Infaction (AMI)
Pasien Dengan Acute Myocardial Infaction (AMI)
Diberikan Aspirin Dalam 24 Jam Pasien Masuk Rumah
Sakit (IIL)
Patients That Have Hospital Acquired (Nasocomial)
Pressure Ulcer (s) (Category/stage II) On The Day Of
The Prevalence Study
Pasien Yang Mendapatkan Infeksi Nasokomial
Dekubitus Grade II
Stroke (STK)
Ischemic Or Haemorragic Stroke Patients Who Where
Assessed For Rehabilitation Service
Pasien Stroke Yang Diperiksa Untuk Mendapatkan
Pelayanan Rehabilitasi
Children”s
Asthma
Care
(CAC)
Pediatric Asthma Patients Who Received Systemic
4
Cortocosteroids During Hospitalitation
Pasien Asma Anak Yang Menerima Kortikosteroid
Selama Perawatan Di Rumah Sakit
Pneumonia
(PN)
Adult Smoking Cessation Advice Counseling Given
5
To The Patients Who Smoke Cigarettes And Who Are
Hospitalized For Pneumonia
Konseling/Nasehat Penghentian Merokok Pada Orang
Dewasa Yang Diberikan Kepada Pasien-Pasien Yang
Merokok Dan Yang Di Rawat Karena Pneumonia
5. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
1 ANGKA ISK
3
2
Angka IDO
3
Angka Plebitis
4
Angka IADP
5
Angka Dekubitus
6
Angka HAP
7
Angka VAP
HASIL IDIKATOR MUTU RSU SEMBIRING DELITUA
No
1
Indikator Area Klinis
Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal
Kpererawatan Pelaksanaan Pasien Baru Dalam
Waktu Selambat-lambatnya 24 Jam Pada Pasien
Rawat Inap
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Rawat Inap
waktu tunggu hasil pelayanan thirax fhoto untuk
rawat jalan
Standar
OKT-16
Nov16
DES-16
JAN17
FEB-17
Pencapaian
MARAPR17
17
MEI17
JUNI-17
JULI17
AGUSTUS17
SEPT17
100%
82
87
93
92
95
98
92
96
98
92
95
98
100%
54
57
59
67
76
77
79
87
98
92
92
98
100%
30
32
40
42
45
77
80
42
70
75
82
92
100%
85
85
87
87
88
89
90
90
91
100
100
100
5
waktu tunggu operasi elektif
Kepatuhan Penulisan Obat Sesuai Dengan
Fomularium Rumah Sakit
100%
100
94
100
98
96
94
95
98
97
98
98
98
6
Tidak Ada Nyaris Kejadian Cedera PeresepaN Obat
100%
56,2
56,8
60,2
92
92,2
92,5
98
98,4
94
96
97
98
7
Kelengkapan Asesmen Pre Anestesi
100%
58,2
54,5
60,2
65,4
70,4
75,5
80,4
92,4
96,4
95
95,5
95,7
8
Tidak Ada Angka Reaksi Transfusi Darah
Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Sejak
Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100%
40,2
43,4
56,3
57,4
58,4
60,2
65,3
66,5
71,3
91
94
95
0%
1,32
1,04
0,91
0,93
0,4
1,51
2,08
0,85
0,29
0,92
0,78
0,56
Tidak Adanya Kekosongan Stok Obat Esensial
Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke
Kementerian Kesehatan RI
100%
67,8
70,1
72,6
74,2
75,7
77,9
80,2
88,4
89,3
80,2
88,4
89,3
100%
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
Tidak Ada Insiden Tertusuk Jarum Suntik
Pemanfaatan Alat Head Scaning Dalam Proses
Penegakan Diagnosa Pasien Yang Dilaksanakan Di
Radiologi
Harapan Dan Kepuasan Pasien Dan Keluarga :
Kepuasan Pelanggan
100%
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100%
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
90%
82,4
83,4
84,5
85,3
85,4
86,1
86,3
86,6
87,1
88
89
91
100%
95
95
95
95
95
97
97
97
97
97
97
97
7
Tingkat Kepuasan Perawat
Demografi Dan Diagnosa Klinis :Identifikasi Pasien
Potensial Wabah Berdasarkan Alamat Tempat
Tinggal (Okt-2016 s/d Sep-2017)
8
Cost Recovery Rate
2
3
4
9
10
Angka Infeksi Luka Operasi (ILO)
99.99%
Indikator Area Manajemen
1
2
3
4
5
6
(1. Delitua, 2. Patumbak, 3. Biru-Biru, 4. Namorambe, 5. Medan Johor, 6. Medan Rambe, 7. STM Hilir, 8. Pancur Batu)
40%
98,9
98,7
98,4
146,2
17
19,8
97
92,1
96
100
100
96
9
1
2
3
4
5
6
Peralatan Ukur Medis Yang Terkalibrasi Tepat
Waktu Sesuai Dengan Ketentuan Kalibrasi BPFK
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Kepatuhan Pemasangan Gelang Dan Identifikasi
Pasien
Kepatuhan DPJP Menandatangani Stempel Read
Back Dalam 24 Jam
Kepatuhan Memberikan Label (High Alert) Pada
Obat Padat/Cairan Di Farmasi
Kepatuhan Dokter Operator Bedah Melakukan
Penandaan Lokasi Operasi (Site Marking)
Kepatuhan Pegawai Dalam Melakukan Cuci
Tangan Di RSU Sembiring Delitua
Kepatuhan Perawat Memasang Stiker Kuning Pada
Pasien Yang Di Asessmen Resiko Jatuh Tinggi Di
RSU Sembiring delitua
100%
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100%
55,81
63,36
70,9
74,63
85,09
89,18
91,9
93,81
95,36
95,45
95,54
95,81
100%
50,5
55,4
56,4
64,4
65,8
74,5
76,5
86,1
91,8
92,2
92,7
93,3
100%
32
41
55
69
78
80
85
88
94
94
95
96
100%
Perawat
(100%)
Medis
(100%)
Non
Medis
(100%)
37
50
58
59
58
76
89
91
95
89
91
95
68
70
72
73
74
76
77
78
83
85
88
96
66
65
63
66
67
68
68
69
78
83
85
93
62
67
86
73
75
78
86
89
94
94
96
96
100%
52
56
57
66
70
76
83
86
88
92
94
96
Indikator Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi
1
ISK
0%
7,6
3,47
3,92
4,11
4,2
3,53
8,19
7,7
5,2
3,05
2,91
0
2
IDO
0%
1,329
1,047
1,5
0,934
4,18
0
2,26
0,91
0,3
0,92
0,78
0,56
3
Anngka Plebitis
0%
18,196
9,546
9,67
6,597
4,18
1,61
8,6
4,54
3,8
2,47
2,63
1,78
4
Angka IADP
0%
0
0
0
0
0
5,55
0
0
0
0
0
0
5
Angka Dekubitus
0%
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
Angka HAP
0%
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
7
Angka VAP
0%
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Kelengkapan pengisian asesmen awal keperawatan pelaksanaan pasien baru
dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sebelum masuk rumah sakit
120
100
80
60
40
TARGET
20
HASIL(%)
0
OKT
NOV
DES
JAN
FEB
MAR
APR
MEI
JUN
JUL
AGUST
SEPT
TARGET
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
HASIL(%)
82
87
93
92
95
93
92
96
98
92
96
98
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan
Laboratorium Patologi Klinik Pemeriksaan Cito dan Rutin
120
100
80
60
40
TARGET
20
HASIL(%)
0
OKT
NOV
DES
JAN
FEB
MAR
APR
MEI
JUN
JULI
AGUST
SEPT
TARGET
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
HASIL(%)
54
57
59
67
76
77
79
87
93
93
92
93
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto Untuk Pasien Rawat
Jalan
120
100
80
60
40
TARGET
20
HASIL(%)
0
OKT
NOV
DES
JAN
FEB
MAR
APR
MEI
JUN
JULI
AGUST
SEPT
TARGET
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
HASIL(%)
30
32
40
42
45
77
80
43
70
75
89
92
WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF
105
100
95
90
TARGET
85
HASIL(%)
80
75
OKT
NOV
DES
JAN
FEB
MAR
APR
MEI
JUN
JULI
AGUST
SEPT
TARGET
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
HASIL(%)
85
85
87
87
88
89
90
90
91
100
100
100
Kepatuhan penulisan obat sesuai dengan formularium rumah sakit
101
100
99
98
97
96
95
94
93
92
91
TARGET
HASIL(%)
OKT
NOV
DES
JAN
FEB
MAR
APR
MEI
JUN
JULI
AGUST
SEPT
TARGET
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
HASIL(%)
100
94
100
98
96
94
95
97
98
98
98
98
Kejadian Nyaris Cedera Pemberian Obat
102
100
98
96
94
92
90
88
86
84
TARGET
HASIL(%)
OKT
NOV
DES
JAN
FEB
MAR
APR
MEI
JUN
JULI
AGUST
SEPT
TARGET
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
HASIL(%)
90
91
91
92
92,2
92,5
93
93,4
94
96
97
98
Kelengkapan Asessmen Pre Anestesi
120
100
80
60
TARGET
40
HASIL(%)
20
0
OKT
NOV
DES
JAN
FEB
MAR
APR
MEI
JUN
JULI
AGUST
SEPT
TARGET
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
HASIL(%)
53,2
54,5
60,2
65,4
70,4
75,2
80,4
92,4
96,4
95
95,5
95,7
Angka Reaksi Transfusi Darah
100,002
100
99,998
99,996
99,994
99,992
99,99
99,988
99,986
99,984
TARGET (