BUKU SAKU AKREDITASI VERSI 2012

(1)

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R

KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

RSUD dr R KOESMA TUBAN

Visi

2 .

Misi 1.

3 .

Motto

SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP )

No. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa yang Anda ketahui tentang sasaran

keselamatan pasien di rumah sakit?

Ada 6 acuan keselamatan pasien di rumah sakit:

(Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691 tahun 2011)

1. Ketepatan identifikasi Pasien 2. Peningkatan komunikasi yang efektif 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu

diwaspasdai

4. Ketepatan tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat pasien-operasi;

5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan

6. Pengurangan resiko pasien jatuh 2. Bagaimana prosedur di

rumah sakit dalam mengidentifikasikan pasien?

1. Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien 2. Ada dua identitas yaitu menggunakan

NAMA dan NOMOR REKAM MEDIS

3. Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU dan kamar operasi dengan tetap memperhatikan data pada gelang identitas pasien

3. Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien?

1. Sebelum pemberian obat,

2. Sebelum pemberian transfusi darah, 3. Sebelum pengambilan sampel untuk

pemeriksaan laboratorium, dan pemriksaan radiologi

4. Sebelum dilakukan tindakan medis 4. Gelang identifikasi apa

saja yang digunakan di rumah sakit?

Gelang identitas

Pasien laki-laki : BIRU MUDA

Pasien perempuan: MERAH MUDA

Gelang pasien resiko jatuh: KUNING

Gelang alergi: MERAH

(2)

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R

KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

5. Bagaimana prosedur pemasangan gelang identifikasi?

SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien

6. Dapatkah Anda menjelaskan tentang cara komunikasi yeng efektif di rumah sakit?

1. Rumah Sakit menggunakan tehnik

SBAR (Situation - Background – Assesment – Recommendation) dalam melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan efektivitas antar pemberi layanan.

Situation: Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.

Background: Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi pasien terkini.

Assesment: Hasil pengkajian kondisi pasien terkini

Recommendation: Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah pasien saat ini.

2. Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan dengan catat, baca kembali dan konfirmasi ulang ( CABAK) terhadap perintah yang diberikan

3. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung jawab dokter ruangan yang bertugas dan atau kepala shift perawat

7. Apa saja yang termasuk obat-obat high alert medication di rumah sakit?

Obat-obat yang termasuk dalam hight alert medication:

1. Elektrolit pekat: KCl, MgSO4, Natrium bikarbonatum Bikarbont, NACl 0,3%

2.NORUM ( Nama Obat Rupa

Ucapan Mirip ) / LASA ( Look Alike Sound Alike ) yaitu Obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip.

Pengelolaan hight alert medication: 1. Penyimpanan di lokasi khusus

dengan akses terbatas dan diberi penandaan yang jelas berupa stiker yang berwarna merah bertuliskan “ Hight Alert “

2. NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh disimpan di ruang perawatan kecuali di Unit Perawatan Intensif ( ICU )

3. Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.

4. Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan “ Hight Alert “ dan khusus untuk elektrolit pekat, harus ditempelkan stiker bertuliskan

“ Elektrolit pekat, harus

(3)

3 BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R

(4)

akan dioperasi di RS ini? Operator / orang yang akan melakukan tindakan

2. Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut

3. Penandaan pada titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi. 4. Tanda berupa ”O“ di titik yang akan

dioperasi.

5. Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti. 6. Lokasi untuk semua prosedur yang

melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan instrument harus ditandai.

7. Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atatu hasil test lainnya harus dipastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien.

8. Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi ( laterality ), struktur multiple ( jari tangan, jari kaki, lesi ) atau multiple level ( tulang belakang )

1. Kasus organ tunggal ( misalnya operasi jantung, operasi Caesar ) 2. Kasus intervensi seperti kateter

jantung

3. Kasus yang melibatkan gigi

4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato permanen

Dalam kasus-kasus dimana tidak dilakukan penandaan, alasan harus

dapat dijelaskan dan

dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan wana selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan terlihat jelas, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan preoperative per level spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking. 9. Tahukah Anda

bagaimana prosedur check list keselamatan operasi?

Proses check list ini merupakan standart operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasiendianastesi di holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi

pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai ( dapat dilakukan di recovery room ). Proses sign in, time out dan sign out dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.

5 BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

(5)

KOESMA TUBAN 10. Bagaimanakah

standart prosedur cuci tangan yang benar di rumah sakit?

Semua petugas di Rumah Sakit termasuk dokter melakukan kebersihan tangan pada

5 MOMEN yang telah ditentukan, yakni: 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sesudah kontak dengan pasien 3. Sebelum tindakan asepsis

4. Sesudah terkena cairan tubuh pasien 5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar

pasien

Rumah Sakit menggunakan 6 LANGKAH cuci tangan. Ada dua cara cuci tangan yaitu: 1. HANDWASH – dengan air mengalir

Waktunya : 40 – 60 detik

2. HANDRUB – dengan gel berbasis alkohol Waktunya: 20 – 30 detik

Hand Hygiene Technique With

Soap and Water

Duration of the entire procedur: 40 – 60 seconds

Hand Hygiene Technique With Alcohol – Based

Formulation

11. Bagaimanakah Cara Mengkaji Pasien Risiko Jatuh?

Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RSUD dr R KOESMA TUBAN. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa menggunakan scoring MORSE dan pada geriatri menggunakan SYDNEY scoring.

(6)

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY

UNTUK PEDIATRI

Parameter Kriteria Nilai Skor

usia 1. < 3 tahun 2. 3-7 tahun 3. 7-13 tahun 4. ≥ 13 tahun

4 3 2 1 Jenis kelamin 1. Laki-laki

2. Perempuan

2 1 Diagnosis 1. Diagnosis neurologi

2. Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia,

anoreksia, sinkop, pusing, dsb )

3. Gangguan perilaku/ psikiatri

4. Diagnosa lainnya

4 3

2 1 Gangguan

kognitif

1. Tidak menyadari keterbatasan dirinya 2. Lupa akan adanya

keterbatasan

3. Orientasi baik terhadap diri sendiri

3 2 1 Faktor

lingkungan

1. Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di tempat tidur dewasa

2. Pasien menggunakan alat bantu/ bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi/ perabot rumah

3.Pasien diletakkan ditempat tidur

4.Area di luar RS

2 1

Respon terhadap: 1. Pembedahan

/ sedasi/ anestesi

2. Penggunaan medikament osa

1. Dalam 24 jam 2. Dalam 48 jam 3. > 48 jam atau tidak

menjalani pembedahan/ sedasi/ anestesi

1. Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazen, antidepresan, pancahar, deuretik, narkose

2. Penggunaan salah satu obat diatas

3. Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi

3 2 1

2 1

Skor assesment risiko jatuh: ( skor minimum 7, skor maksimum 23 ) 1. Skor 7-11 : risiko rendah

2. Skor ≥ 12 : risiko tinggi

(7)

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R

KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

ONTARIO MODIFIED STRATIFY–SYDNEY SCORING

Tanggal: Nama:

No.Rekam medis:

Parameter Skrining Jawaban Keterangan

nilai

skor

Riwayat jatuh

Apakah pasien datang kerumah sakit karena jatuh?

Ya/ tidak Salah satu jawaban ya = 6

Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?

Ya/ tidak

Status mental

Apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat)

Ya/ tidak Salah satu jawaban ya = 14

Apakah pasien disorientasi?(salah menyebutkan waktu, tempat atau orang lain)

Ya/ tidak

Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah dan cemas)

Ya/ tidak

Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata?

Ya/ tidak Salah satu jawaban ya = 1 Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram? Ya/ tidak Apakah pasien mempunyai glukoma, katarak, atatu degenerasi macula? Ya/ tidak Kebiasaan berkemih Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, urgensi, inkotinensia, nuktoria) Ya/ tidak

Ya = 2

Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ketempat tidur)

Mandiri ( boleh menggunakan alat bantu jalan )

0 Jumlah nilai transfer dan mobilitas. Jika nilai total 0-3, maka skor = 0. Jika nilai total 4-6, maka skor 7 Memerlukan sedikit

bantuan ( 1 orang ) / dalam pengawasan

Memerlukan bantuan yang nyata ( 2 orang )

2 Tidak dapat duduk

seimbang, perlu bantuan total.

Mobilitas Mandiri ( boleh menggunakan alat bantu jalan )

Berjalan dengan bantuan 1 orang ( verbal/ fisik )

1 Menggunakan kursi roda 2 Imobilisasi 3 Total skor Keterangan skor: 0 – 5 : risiko rendah 6 – 16 : risiko sedang 17 – 30 : risiko tinggi

(8)

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R

KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

MORSE FALL SCALE

FAKTOR RISIKO

SKALA POIN SKOR

ya 25

tidak 0

ya 15

tidak 0

Berpegangan pada perabot

30 Tongkat/ alat penopang 15 Tidak ada/ kursi

roda/perawat/tirah baring

Terpasang infus Ya 20

tidak 0

Gaya berjalan

Terganggu 20

Lemah 10

Normal/tirah baring/mobilisasi

0 Sering lupa akan

keterbatasan yang dimiliki

Sadar akan kemampuan diri sendiri

0 total

Kategori:

Risiko tinggi : ≥ 45 Risiko sedang : 25-44 Risiko rendah : 0-24

Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.

Perawat memasang gelang risiko berwarna kuning di pergelangan tangan pasien dan mengenduksi pasien dan atau keluarga

maksud pemasangan gelang tersebut.

SPO pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh

Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan

11. Apa yang dilakukan

ada pasien yang jatuh? dilakukan tata laksana pasien jatuh dan membuat laporan insiden keselamatan pasien

HAK PASIEN DAN KELUARGA ( HPK )

NO .

PERTANYAAN JAWABAN

1. Tahukah anda tentang

bagaimana hak pasien di rumah sakit?

Rumah Sakit bertanggung jawab untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu:

a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit

b. Pasien berhak informasi tentang hak dan kewajiban pasien

c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi

d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standart profesi dan standart prosedur operasional

e. Pasien berhak memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi

f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan

(9)

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di rumah sakit h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang

penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek ( SIP ) baik didalam maupun di luar rumah sakit.

i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya

j. Pasien berhak mendapat informasi meliputi hasil diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.

k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap pasien yang dideritanya

l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis

m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/ kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya

n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit

o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku rumah sakit

terhadap dirinya

p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya

q. Pasien berhak menggugat dan/ atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standart baik secara perdata maupun pidana

r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standart pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

2 Bagaimana prosedur pemberian informasi dan edukasi kepada pasien & keluarga?

Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan, dan diberikan oleh petugas dengan kompetisi yang sesuai. Dalam pemberian informasi dan edukasi ini dikoordinasi oleh Panitia PKRS

3. Bagaimana prosedur pemberian informed consent kepada pasien dan keluarga?

Persetujuan Tindakan Kedokteran ( acuan: PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 290/MENKES/PER/III/2008 TENTANG PERSETUJUAN

TINDAKAN KEDOKTERAN )

1. Pernyataan persetujuan (informed consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien

(10)

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

SPO Pemberian Informed Consent

2. Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi

3. Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari dokter Penanggungjawab Pasien ( DPJP )

Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah: a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah

berumur 21 tahun dan telah menikah. b. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun,

persetujuan ( informed consent ) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut:

1) Ayah/ ibu kandung 2) Saudara-saudara kandung

c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan (informed consent ) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut:

1) Ayah/ ibu adopsi

2) Saudara-saudara kandung 3) Induk semang

d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan ( informed consent) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut:

1) Ayah/ ibu kandung 2) Wali yang sah

3) Saudara-saudara kandung e. Bagi pasien dewasa yang berada

dibawah pengampunan ( curatelle ) -persetujuan atau Penolakan Tindakan Medis diberikan menurut hak berikut:

1) Wali 2) Curator

f. Bagi pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan (informed consent) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut:

1) Suami/ istri

2) Ayah/ ibu kandung 3) Anak-anak kandung 4) Saudara-saudara kandung

4. Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis ( Diagnosa kerja dan Diagnosa banding ), dasar diagnosis,

(11)

18 BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R

KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan risiko, komplikasi, prognosis, alternatif dan risiko 4. Bagaimana pasien

mendapatkan informasi pelayanan Bina Rohani di RS?

Pelayanan Bina Rohani terdiri dari pelayanan Bina Rohani rutin dan atas permintaan. Pasien yang membutuhkan pelayanan Bina Rohani akan mengisi formulir permintaan pelayanan Bina Rohani. Kemudian perawat akan menghubung petugas terkait sesuai daftar yang ada.

SPO Pelayanan Bina Rohani

5. Bagaimana RS

melindungi kebutuhan privasi pasien?

Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien akan dibatasi dengan tirai

SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien

6. Bagaimana RS

melindungi pasien terhadap kekerasan fisik?

1.Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas: pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan fisik terhadap pasien yang dilakukan oleh penunggu/ pengunjung pasien maupun petugas

2. Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan pemaksaan fisik (seperti pengekangan) sesuai standart medis dan etika rumah sakit yang berlaku

3. Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal tersebut.

4. Setiap pasien/ pengunjung/ karyawan yang berada dalam rumah sakit harus menggunakan tanda pengenal berupa gelang identitas pasien, kartu visitor/ pengunjung atau name tag karyawan.

SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik

7. Bagaimana prosedur melindungi barang milik pasien?

SPO Perlindungan Barang Milik Pasien

8. Apa yang dilakukan RS jika pasien menolak/ memberhentikan tindakan (resusitasi) atau pengobatan yang diberikan?

Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi.

Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di Rekam medis pasien dan di

formulir Do Not Rasuscitate ( DNR ).

Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien

Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang terlibat dalam pengambilan keputusan harus di catat di rekam medis pasien dan formulir DNR. Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam aspek perawatan pasien.

SPO Penolakan Tindakan Atau Pengobatan

(12)

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R

KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA ( PPK )

NO .

PERTANYAAN JAWABAN

1. Siapa yang memberikan edukasi kepada pasien & keluarga?

Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga oleh petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh Panitia PKRS.

2. Bagaimana prosedur pemberian informasi atau edukasi kepada pasien & keluarga?

SPO Pemberian Informasi Atau Edukasi

3. Bagaimana cara Anda mengetahui pencapaian keberhasilan edukasi yang diberikan?

Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa menerima dan memahami edukasi yang diberikan.

SPO Pemberian Informasi atau Edukasi

4. Apa bukti edukasi telah diberikan kepada pasien?

1. Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien atau keluarga

2. Ada pemberian edukasi berupa

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

NO .

PERTANYAAN JAWABAN

1. Apakah definisi IKP ( Insiden Keselamatan Pasien )?

1.

Insiden meliputi Kejadian Yang Tidak Diharapkan ( KTD ), Kejadian Nyaris Cidera ( KNC ), Kejadian Tidak Cidera ( KTC ), Kejadian Potensi Cidera ( KPC), dan Kejadian Sentinel

2.Kejadian Tidak Diharapkan, yang disebut

dengan KTD adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien

3.Kejadian Nyaris Cidera, selanjutnya

disingkat KNC adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien

4.Kejadian Tidak Cidera, selanjutnya disingkat

KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cidera

5.Kondisi Potensial Cidera, selanjutnya

disingkat KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden

6.Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang

mengakibatkan kematian atau cidera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah.

(13)

formulir pemberian edukasi yang ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima edukasi.

7.Kejadian sentinel:

 Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah atau kondisi yang mendasari penyakitnya. Contoh: bunuh diri

 Kehilangan fungsi utama ( major ) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit

21 22 BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R

KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

 pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya

 Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi

 Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya

8.

Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam

2. Bagaimana prosedur pelaporan insiden?

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS ( MDGs )

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa yang Anda ketahui tentang PONEK RS?

Rumah sakit melaksanakan program PONEK

( Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif ) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. Rumah sakit membentuk Tim PONEK untuk menjalankan program PONEK RS

2. Apa yang Anda ketahui tentan TB DOTS RS?

Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS

( Direct Observe Treatment Shortourse )

Rumah sakit membentuk Tim TB DOTS untuk menjalankan program TB DOTS RS

AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN

(APK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana Prosedur Skrining di IGD?

1. Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar RS untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh RS 2. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase,

visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik, Pelaporan

Laporan atasan langsung

Lakukan investigasi sederhana

Laporan panitia KPRS

Lakukan RCA dan rekomendasi

(14)

SPO Skrining Pasien

2. Bagaimana prosedur penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan?

SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan SPO Penahanan Pasien untuk diobservasi

23 24 BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R

KOESMA TUBAN

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

3. Bagaimana

prosedur triase? Rumah sakit melaksanakan proses triaseberbasis bukti untuk memperioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya menggunakan Penanggulangan Penderita Gawat Darurat/ General Emergency Life Support ( GELS ), Dirjen Bina Pelayanan Medik. Depkes RI 2006. Pembagian pasien tersebut adalah:

1. Prioritas I ( label merah ); Emergency Pasien gawat darurat; mengancam nyawa / fungsi vital; penanganan dn pemindahan bersifat segera, antara lain: syok oleh berbagai kausa, gangguan pernapasan, perdarahan eksternal massif, gangguan jantung yang mengancam, problem kejiwaan yang serius

2. Prioritas II ( label kuning ); urgent Pasien dengan kondisi darurat yang perlu evaluasi secara menyeluruh dan ditangani oleh dokter untuk stabilisasi, diagnose dan terapi dafinitif, potensial mengancam jiwa/ fungsi vital bila tidak segera ditangani dalam waktu singkat penanganan dan pemindahan bersifat jangan terlambat. Antara lain: pasien

. Bagaimana RS mengidentifikasihambatan di populasinya dalam memberikan pelayanan?

RS mengidentifikasi hambatan dipopulasinya dengan membuat kajian data cakupan antara lain area cakupan, etnis dan agama. Selain itu juga dikaji faktor biologis dan psikososialnya. Untuk mengatasi hambatan/ kendala keterbatasan fisik dalam populasinya, Rumah Sakit Umum memiliki prosedur penanganan bagi mereka dengan keterbatasan fisik 5

Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit?

TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT

PASIEN PETUGAS PENDAMPING

KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN

PERALATAN UTAMA Derajat 0 Petugas

keamanan Bantuan hidup dasar Derajat

0,5 (orang tua/ Delirium )

Petugas

keamanan Bantuan hidup dasar

Derajat 1 Perawat/ petugas

berpengalaman

Bantuan hidup dasar, pelatihan tabung gas, pemberian obat-obatan,

Oksigen, suction, tiang infuse portable, Lapor direksi

(15)

dengan resiko syok, fraktur multiple, fraktur femur / pelvis, luka bakar luas, gangguan kesadaran / trauma kepala, pasien dengan status yang tidak jelas. 3. Prioritas III ( label hijau ) ; Non

Emergency

Pasien gawat darurat semu (false emergency) yang tidak memerlukan pemeriksaan dan perawatan segera. 4. Prioritas IV ( label hitam ) ; Death

Pasien datang dalam keadaan sudah meninggal

(sesuai dengan kebutuhan pasien)

kenal akan tanda

deteriorasi, keterampilan, trakeostomi dan suction

pompa infus dengan baterai, oksimetri denyut

25 26 BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR

R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

Derajat 2 Perawat dan petugas keamanan/ TPK

Semua ketrampilan di atas, ditambah : dua tahun

pengalaman dalam perawatan intensif (oksigen, sungkup pernapasan, defibrillator, monitor ) Semua peralatan di atas, ditambah: monitor EKG dan tekanan darah dan defribilator Derajat 3 Dokter,

perawat, dan TPK/ Petugas keamanan

Standart kompetensi dokter harus di atas standart minimal:

Dokter:

 Minimal 6 bulan pengalaman mengenai perawatan pasien intensif dan bekerja di ICU  Keterampilan bantuan

hidup dasar dan lanjut  Keterampilan menangani

permasalahan jalan napas dan pernapasan, minimal level ST 3 atatu sederajat  Harus mengikuti

Monitor ICU portable yang lengkap, ventilator dan alat transfer yang memenuhi standart minimal

TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

PASIEN PETUGAS PENDAMPING KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN PERALATAN UTAMA DAN JENIS KENDARAAN DERAJAT 0 Petugas

ambulan

Bantuan hidup dasar (BHD )

Kendaraan high dependency service ( HDS ) / ambulan DERAJAT 0,5 (ORANG TUA / DELIRIUM) Petugas ambulan dan paramedis Bantuan hidup dasar (BHD )

Kendaraan HDS/ ambulan

DERAJAT 1 Petugas ambulan dan perawat Bantuan hidup dasar, pemberian oksigen, pemberian obat-obatan, kenal tanda deriorisasi, keterampilan perawatan, trakeostomi dan suction Kendaraan HDS/ ambulan, oksigen, suction, tiang infuse portable, infuse pump dengan baterai, oksimetri

(16)

kritis Perawat:

 Minimal 2 tahun bekerja di ICU  Keterampilan

bantuan hidup dasar dan lanjut

 Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit berat/ kritis

penggunaan alat pernapasan, bantuan hidup lanjut,

penggunaan kantong pernapasan ( bag-valve

mask ),

penggunaan defibrillator, penggunaan monitor intensif

monitor EKG dan tekanan darah dan defibrillator bila diperlukan

27 28 BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R

(17)

Derajat 3 Dokter, Perawat dan Petugas ambulan

Dokter:

• Minimal 6 bulan pengalaman mengenai perawatan pasien intensif dan bekerja di ICU

• Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut • Keterampilan

menangani permasalahan jalan napas dan pernapasan, minimal level ST 3 atau sederajat  Harus mengikuti

pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit berat / kritis

Perawat:

 Minimal 2 tahun di ICU

• Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut • Harus mengikuti

pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit berat / kritis

Ambulan lengkap/ AGD 118. monitor ICU Portabel yang lengkap, ventilator dan peralatan transfer yang memenuhi standart minimal

29 30

6. Bagaimana prosedur pemulangan pasien?

Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat 1x24 jam setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap

ASSESMENT PASIEN ( AP )

NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit? Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST ( Malnutrition Universal Screening Tool ) untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:

Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh ( IMT ) pasien dengan menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.

(18)

Langkah 2: nilai prosentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor:

Langkah 3: nilai adanya efek/ pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor ( rentang antara 0 – 2 ). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/ tidak terdapat asupan makanan ≥ 5 hari, diberikan skor 2

Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi

I. Skor 0 = risiko rendah II. Skor 1 = risiko sedang III. Skor ≥ 2 = risiko tinggi

Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini:

Risiko rendah

Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit ( tiap minggu ), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun ( tiap tahun)

Risiko sedang

Observasi:

o Catat asupan makanan selama 3 hari

o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit ( tiap minggu ), pada pasien rawat jalan ( tiap bulan), masyarakat umum ( tiap 2-3 tahun )

o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur

Risiko tinggi

Tatalaksana:

o Rujuk ke ahli gizi

o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi

o Pantau dan kaji ulang pemberian nutrisi: pada pasien di rumah sakit ( tiap minggu ), pada pasien rawat jalan ( tiap bulan ), masyarakat umum ( tiap bulan )

Untuk semua kategori:

a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan

b) Catat kategori risiko malnutrisi

c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat 2. Bagaimana Prosedur Pengkajian Nyeri Di Rumah Sakit?

Pengkajian Rasa Nyeri Menggunakan Neonatal Infants Pain Scale ( NIPS ) Untuk Usia < 1 Tahun, FLACCS Untuk Usia 1-3 Tahun, Wong Baker FacesRating Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale untuk dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif/ kamar operasi/ ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker FACES Pain Sale

(19)

31 32 BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA

TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

NEONATAL INFANTS PAIN SCALE ( NIPS )

PARAMETER FINDING POINTS

Ekspresi wajah Santai 0

Meringis 1

Menangis Tidak menangis 0

Merengek 1

Menangis kuat 2 Pola bernapas

Santai 0

Perubahan pola bernapas

Lengan Santai 0

Fleksi/ Extensi 1

Kaki Santai 0

Fleksi/ Estensi 1 Keadaan rangsangan Tertidur/ bangun 0

Rewel 1

Pada bayi premature, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi oksigen

Heart rate

10% dari baseline 0

11-20% baseline 1

>20% dari baseline 2

Saturasi oksigen

Tidak diperlukan oksigen tambahan

0 Penambahan oksigen

diperlukan

Skor 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang >4: Nyeri hebat

FALCCS

KATEGORI PARAMETER

O 1 2

WAJAH Tidak ada ekspresi tertentu atau tersenyum Sesekali meringis atau mengerutkan kening Sering untuk cemberut konstan, rahang, ditarik, tidak tertarik bergetar dagu KAKI Normal posisi atau santai Tidak nyaman,

gelisah, tegang Menendang, atau kaki disusun ACTIVITAS Berbaring dengan tenang, posisi normal, bergerak dengan mudah Menggeliat, menggeser maju mundur, tegang Melengkung, kaku

MENANGIS Tidak ada teriakan (terjaga atau tertidur) Erangan atau rengekan, keluhan sesekali Menangis terus, teriakan atau isak tangis, sering keluhan CONSOLABILITAS Konten, santai Diyakinkan oleh menyentuh sesekali, memeluk Sulit untuk konsol atau kenyamanan atau sedang berbicara, distractable Skor 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang 7-10: Nyeri hebat

(20)

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

WONG BAKER FACES RATING SCALE DAN NUMERIC SCALE

COMFORT SCALE

KATEGORI SKOR

KEWASPADAAN 1. Tidur pulas/ nyenyak 2. Tidur kurang nyenyak 3. Gelisah

4. Sadar sepenuhnya dan waspada 5. Hiper alert

KETENANGAN DISTRESS

1. Tenang 2. Agak cemas 3. Cemas 4. Sangat cemas 5. panic

PERNAPASAN 1. Tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk

2. Respirasi spontan dengan sedikit/ tidak ada respon terhadap ventilasi

3. Kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi

4. Sering batuk, terdapat tahann/ perlawanan terhadap ventilator 5. Melawan secara aktif terhadap

ventilator, batuk terus menerus/ tersedak

MENANGIS 1. Bernapas dengan tenang 2. Terisak-isak

3. Meraung 4. Menangis 5. Berteriak

PERGERAKAN 1. Tidak ada pergerakan

2. Kadang-kadang bergerak perlahan 3. Sering bergerak perlahan

4. Pergerakan aktif/ gelisah

5. Pergerakan aktif termasuk badan dan kepala TONUS ATAS 1. Otot rileks sepenuhnya, tidak ada tonus

otot

2. Penurunan tonus otot

3. Tonus otot normal

4. Peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki

5. Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki

TEGANGAN WAJAH

1. Otot wajah relaks sepenuhnya

2. Tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata

3. Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 4. Tegangan hampir seluruh otot wajah

(21)

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R

KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

(22)

DARAH BASAL normal

2. Tekanan darah berada di atas normal secara konsisten

3. Peningkatan tekanan darah sesekali ≥15% diatas batas normal ( 1-3 kali dalam observasi selama dua menit ) 4. Seringnya peningkatan tekanan

darah ≥15% diatas batas normal ( >3 kali dalam observasi selama dua menit )

5. Peningkatan tekanan darah terus-menerus ≥15%

DENYUT JANTUNG BASAL

1. Denyut jantung di bawah batas normal

2. Denyut jantung berada di batas normal secara konsisten

3. Peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% diatas batas normal ( 1-3 kali dalam observasi selama dua menit ) 4. Seringnya peningkatan denyut

jantung ≥15% diatas batas normal ( >3 kali dalam observasi selama dua menit )

5. Peningkatan denyut jantung terus-menerus ≥15%

TOTAL SKOR

3. Kapan assessment awal harus diselesaikan ?

Assessment medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 1x24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap Assessment medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui dan pemeriksaan fisik diulang

perubahan signifikan dalam kondisi pasien semenjak assessment dicatat dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap

PELAYANAN PASIEN ( PP )

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa saja yang termasuk pasien dan pelayanan berisiko tinggi di RS?

1. Pasien keadaan darurat

2. Pasien menggunakan layanan resusitasi 3. Pasien dengan pemberian darah dan

produk darah

4. Pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan

5. Pasien yang menderita pennyakit menular dan penurunan kekebalan tubuh ( immune-suppressed )

6. Pasien yang menggunakan alat pengekang ( restraint )

7. Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang berisiko disiksa

8. Pasien yang mendapat kemoterapi/ terapi risiko tinggi

2. Bagaimana prosedur penyimpanan, penyajian, dan pendistribusian makanan pada pasien?

Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mngurangi risiko kontaminasi dan

pembusukan

Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi permintaan

SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian Makanan

37 38 BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

(23)

R KOESMA TUBAN

3. Bagaimana prosedur penanganan pasien-pasien dalam tahap terminal?

Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan dengan menyediakan pelayanan bimbingan rohani bagi pasien tahap terminal.

SOP Pelayanan Pasien Terminal

4. Bagaimana prosedur penanganan pasien restraint?

Restrain adalah suatu metode / cara pembatasan/ restriksi yang disengaja terhadap gerakan / perilaku seseorang

Jenis-jenis :

1. Pembatasan fisik 2. Pembatasan mekanis 3. Pembatasan kimia

SPO Penggunaan Restraint PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH ( PAB )

NO .

PERTANYAAN JAWABAN

1. _{DERAJAT SEDASI}

Sedasi ringan/ minimal Anxiolysis Sedasi sedang (pasien sadar) Sedasi berat/ dalam Anestesi umum Respon Respon normal terhadap stimulus herbal Merespon terhadap stimulus sentuhan Merespon setelah diberikan stimulus berulang/ stimulus nyeri Tidak sadar, meskipun dengan stimulus nyeri Jalan napas Tidak terpengaruh

Tidak perlu, intervensi Mungkin perlu intervensi Sering memerlukan intervensi Ventilasi spontan Tidak terpengaruh

adekuat Dapat tidak adekuat Sering tidak adekuat Fungsi kardio vaskular Tidak terpengaruh Biasanya dapat dipertahankan dengan baik Biasanya dapat dipertahankan dengan baik Dapat terganggu

2. Wrong site, wrong prosedur, wrong person sugery Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif:

1. Proses verifikasi

2. Menandai lokasi yang akan dioperasi

3. Time out

 Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah Dokter bedah/ operator yang akan melakukan tindakan  Dokter bedah/ operator yang membuat tanda itu harus hadir pada

operasi tersebut

 Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan keruang dimana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dn sadar, sebaiknya dilakuakn sebelum pemberian obat pre-medikasi

 Tanda berupa “ O “ di titik yang akan dioperasi

 Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen yang berwarna hitam dan jika mungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan diselimuti

 Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan instrument harus ditandai

 Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekan hasil pencitraan pasien diagnosis seperti Sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan dipastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien

 Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multiple ( jari tangan, jari kaki, lesi ) atau multiple level ( tulang belakang )

(24)

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R

(25)

Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:

a. Kasus organ tunggal ( misalnya operasi jantung, operasi Caesar )

b. Kasus intervensi seperti kateter jantung c. Kasus yang melibatkan gigi

Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan atau menyebabkan tato permanen

3. Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan pnandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap ( biru tua ) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi: penandaan, preoperative, per level spinal ( yang dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking.

Proses time out ini merupakan standart operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan

sebelum pasien di anestesi di holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai ( dapat dilakuakan di recovery room ). Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT ( MPO )

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa saja daftar obat-obatan yang termasuk dalam NORUM?

Daftar obat-obatan NORUM ( Nama Obat Rupa Ucapan Mirip ) / LASA (Look A Like Sound Alike ) dapat ditemukan di SPO Obat-obatan NORUM / LASA dan juga pada buku Quality dan Safety

Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan yang mirip namun sebenarnya berbeda dosis ( misalnya amlodipin 5 mg dan amlodipin 10 mg) sementara contoh obat sound alike adalah azitromycin dan eritromycin ( terdengar mirip

(26)

2. Bagaimana kebijakan penyimpanan elektronik pekat di RS?

Obat-obat hight alert ( kalium klorida 7,46% dalam ampul dan Natrium klorida 3% dalam klof ) hanya disimpan di ruang rawat intensif ( ICU, NICU, HCU ) di tempat yang ditandai dengan striker merah. Obat hight alert tersebut diberi stiker “ hight alert “ berwarna merah dan khusus untuk larutan elktrolit pekat juga diberi penandaan stiker yang bertuliskan

” elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan “

3. Bagaimana prosedur

pengelolaan obat emergency di RS?

1. Obat emergency disimpan dalam troli/kit/lemari emergency terkunci, diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan harus diganti segera jika jenis dan jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar yang ditempel/ digantung di troli/kit/lemari emergensi. Perbekalan farmasi dan penguncian troli tersebut dikontrol oleh farmasi

2. Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan pemeriksaan kesesuaian perbekalan farmasi dengan daftar, ketepatan penyimpanan dan tangggal kadarluwarsa,

SPO Pengelolaan Obat Emergency

4. Bagaimana alur pelaporan insiden apabila terjadi medication error?

Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya medication error boleh melaporkan kejadian tersebut.

SPO Pelaporan Insiden

5. Bagaimana kebijakan RS tentang persyaratan resep yang lengkap?

Resep harus memenuhi kelengkapan: 1. Nama pasien, nomor rekam medis,

tanggal lahir atau umur pasien ( jika tidak dapat mengingat tanggal lahir) dan berat badan pasien ( untuk pasien anak )

2. Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan

3. Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar resep manual

4. Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal ditulis dengan nama generik. Untuk kombinasi ditulis sesuai nama dalam Formularium dilengkapi

dangan bentuk sediaan obat ( contoh: 500 mg , 1 garam )

5. Bila obat berupa racikan bertuliskan nama setiap jenis/ bahan obat dan jumlah bahan obat untuk bahan padat: microgram, milligram, gram, dan untuk cairan : tetes, milliliter, liter. 6. Pencampuran obat dalam satu sediaan

tidak dianjurkan, kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman, dan efektif

7. Aturan pakai ( frekuensi, dosis, rute pemberian ). Untuk aturan pakai jika perlu atau prn atau “ pro re nata “, harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari.

(27)

43 44 BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA

TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

6. Bagaimana prosedur

pemberian obat yang berlaku di RS ini?

Pemberian obat menggunakan prinsip 7 besar:

1. Benar pasien 2. Benar indikasi 3. Benar obat 4. Benar dosis

5. Benar cara pemberian 6. Benar waktu pemberian 7. Benar dokumentasi

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI

( MKI )

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Adakah standarisasi singkatan dan simbol yang boleh dipakai di RS ini?

RS telah mensosialisasikan

standariasi singkatan dari symbol yang boleh digunakan dalam pelayanan

2. Bagaimana cara RS melindungi berkas rekam medis pasien kehilangan / kerusakan / penyalahgunaan?

Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa yang diberikan kewenangan mengakses rekam medis klinis pasien adalah para pratisi kesehatan yang memberikan layanan kepada pasien tersebut

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAFF

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Dapatkah Anda menjelaskan uraian jabatan Anda?

Uraian jabatan adalah proses, metode dan teknik untuk memperoleh data jabatan yang diolah menjadi informasi jabatan dan disajikan untuk kepentingan program pegawai serta memberikan umpan balik bagi

Uraian jabatan staf bersifat personal tergantung pada jabatan yang dimiliki. Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri dari nama jabatan, pngertian jabatan, persyaratan jabatan bertanggungjawab kepada, bertanggungjawab atas, tugas pokok, uraian tugas

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana penilaian sampah medis dan non medis/ benda tajam/ cair?

Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan pemisahan sampah medis dan non medis.

Sampah medis dibuang di tempat sampah medis berkantong plastik kuning

Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis berkantong plastik hitam

Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat sampah khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof ) dan tidak reuse yaitu safety bok

Limbah cair di buang di wastafel khusus, spoel hock atau kloset

(28)

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R

(29)

2. Apakah RS menerapkan pemisahan pasien infeksius dan non infeksius?

Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan pemisahan pasien infeksius dan non infeksius sesuai dengan SPO perawatan pasien di ruang isolasi infeksi. Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat kontak, airbone, dan droplet

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

( MFK )

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. PROSEDUR EVAKUASI

1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari, ikuti petunjuk arah evakuasi atau dari petugas evakuasi

2. Jangan coba mengambil barang yang tertinggal

3. Lepaskan sepatu hak tinggi

4. Gunakan tangga darurat terdekat menuju jalur evakuasi

5. Jangan gunakan lift, lift tidak bekerja sewaktu alarm berbunyi

6. Jalan merangkak menuju tangga darurat, bila lorong dipenuhi asap

7. Tutup hidung dan mulut dengan sapu tangan atau tissue yang telah dibasahi air guna menghindari dari kemungkinan menghirup zat-zat beracun

8. Keluar menuju tempat berhimpun di halaman rumah sakit atau titik kumpul

Terakhir jangan lupa berdoa pada Allah SWT

JALUR EVAKUASI

Logistik, Humas Pemasaran, Ruang Mina, Kamar Operasi, Ruang Perawatan Lt. 2 gedung lama dan ruang perawatan gedung Raudhah jalur evakuasi melalui jalur sisi barat melalui lobi menuju titik kumpul di lantai dasar/ halaman parker depan gedung Raudhah.

Tehnisi, Loundry, Gizi, Rekam Medis, Sekretariat, Seluruh klinik Rawat Jalan, Penunjang Medis melalui jalur sisi timur menuju titik kumpul di sebelah timur IGD

Ruang Siti Fadilah, IGD menuju titik kumpul disebelah timur IGD

(30)

2. Bagaimana prosedur penggunaan APAR? Prosedur penggunaan APAR:

1. Tarik keluar segel pengaman handle picu 2. Angkat nozel ke area bebas

3. Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 / powder keluar 4. Bawa APAR ke titik api

5. Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu Jarak APAR dengan titik api: 2 meter

3. Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik ( jeda waktu ) terhitung sejak waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali. untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK, Laboratorium ( alat-alat laboratorium ) bila terjadi gangguan aliran listrik maka akan diback up dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu

4. Bila air teganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat memenuhi kebutuhan air selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan cadangan air di bak penampung tersebut maka kebutuhan air akan dikirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman 1-2 jam. Perlu diketahui bahwa sumber air RSUD dr R KOESMA TUBAN berasal dari sumber air bawah tanahdi beberapa titik ( 3 titik )

KODE DARURAT

HAL-HAL YANG

PERLU DIWASPADAI

KODE SIMBOL PANGGILAN_DARURAT

KEBAKARAN

Merah

KEGAWAT

DARURATAN

MEDIS

( CARDIO

PULMONARY

ARREST)

Biru

GANGGUAN

KEAMANAN

Abu-abu

PENCULIKAN BAYI

Merah_Muda

GEMPA

Hijau

ANCAMAN BOM

HITAM

PERINTAH UNTUK

(31)

(32)