www.ptkcorners.com FORMULIR PPDB 2017 2018

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 3 CISOMPET
Jl. Sindang Palay Desa Neglasari Cisompet - Garut
NSS :
201021109003

NPSN : 20262018

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SMP NEGERI 3 CISOMPET TAHUN PELAJARAN 2017/2018
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap
: ..........................................................................................
..................................
2. Jenis Kelamin
:
(Laki-laki / Perempuan)*.
3. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
:

………………………… (10 digit angka).
4. NIK (Nomor Induk Kependidikan) :
…………………………………….. (16 digit) .
5. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
: ..........................................................................................
........................
6. Agama
:
(Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong
Hu Cu)*.
7. Alamat
:
Jl. …………………………………………. RT/RW :
………………..
Desa/Kelurahan :
……………………………………………………………
8. Alamat Tempat Tinggal
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. .......
Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. .....................................

Kab. …….................
9. Tempat Tinggal
:
(Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).
10. Mode Transportasi Ke Sekolah
:
(Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).
11. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi
: ..................................................................
12. No. KPS / KKS (jika menerima)
:
……………………………………………….
13. Sekolah / Madrasah (SD/MI) Asal :
……………………........................... Kab.
………………. Prop. ……………..…….
`

B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah

..................................
b. Ibu
..................................
2. Tahun Lahir
a. Ayah

: ..........................................................................................
: ..........................................................................................

: ..........................................................................................
..................................
b. Ibu
: ..........................................................................................
..................................
3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah
: ..................................................................
b. Ibu
: ..................................................................
4. Pekerjaan

a. Ayah
: ..................................................................
b. Ibu
:
..................................................................
14. Alamat Tempat Tinggal
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. .......
Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. .....................................
Kab. …….................
5. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
a. Ayah
: (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 /
5 Juta – 20 Juta)*
b. Ibu
: (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 /
5 Juta – 20 Juta)*

6. Keterangan
a. Ayah

b. Ibu

:
: (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
: (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.

C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Tinggi / Berat Badan
:
…… cm / …… kg.
2. Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km.
3. Waktu Tempuh Ke Sekolah :
…… jam ….. menit.
4. Anak ke
: .......... dari …….. saudara.
5. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah adhik = ........ orang, Jumlah kakak =
........ orang.
D.LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN
1. SHUS (Surat Hasil US/M)
: 1 lembar (photo copy & legalisir kepala

sekolah/madrasah asal).
2. Pas photo 3 x 4 cm
: 4 lembar (berwarna / hitam putih).
3. Akte Kelahiran & Kartu Keluarga (KK)
: 1 lembar (photo copy).
4. KPS / KKS (jika menerima)
: 1 lembar (photo copy).

Keterangan :

Diketahui oleh
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.Orang Tua / Wali
Murid CPD,
NOMOR
PENDAFTARAN
Diisi oleh Panitia PPDB,

..................................

........................, ....................
.... 2017
Calon Peserta Didik,
Pas Photo
Calon
Peserta
Didik
3 x 4 cm

...................................

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA CALON SISWA
BARU
SMP NEGERI 3 CISOMPET
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini
a. Nama Lengkap
: .....................................................................................................................
b. Pekerjaan

: ...............................................................................

......................................
c. Agama

: .........................................................................................

............................
d. Kewarganegaraan

: WNI/WNA/Keturunan *)

e. Alamat Tempat Tinggal
: .....................................................................................................................
f.

No. Telepon / HP
: .....................................................................................................................

Menyatakan

Bahwa saya selaku orang tua/ wali dari calon siswa :
a. Nama
............................

: .........................................................................................

b. Tempat Tanggal Lahir
: .....................................................................................................................
.
c. Alamat Tempat Tinggal
: .....................................................................................................................
.
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut di atas untuk
menaati dan memenuhi pelaksanaan tata tertib, termasuk seragam sekolah
dan kegiatan pada hari-hari efektif di sekolah.
2. Jika anak saya tidak menaati tata tertib sekolah, maka kami tidak keberatan
jika siswa tersebut diberi sanksi, termasuk :


Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.



Dikembalikan kepada saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat
dipergunakan sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku.
.............................................., ..
........ Juni 201 7
Orang Tua/Wali *)

Materai
6000

...........................................
......................
Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu