Buku Saku RS Akreditasi

RUMAH SAKIT AKREDITASI
VISI :
Meningkatkan kualitas kehidupan lahir batin manusia secara seimbang beserta
lingkungan hidupnya sejalan dengan waktu
MISI :
Menyelenggarakan pelayanan kesehatan paripurna (preventif, promotif, curatif &
rehabilitatif) yang berkualitas tinggi, berstandar international, dan berorientasi
pada kepuasan pelanggan.
FALSAFAH :
Memberikan pelayanan secara profesional berlandaskan hati nurani, dengan
selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
NILAI :
Tuntunan dan pandangan umum orang yang bekerja di Akreditasi.
MOTTO : Melayani dengan Penuh Cinta Kasih
...
TUJUAN :
1. Tercapainya
kepuasan

pelayanan

yang

bermutu

tinggi

yang

berorientasi

pada

pelanggan.
2. Pelayanan kesehatan RS Akreditasi terus meningkat dan berkembang.
3. Tercapainya peningkatan produktifitas pelayanan RS Akreditasi
4. Terbentuknya sumber daya manusia yang memiliki kompetensi tinggi,
memiliki
integritas, komitmen yang kuat terhadap organisasi melalui upaya
pendidikan dan
pelatihan, serta upaya peningkatan kesejahteraan yang adil dan

manusiawi.

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
No.

PERTANYAAN

1.

Apa yang Anda
ketahui tentang
sasaran keselamatan
pasien di rumah
sakit?

JAWABAN
Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit :
(Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691
tahun 2011)
 Ketepatan Identifikasi Pasien

 Peningkatan komunikasi yang efektif;
 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
 Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi;
 Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan;
dan
 Pengurangan risiko pasien jatuh.

2.

Bagaimana prosedur
di rumah sakit dalam
mengidentifikasi
pasien?

 Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang
identitas pasien.
 Ada 2 identitas yaitu menggunakan NAMA dan TANGGAL
LAHIR yang disesuaikan dengan tanda pengenal resmi.
 Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada

kondisi kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU dan kamar
operasi dengan tetap memperhatikan data pada gelang
identitas pasien.

3.

Kapan dilakukan
proses verifikasi
identitas pasien?

 Sebelum pemberian obat,
 Sebelum pemberian transfusi darah,
 Sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan radiologi
 Sebelum dilakukan tindakan medis

4.

Gelang identifikasi
apa saja yang

digunakan di rumah
sakit?

 Gelang identitas
Pasien laki-laki : BIRU MUDA
Pasien perempuan : MERAH MUDA
 Gelang pasien risiko jatuh : KUNING
 Gelang alergi : MERAH

5.

Bagaimana prosedur
pemasangan gelang
identifikasi?

6.

Dapatkah Anda
menjelaskan tentang
cara komunikasi yang

efektif di rumah
sakit?

SPO Pemasangan gelang identifikasi pasien
 Rumah sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation –
Background – Assessment – Recomendation) dalam
melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi antar pemberi layanan.
 Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
 Background : Informasi penting apa yang berhubungan
dengan kondisi pasien terkini.
 Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
 Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk
mengatasi masalah pasien saat ini.
 Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi

terhadap akurasi dari komunikasi lisan dengan catat, baca
kembali dan konfirmasi ulang (CABAK) terhadap perintah
yang diberikan.
 Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi

tanggung jawab dokter ruangan yang bertugas.
7.

Apa saja yang
termasuk obat-obat
high alert medication
di rumah sakit?

Obat- obatan yang termasuk dalam high alert medication
adalah :
1. Elektrolit pekat : KCl, MgSO4, Natrium Bikarbonat, NaCl
0,3%
2. NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) / LASA (Look
Alike Sound
Alike) yaitu obat-obat yang terlihat mirip dan
kedengarannya mirip.
Pengelolaan high alert medication:
 Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan
diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna
merah bertuliskan “High Alert”

 NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh disimpan di ruang
perawatan kecuali di Unit Perawatan Intensif (ICU).
 Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat
harus memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan di
lokasi dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi
wewenang.
 Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna
merah bertuliskan “High Alert” dan khusus untuk
elektrolit pekat, harus ditempelkan stiker yang dituliskan
“Elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum
diberikan”

8.

Bagaimana prosedur
penandaan lokasi
yang akan dioperasi
di RS ini?

 Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda

pada pasien adalah Operator/orang yang akan melakukan
tindakan.
 Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada
operasi tersebut.
 Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum
pasien dipindahkan ke ruang di mana operasi akan
dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar;
sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat premedikasi.
 Tanda berupa “X” di titik yang akan dioperasi.
 Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen
berwarna hitam dan jika memungkinkan, harus terlihat
sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
 Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan,
tusukan perkutan, atau penyisipan instrumen harus
ditandai.
 Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat
pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya
sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya
dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang
identitas pasien.

 Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi
(laterality), struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi)

atau multiple level (tulang belakang).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:




Tahukah Anda
bagaimana prosedur
check list
keselamatan operasi?

kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung,
operasi caesar)
kasus intervensi seperti kateter jantung
kasus yang melibatkan gigi
prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana
penandaan akan menyebabkan tato permanen

Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan,
alasan harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan.
Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan
warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar
penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada
kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses
dua tahap yang meliputi penandaan preoperatif per level
spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik
intraoperatif menggunakan radiographic marking.
Proses check list ini merupakan standar operasi yang
meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang
dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area,
time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum
incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi
selesai (dapat dilakukan di recovery room). Proses sign in,
time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler
dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.

9.

Bagaimanakah
standar prosedur cuci
tangan yang benar di
rumah sakit?

Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter melakukan
kebersihan tangan pada 5 MOMEN yang telah ditentukan,
yakni:
 Sebelum kontak dengan pasien
 Sesudah kontak dengan pasien
 Sebelum tindakan asepsis
 Sesudah terkena cairan tubuh pasien
 Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Rumah Sakit Akreditasi menggunakan 6 LANGKAH cuci
tangan
Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
1.

HANDWASH – dengan air mengalir
waktunya : 40 – 60 detik

2.

HANDRUB – dengan gel berbasis alkohol
waktunya : 20 – 30 detik

10.

Bagaimanakah cara mengkaji pasien risiko jatuh ?
Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode
pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RS Akreditasi. Penilaian risiko
jatuh pada pasien anak menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan pada pasien
dewasa menggunakan scoring MORSE dan pada geriatri menggunakan SYDNEY
scoring.
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI
parameter
Usia

Jenis kelamin
Diagnosis

Gangguan kognitif














kriteria
nilai
< 3 tahun
4
3
3 – 7 tahun
2
7 – 13 tahun
1
≥ 13 tahun
Laki-laki
2
1
Perempuan
Diagnosis neurologi
4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing,
2
dsb.)
1
Gangguan perilaku / psikiatri
Diagnosis lainnya
Tidak menyadari keterbatasan dirinya
3

skor

Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)
 Skor 7-11: risiko rendah
 Skor ≥ 12: risiko tinggi

ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING
Tanggal :

Nama :
No.Rekam Medik :

Paramete
r
Riwayat
jatuh

Status
mental

Penglihata

Skrining
apakah pasien datang ke
rumah sakit karena jatuh?
jika tidak, apakah pasien
mengalami jatuh dalam 2
bulan terakhir ini?
apakah pasien delirium? (tidak
dapat membuat keputusan,
pola pikir tidak terorganisir,
gangguan daya ingat)
apakah pasien disorientasi?
(salah menyebutkan waktu,
tempat, atau orang)
apakah pasien mengalami
agitasi? (ketakutan, gelisah,
dan cemas)
apakah pasien memakai

Jawaba
n
Ya
/
tidak
Ya/
tidak
Ya/
tidak

Keterangan
Nilai
Salah satu
jawaban ya = 6

Salah satu
jawaban ya = 14

Ya/
tidak
Ya/
tidak
Ya/

Salah satu

Skor

Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse)
FAKTOR RISIKO
riwayat jatuh
i

SKALA

diagnosis sekunder
(≥ 2 diagnosis medis)
alat bantu

POIN

ya

25

tidak

0

ya

15

tidak

0

Berpegangan pada perabot

30

tongkat/alat penopang

15

tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring

0

terpasang infus

ya

20

tidak

0

gaya berjalan

terganggu

20

lemah

10

normal/tirah baring/imobilisasi
sering lupa akan keterbatasan yang
dimiliki
sadar akan kemampuan diri sendiri

0

status mental

15
0
Total

SKOR

Kategori:
Risiko tinggi
Risiko sedang
Risiko rendah

= ≥ 45
= 25 – 44
= 0 - 24

Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar
pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien
dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.
SPO Pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh
Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko
jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.
11.

Apa yang dilakukan
jika ada pasien yang
jatuh?

Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan membuat laporan
insiden keselamatan pasien.

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
N
O.

PERTANYAAN

1.

Tahukah Anda
tentang bagaimana
hak pasien di rumah
sakit?

JAWABAN
RS Akreditasi bertanggung jawab untuk melindungi dan
mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU RI
No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu :
a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata
tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
b. Pasien berhak informasi tentang hak dan kewajiban
pasien.
c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi,
adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang
bermutu sesuai sengan standar profesi dan standar
prosedur operasional.
e. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan
efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik
dan materi.
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan.
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan
sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit.
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit
yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai
Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar
Rumah Sakit.
i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan
penyakit yang diderita termasuk data – data medisnya.
j. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi
diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan
kompliksi yang mungkin terjadi dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak
atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan
kritis.
m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai
agama/kepercayaan yang dianutnya selama hal itu
tidak mengganggu pasien lainnya.
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan
keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Rumah Sakit.
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas
perilaku Rumah Sakit terhadap dirinya.
p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani
yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya.

q. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah
Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengabn standar baik
secara perdata maupun pidana.
r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit
yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
pertauran perundang – undangan.
2.

3.

Bagaimana prosedur
pemberian informasi
dan edukasi kepada
pasien & keluarga?

Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai
kebutuhan, dan diberikan oleh petugas dengan
kompetensi yang sesuai. Dalam pemberian informasi dan
edukasi ini dikoordinasi oleh Panitia PKRS.

Bagaimana prosedur
pemberian informed
consent kepada
pasien & keluarga?

SPO Pemberian informasi dan edukasi
Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan :
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 290/MENKES/PER/III/2008
TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN )
 Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien
didapat melalui suatu proses yang ditetapkan rumah
sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam
bahasa yang dipahami pasien.
SPO Pemberian Informed Consent
 Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi,
penggunaan darah atau produk darah dan tindakan
serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
 Semua tindakan kedokteran harus mendapat
persetujuan pasien dan atau keluarga setelah mendapat
penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan
dengan tindakan tersebut dari Dokter
Penanggungjawab Pasien (DPJP).

Yang berhak
untuk
memberikan persetujuan
setelah
mendapatkan informasi adalah.
a.
Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun
atau telah menikah.
b.
Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan
(informed consent) atau Penolakan Tindakan Medis
diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai
berikut :
1) Ayah/ Ibu Kandung
2) Saudara – saudara kandung
c.Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai
orang tua atau orang tuanya berhalangan hadir,
persetujuan (Informed Consent) atau Penolakan Tindakan
medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai
berikut :
1) Ayah/Ibu Adopsi
2) Saudara – saudara Kandung
3) Induk Semang
d.
Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental,
persetujuan (Informed Consent) atau penolakan penolakan
tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak
sebagai berikut:

1) Ayah/Ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara – Saudara Kandung
e.
Bagi pasien dewasa yang berada dibawah
pengampunan (curatelle) Persetujuan atau penolakan
tindakan medis diberikan menurut hal tersebut.
1) Wali
2) Curator
f. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua,
persetujuan atau penolakan tindakan medik diberikan pleh
mereka menurut urutan hal tersebut.
1) Suami/ Istri
2) Ayah/ Ibu Kandung
3) Anak- anak Kandung
4) Saudara – saudara Kandung
 Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis
(WD & DD), dasar diagnosis, tindakan kedokteran,
indikasi tindakan, tata cara, tujuan, risiko, komplikasi,
prognosis, alternatif & risiko.
4.

Bagaimana pasien
mendapatkan
informasi pelayanan
kerohanian di RS?

Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian
rutin dan atas permintaan. Pasien yang membutuhkan
pelayanan kerohanian akan mengisi formulir permintaan
pelayanan kerohanian. Kemudian perawat akan
menghubung petugas terkait sesuai daftar yang ada.
SPO Pelayanan Kerohanian

5.

6.

Bagaimana RS
melindungi
kebutuhan privasi
pasien?

Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar
pasien akan dibatasi dengan tirai.

Bagaimana RS
melindungi pasien
terhadap kekerasan
fisik?

 Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri
atas: pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan
pemaksaan fisik terhadap pasien baik yang dilakukan
oleh penunggu /pengunjung pasien maupun petugas.

SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien

 Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat
melakukan pemaksaan fisik (seperti pengekangan)
sesuai standar medis dan etika rumah sakit yang
berlaku.
 Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk
menangani hal tersebut.
 Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam
rumah sakit harus menggunakan tanda pengenal
berupa gelang identitas pasien, kartu visitor/pengunjung
atau name tag karyawan.
SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
7.

8.

Bagaimana prosedur
melindungi barang
milik pasien?
Apa yang dilakukan
RS jika pasien
menolak/
memberhentikan
tindakan (resusitasi)

SPO Perlindungan Barang Milik Pasien
Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien
untuk menolak pelayanan resusitasi.
Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di
rekam medis pasien dan di formulir Do Not

atau pengobatan
yang diberikan?

Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisi dengan
lengkap dan disimpan di rekam medis pasien.
Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang
terlibat dalam pengambilan keputusan harus dicatat di
rekam medis pasien dan formulir DNR. Keputusan harus
dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam
aspek perawatan pasien.
SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)
N
O.

PERTANYAAN

1.

Siapa yang
memberikan edukasi
kepada pasien &
keluarga?

2.

Bagaimana prosedur
pemberian informasi
atau edukasi kepada
pasien & keluarga?

3.

4.

Bagaimana cara
Anda mengetahui
pencapaian
keberhasilan edukasi
yang diberikan?
Apa bukti edukasi
telah diberikan
kepada pasien?

JAWABAN
Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien
dan keluarga diberikan oleh petugas yang berkompeten
dan dikoordinasi oleh Panitia PKRS.

SPO Pemberian informasi atau edukasi

Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa
menerima dan memahami edukasi yang diberikan.
SPO Pemberian informasi atau edukasi
 Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan
atau keluarga
 Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir
pemberian edukasi yang ditandatangani oleh pemberi
edukasi dan penerima edukasi.

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
N
O.

PERTANYAAN

1.

Apakah definisi
kejadian sentinel?

JAWABAN
 Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera
(KTC) , Kejadian Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian
Sentinel.
 Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang
salah.
 Kejadian sentinel :
o Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan
perjalanan alamiah atau kondisi yang mendasari
penyakitnya . Contoh bunuh diri
o Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen
yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya
o Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
o Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama
orang yang bukan orang tuanya.
 Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam

2.

Bagaimana
prosedur pelaporan
insiden?

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)
NO
.
1.

PERTANYAAN
Apa yang Anda
ketahui tentang
PONEK RS?

JAWABAN
Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan
Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif) untuk
menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan
kesehatan ibu.
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia
menjalankan program PONEK RS.

2.

Apa yang Anda
ketahui tentang TBDOTS RS?

PONEK

untuk

Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai
dengan pedoman strategi DOTS (Direct Observe
Treatment Shortcourse)
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia TB DOTS untuk
menjalankan program TB DOTS RS.

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN
(APK)
N
O.

PERTANYAAN

JAWABAN

1.

Bagaimana prosedur
skrining di IGD?

 Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau
di luar RS untuk menetapkan apakah pasien dapat
dilayani oleh RS.
 Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau
pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium
klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.
SPO Skrining Pasien

2.

Bagaimana prosedur
penerimaan pasien
rawat inap dan rawat
jalan?

SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap

3.

Bagaimana prosedur
triase?

Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti
untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan
kegawatannya menggunakan ATS (Australian Triage
Scale)

4.

Bagaimana RS
mengidentifikasi
hambatan di
populasinya dalam
memberikan
pelayanan ?

RS mengidentifikasi hambatan di populasinya dengan
membuat kajian data cakupan antara lain area cakupan,
etnis dan agama. Selain itu juga dikaji faktor biologis dan
psikososialnya.

SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan
SPO Penahanan Pasien untuk diobservasi

Untuk mengatasi hambatan/ kendala keterbatasan fisik
dalam populasinya, RS Akreditasi memiliki prosedur
penanganan bagi mereka dengan keterbatasan fisik.

Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit?
TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT
PASIEN

5.

DERAJA
T0

PETUGAS
PENDAMPI
NG
TPK/
Petugas
Keamanan

DERAJA
T
0,5
(ORANG
TUA/
DELIRIU
M)

TPK/
Petugas
Keamanan

DERAJA
T1

Perawat/
Petugas
berpengalam
an
(sesuai
dengan
kebutuhan
pasien)

DERAJA
T2

Perawat dan
Petugas
keamanan/
TPK

DERAJA
T3

KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN

PERALATAN
UTAMA

Bantuan hidup dasar

Bantuan hidup dasar

Bantuan hidup dasar, pelatihan tabung
gas,
pemberian obat- obatan, kenal akan
tanda
deteriorasi, keterampilan trakeostomi
dan suction

Semua ketrampilan di atas, ditambah :
dua
tahun pengalaman dalam perawatan
intensif
(oksigenasi, sungkup pernapasan,
defibrillator, monitor)
Standar kompetensi dokter harus di
atas
standar minimal :
Dokter:
 Minimal 6 bulan pengalaman
mengenai perawatan pasien intensif
dan bekerja di ICU
 Keterampilan bantuan hidup dasar
dan lanjutANTAR RUMAH SAKIT
TRANSFER
 Keterampilan menangani
Dokter,
permasalahan jalan napas dan
perawat, dan
pernapasan, minimal level ST 3 atau
TPK/ Petugas
sederajat.
keamanan
 Harusmengikutipelatihanuntuk

Oksigen, suction,
tiang
infuse portabel,
pompa
infuse dengan
Baterai,
oksimetri denyut
Semua peralatan di
atas, ditambah:
monitor EKG dan
tekanan darah dan
defibrillator

Monitor ICU
portable
yang Lengkap,
ventilator dan alat
transfer yang
memenuhi standar

PASIEN

PETUGAS
PENDAMP
ING

KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN

DERAJAT
Petugas
Bantuan hidup dasar (BHD)
0
ambulan ANTAR RUMAH SAKIT
TRANSFER
DERAJAT
0,5
(ORANGT
UA
/
DELIR
IUM)

DERAJAT
1

DERAJAT
2

6.

Petugas
ambulan
dan
paramedis

Petugas
ambulan
dan
perawat

Dokter,
perawat
dan
petugas
ambulans

Bantuan hidup dasar

Bantuan hidup dasar, pemberian
oksigen,
Pemberian obat-obatan, kenal akan
tanda
deteriorasi, Keterampilan perawatan,
trakeostomi dan suction
Semua ketrampilan di atas, ditambah:
penggunaan alat pernapasan, bantuan
hidup
lanjut, penggunaan kantong
pernapasan (bagvalve mask), penggunaan defibrillator,
penggunaan monitor intensif

PERALATAN
UTAMA
DAN JENIS
KENDARAAN
Kendaraan High
Dependency
Service
(HDS)/ Ambulan

Kendaraan HDS/
Ambulan

Kendaraan HDS/
ambulan, oksigen,
suction, tiang infus
portabel, Infus
pump
denganbaterai,
oksimetri
Ambulan , semua
peralatan di atas,
ditambah: monitor
EKG
dan tekanan darah
dan
defibrillator bila
diperlukan

Dokter:
 Minimal 6 bulan pengalaman
mengenai perawatan pasien intensif
dan bekerja di ICU
 Keterampilan bantuan hidup dasar
dan lanjut
Ambulan lengkap/
 Keterampilan menangani
AGD
permasalahan jalan napas dan
118, monitor ICU
Dokter,
pernapasan, minimal level ST 3 atau
portabel yang
perawat,
sederajat.
DERAJAT
lengkap,
dan
 Harus mengikuti pelatihan untuk
3
ventilator dan
petugas
peralatan
transfer pasien dengan sakitberat /
ambulan
transfer yang
kritis
memenuhi
Perawat:
standar minimal.
 Minimal 2 tahun bekerja di ICU
 Keterampilan bantuan hidup dasar
dan lanjutbagi pasien dibuat 1x24 jam
Bagaimana prosedur Perencanaan pemulangan

Harus sebagai
mengikutipasien
pelatihan
untuk
pemulangan pasien? setelah pasien diterima
rawat
inap.
transfer pasien dengan sakit berat /
kritis

ASESMEN PASIEN (AP)
N
O.
1.

PERTANYAAN

JAWABAN

Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit?
Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal
Screening Tool) untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang
mengalami gizi buruk, kurang gizi atu obesitas.
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan
kurva di bawah ini dan berikanlah skor.

Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan
menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.

Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien,
dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang
mengalami penyakit akut dan sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan >
5 hari, diberikan skor 2.
Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk
menilai adanya risiko malnutrisi.
i. Skor 0

= risiko rendah

ii. Skor 1

= risiko sedang

iii. Skor ≥ 2 = risiko tinggi
Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini.
Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada
pasien
rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun (tiap tahun).
Risiko sedang
Observasi:
o Catat asupan makanan selama 3 hari
o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit (tiap minggu),
pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).

o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan
asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara
teratur.
Risiko tinggi
Tatalaksana:
o Rujuk ke ahli gizi
o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
o Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien di rumah
sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat
umum (tiap bulan).
Untuk semua kategori:
a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis
makanan
b) Catat kategori risiko malnutrisi
c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.
2.

Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit?
Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk
usia < 1 tahun, FLACCS untuk usia 1-3 tahun, Wong Baker Faces Rating
Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale untuk dewasa. Comfort Scale
digunakan pada pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar
operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating

Scale Wong-Baker FACES Pain Scale.
NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)
PARAMETER
Ekspresi wajah

FINDING
Santai
Meringis
Tidak menangis
Merengek
Menangis

Menangis

kuat
Pola bernapas

Santai
Perubahan

POINTS
0
1
0
1
2
0
1

pola bernapas
Lengan

Santai

0
1

Fleksi/extensi
Kaki

Santai

0
1

Fleksi/extensi
Keadaan rangsangan
SKOR 0
: Tidak nyeri
Nyeri hebat

1-2

Tertidur/ bangun
: Nyeri ringan 3-4
Rewel

0
: Nyeri sedang
1

>4:

Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan
saturasi oksigen.
Heart Rate

KATEGORI

10% dari baseline
FLACCS
11-20% dari baseline
>20% dari baseline
PARAMETER

0
1
2

WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE

COMFORT SCALE

KATEGORI

SKOR
1 – tidur pulas / nyenyak
2 – tidur kurang nyenyak

KEWASPADAAN

3 – gelisah

1 – otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
2 – penurunan tonus otot
TONUS OTOT

3 – tonus otot normal
4 – peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki
5 – kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki
1 – otot wajah relaks sepenuhnya
2 – tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang

TEGANGAN
WAJAH

nyata
3 – tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4 – tegangan hampir di seluruh otot wajah
5 – seluruh otot wajah tegang, meringis
1 – tekanan darah di bawah batas normal
2 – tekanan darah berada di batas normal secara konsisten

TEKANAN
DARAH BASAL

3 – peningkatan tekanan darah sesekali ≥15% di atas batas normal (13 kali dalam observasi selama 2 menit)
4 – seringnya peningkatan tekanan darah ≥15% di atas batas normal
(>3 kali dalam observasi selama 2 menit)
5 – peningkatan tekanan darah terus-menerus ≥15%
1 – denyut jantung di bawah batas normal
2 – denyut jantung berada di batas normal secara konsisten

DENYUT

3 – peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di atas batas normal

JANTUNG

(1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)

BASAL

4 – seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% di atas batas normal
(>3 kali dalam observasi selama 2 menit)
5 – peningkatan denyut jantung terus-menerus ≥15%
TOTAL SKOR

3.

Kapan asesmen awal
harus diselesaikan?

Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan
dalam waktu 1x24 jam setelah pasien masuk sebagai
pasien rawat inap
Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien
masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelum prosedur
rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30
hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui dan
pemeriksaan fisik diulang.
Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien
masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelum prosedur
rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30
hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui dan
pemeriksaan fisik diulang.
Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari,
perubahan-perubahan signifikan dalam kondisi pasien
semenjak asesmen dicatat dalam rekam medis pada saat
penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.

PELAYANAN PASIEN (PP)
N
O.

PERTANYAAN

1.

Apa saja yang
termasuk pasien dan
pelayanan berisiko
tinggi di RS
Akreditasi?

JAWABAN
 Pasien keadaan darurat.
 Pasien menggunakan layanan resusitasi
 Pasien dengan pemberian darah dan produk darah.
 Pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan.
 Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan
kekebalan tubuh (immune-suppressed).
 Pasien yang menjalani dialisis.
 Pasien yang menggunakan alat pengekang (restraint)
 Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anakanak, dan populasi yang berisiko diperlakukan tak
senonoh.

2.

3.

4.

Bagaimana prosedur
penyimpanan,
penyajian dan
pendistribusian
makanan kepada
pasien?

Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan.

Bagaimana prosedur
penanganan pasienpasien dalam tahap
terminal?

Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik
pada akhir kehidupan dengan menyediakan ruangan
khusus bagi pasien tahap terminal.

Bagaimana prosedur
penanganan pasien
restraint?

restraint adalah suatu metode / cara pembatasan /
restriksi yang disengaja terhadap gerakan / perilaku
seseorang.

Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi
permintaan.
SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian
Makanan

SPO Pelayanan Pasien Terminal

Jenis-jenis :
1.
2.
3.
4.

Pembatasan Fisik
Pembatasan Mekanis
Surveilans Teknologi
Pembatasan Kimia

SPO Penggunaan restraint

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
N
O.

PERTANYAAN

JAWABAN

1.

Sedasi berat /
dalam

Anestesi
umum

Respons

Respons
normal
terhadap
stimulus verbal

Sedasi
sedang
(pasien
sadar)
Merespons
terhadap
stimulus
sentuhan

Merespons setelah
diberikan stimulus
berulang / stimulus
nyeri

Jalan
napas

Tidak
terpengaruh

Tidak perlu
intervensi

Mungkin perlu
intervensi

Ventilasi
spontan

Tidak
terpengaruh

Adekuat

Dapat tidak adekuat

Tidak sadar,
meskipun
dengan stimulus
nyeri
Sering
memerlukan
intervensi
Sering tidak
adekuat

Fungsi
kardiovas
kular

Tidak
terpengaruh

Biasanya
dapat
dipertahankan
dengan baik

Biasanya dapat
dipertahankan
dengan baik

Sedasi ringan
/ minimal
(anxiolysis)

2.

Dapat terganggu

Wrong site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery
Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif :
1. Proses verifikasi
2. Menandai lokasi yang akan dioperasi

3. Time out
 Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah
Dokter Bedah/Operator yang akan melakukan tindakan.
 Dokter bedah/operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi
tersebut.
 Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke
ruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar;
sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi.
 Tanda berupa “X” di titik yang akan dioperasi.
 Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan
jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
 Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau
penyisipan instrumen harus ditandai.
 Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil
pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau
hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang
identitas pasien.
 Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur
multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:




kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)
kasus intervensi seperti kateter jantung
kasus yang melibatkan gigi



prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan
menyebabkan tato permanen

Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat
dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap,
boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan
jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal,
dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan preoperatif per level
spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan
radiographic marking.
Proses time out ini merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan
pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di
holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi
pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai (dapat dilakukan di
recovery room). Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat
sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)
NO
.

PERTANYAAN

1.

Apa saja daftar obatobatan yang
termasuk dalam
NORUM?

JAWABAN
Daftar obat-obatanNORUM (Nama Obat Rupa Ucapan
Mirip) / LASA ( Look A ike Sound Alike ) dapat
ditemukan di SPO Obat-obatan NORUM/ LASA dan
juga pada buku quality and safety.
Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan
yang mirip namun sebenarnya berbeda dosis (misalnya
Amlodipin 5 mg dan Amlodipin 10 mg). Sementara contoh
obat sound alike adalah azithromycin dan erithromycin
(terdengar mirip).

2.

Bagaimana
kebijakan
penyimpanan
elektrolit
pekat di RS?

3.

Bagaimana prosedur
pengelolaan obat
emergensi di RS?

Obat- obatan high alert (Kalium klorida 7,46% dalam
ampul dan Natrium klorida 3% dalam kolf) hanya
disimpan di ruang rawat intensif (ICU, NICU,HCU) ( di
tempat yang ditandai dengan stiker merah). Obat high
alert tersebut diberi stiker “high alert” berwarna merah
dan khusus untuk larutan elektrolit pekat juga diberi
penandaan stiker yang bertuliskan “ elektrolit pekat,
harus diencerkan sebelum diberikan!”.
 Obat emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari
emergensi terkunci, diperiksa, dipastikan selalu tersedia
dan harus diganti segera jika jenis dan jumlahnya sudah
tidak sesuai lagi dengan daftar yang ditempel/
digantung di troli/kit/lemari emergensi. Perbekalan
farmasi dan penguncian troli tersebut dikontrol oleh
farmasi.
 Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan
pemeriksaan kesesuaian perbekalan farmasi dengan
daftar, ketepatan penyimpanan dan tanggal
kadaluwarsa.

4.

5.

Bagaimana alur
pelaporan insiden
apabila terjadi
medication error ?

Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya
medication error boleh melaporkan kejadian tersebut.

Bagaimanakah
kebijakan RS tentang
persyaratan resep
yang lengkap?

Resep harus memenuhi kelengkapan:

SPO Pelaporan Insiden.

 Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak
dapat mengingat tanggal lahir), no rekam medik dan
berat badan pasien (untuk pasien anak)
 Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang
pelayanan
 Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan
atas lembar resep manual
 Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama
obat tunggal ditulis dengan nama generik. Untuk obat
kombinasi ditulis sesuai nama dalam Formularium,
dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (contoh: injeksi,
tablet, kapsul, salep), serta kekuatannya (contoh: 500
mg, 1 gram)
 Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap
jenis/bahan obat dan jumlah bahan obat (untuk bahan
padat : mikrogram, miligram, gram) dan untuk cairan:
tetes, milliliter, liter.

 Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak
dianjurkan, kecuali sediaan dalam bentuk campuran
tersebut telah terbukti aman dan efektif.
 Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk
aturan pakai jika perlu atau prn atau “pro re nata”,
harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari.
6.

Bagaimana prosedur
pemberian obat
yang berlaku di RS
ini?

Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar :
1. Benar Pasien
2. Benar Indikasi
3. Benar Obat
4. Benar Dosis
5. Benar Cara Pemberian
6. Benar Waktu Pemberian
7. Benar Dokumentasi

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)
NO
.

PERTANYAAN

JAWABAN

1.

Adakah standarisasi singkatan dan
simbol yang boleh dipakai di RS
ini?

RS telah mensosialisasikan standarisasi
singkatan dan simbol yang boleh
digunakan dalam pelayanan

2.

Bagaimana cara RS melindungi
berkas rekam medis pasien dari
kehilangan /kerusakan
/penyalahgunaan?

Rumah sakit mengembangkan suatu
kebijakan bahwa yang diberikan
kewenangan mengakses rekam medis klinis
pasien adalah para praktisi kesehatan yang
memberikan layanan kepada pasien
tersebut.

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
NO
.

PERTANYAAN
Dapatkah Anda
menjelaskan uraian
jabatan Anda?

JAWABAN
Uraian jabatan adalah proses, metode dan teknik untuk
memperoleh data jabatan yang diolah menjadi informasi
jabatan dan disajikan untuk kepentingan program
pegawai serta memberikan umpan balik bagi organisasi
dan tatalaksana.
Uraian jabatan staf bersifat personal tergantung pada
jabatan yang dimiliki.
Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri dari nama,
jabatan, misi organisasi, misi jabatan, hasil kerja, bahan
kerja, perangkat kerja, sifat jabatan, pelaksanaan tugas
(uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang), nama
jabatan bawahan langsung, korelasi jabatan, kondisi
pelaksanaan kerja, persyaratan jabatan, kondisi fisik,
butiran informasi lain dan surat tugas.
Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian administrasi di
masing- masing departemen/divisi/unit tempat bertugas
dan salinannya harus dimiliki oleh setiap staf medis yang
bersangkutan.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
NO
.
1.

PERTANYAAN
Bagaimana
pemilahan sampah
medis dan non
medis / benda
tajam / cair

JAWABAN
Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
telah menetapkan pemisahan sampah medis dan non
medis.
Sampah medis dibuang di tempat sampah medis
berkantung plastik kuning
Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis
berkantung plastik hitam
Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat
sampah khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof)
dan tidak direuse yaitu safety box.
Limbah cair dibuang di wastafel atau kloset

2.

Apakah RS
menerapkan
pemisahan pasien
infeksius dan non
infeksius?

Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah
Sakit telah menetapkan pemisahan pasien infeksius dan
noninfeksius
sesuai dengan SPO perawatan pasien di ruang isolasi
infeksi. Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi,
apakah lewat kontak, airborne, dan droplet.

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
NO
.

PERTANYAAN

1.

JAWABAN
PROSEDUR EVAKUASI
1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari, ikuti petunjuk
arah evakuasi atau dari petugas evakuasi
2. Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Gunakan tangga darurat terdekat menuju jalur evakuasi
5. Jangan gunakan lift, lift tidak bekerja sewaktu alarm
berbunyi

JALUR EVAKUASI

6. Jalan merangkak menuju tangga darurat, bila lorong
dipenuhi asap

Logistik, Teknisi, ICU, OK, IRNA 5, lantai 6,7,8 dan 9  Jalur evakuasi menuju pintu
emergensi (arah selatan), menuruni tangga menuju titik berkumpul di lantai
dasar/halaman luar (arah timur).
Alfa Mart  Menuju pintu keluar arah timur, titik berkumpul di halaman luar arah
timur.
Laboratorium dan IRNA 3  Jalur evakuasi menuju tangga darurat bagian tengah
(belakang lift), menuruni tangga menuju titik kumpul di lantai dasar/ halaman
luar/ samping pos satpam/ mushola (arah barat).
Yapmedi, IRJ lantai 2 dan lantai 3, IRNA 2  Jalur evakuasi menuju tangga darurat
arah TCM, menuruni tangga menuju lantai dasar ke pintu utama, titik berkumpul
di halaman depan (tiang bendera)/ arah utara.
IRJ lantai 1, MCU, HD, Radiologi, Farmasi, Coffee bean  Jalur evakuasi menuju
pintu utama, titik berkumpul di halaman depan (tiang bendera)/ arah utara.
Admision/registrasi, kasir, operator, gizi, Baskin Robin  Jalur evekuasi menuju
pintu samping tengah, titik berkumpul arah barat, samping pos satpam.
2.

Bagaimana prosedur penggunaan APAR?
Prosedur penggunaan APAR:
 Tarik keluar segel pengaman handle picu
 Angkat nozel ke area bebas
 Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 /
powder keluar
 Bawa APAR ke titik api
 Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu
Jarak APAR dengan titik api : 2 meter

3.

Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik (jeda waktu) terhitung sejak
waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi
kembali. Untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK, Laboratorium ( alat-alat
laboratorium) bila terjadi gangguan aliran listrik maka akan diback up dengan
UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu.

4.

Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat
memenuhi kebutuhan air selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan
cadangan air di bak penampung tersebut maka kebutuhan air akan dikirim oleh
perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman 5-10 jam.
Perlu diketahui bahwa sumber air RS Akreditasi berasal dari PAM.

KODE DARURAT
HAL-HAL YANG
PERLU
DIWASPADAI

KODE

Kebakaran

MERAH

1020

Henti jantung pada
dewasa

BIRU

1001

Henti jantung pada
anak-anak

BIRU

1001

Penculikan bayi /
anak-anak

MERAH
MUDA

1020

Orang yang
membahayakan

ABU-ABU

1020

Orang yang
membahayakan
dengan senjata

PERAK

1020

Ancaman bom

KUNING

1020

Bencana di dalam RS

TRIAGE DI
RS

1020

SIMBOL

PANGGILAN
DARURAT

5.