Formulir Persyaratan PPDB
PPDB.01
KOP SURAT SMP/MTs.
SURAT KETERANGAN MASIH DUDUK DI KELAS IX,
TERDAFTAR SEBAGAI PESERTA UN 2011
DAN BERKELAKUAN BAIK
Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala SMP/MTs........................................
Menerangkan bahwa :
Nama
:
NIS
:
NISN
:
Alamat Peserta Didik
:
adalah Peserta Didik kami yang masih duduk di kelas IX........ dan terdaftar sebagai
peserta Ujian Nasional tahun 2011 dengan Nomor Peserta......................
Selama menempuh pendidikan , yang bersangkutan :
a. Menunjukkan tingkat kedisiplinan yang tinggi sebagai Peserta Didik.
b. Tidak pernah terlibat kenakalan remaja
c. Tidak pernah terlibat dalam penyalahgunaan narkoba.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka kami
bersedia mempertanggungjawabkannya.
...........................................
Kepala Sekolah,
_______________________
NIP.
PPDB.02
KOP SURAT SMP/MTs.
DATA CALON PESERTA DIDIK
SMK NEGERI 1 KOTA SUKABUMI
Nama Lengkap
: _________________________________________
NIS
: _________________________________________
NISN
: _________________________________________
Alamat Peserta Didik
: _________________________________________
_________________________________________
Telp.___________________HP._______________
A. Daftar Cek Penampilan Fisik
1. Tinggi/berat badan
______cm/_____kg
2. Tidak ada tato, tindik dan tendok................................................................
3. Kondisi fisik mendukung .............................................................................
B. Daftar Cek Dokumen Persyaratan Pendaftaran
1. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter (asli).................
2. Surat Keterangan masih duduk di kelas IX, terdaftar sebagai peserta UN
2011 dan berkelakuan baik dari sekolah asal. (Formulir
PPDB.01)...................................................................................................
3. Surat Pernyataan bersedia mengikuti program RSBI SMK Negeri 1 Kota
Sukabumi (Formulir PPDB.03)..................................................................
4. Fotocopy rapor SMP/MTs semester 1 s.d. 5 ( dilegalisir)...........................
5. Pas foto hitam putih (3x4 cm) 6 lembar dan (2x3 cm) 2 lembar ( bagian
belakang foto tuliskan nama peserta didik)................................................
6. Fotocopy sertifikat prestasi akademik/non akademik minimal tingkat
kota/kabupaten yang dilgalisir oleh ketua panitia PPDB, dengan
memperlihatkan aslinya pada saat pendaftaran........................................
7. Data prestasi Calon Peserta Didik yang tidak mampu (Formulir PPDB.04)
C. Data Nilai Rapor semester 1 s.d. semester 5
No
1
2
3
4
MATA PELAJARAN
1
2
SEMESTER
3
4
5
Rata rata
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
IPA
JUMLAH
RATA – RATA TOTAL
Mengetahui:
Kepala Sekolah,
Wali Kelas,
_________________
______________
Calon Peserta Didik,
______________
PPDB.03
PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI PROGRAM RSBI
SMK NEGERI 1 KOTA SUKABUMI
Yang bertanda tangan dibawah ini , saya :
Nama Lengkap
:_______________________________________________
Tempat, tanggal lahir
:_______________________________________________
SMP/MTs asal
:_______________________________________________
Agama
:_______________________________________________
Alamat
:_______________________________________________
_______________________________________________
Telp.___________________ HP._____________________
Nama Ayah
:_______________________________________________
Pekerjaan
:_______________________________________________
Alamat orang tua/wali
:_______________________________________________
_______________________________________________
Telp.___________________ HP._____________________
Jika diterima sebagai Peserta Didik, dengan ini saya menyatakan bersedia :
1. Terbebas dari rokok, narkoba, perkelahian, minuman keras, seks bebas dan
pencurian.
2. Mendisiplinkan diri sesuai dengan pedoman aturan SMK Negeri 1 Kota Sukabumi
yang tertuang dalam buku saku.
3. Tidak membawa dan atau mempergunakan telepon genggam multimedia di
lingkungan SMK Negeri 1 Kota Sukabumi.
4. Memotivasi diri untuk melangsungkan proses belajaryang prestatif.
5. Meningkatkan kemampuan berbahasa Inggris sebagai bahasa pengantar dalam
mata pelajaran Sains, matematika dan Inti Kejuruan di SMK RSBI.
6. Menunjukkan etika yang baik kepada teman sebaya, senior, guru, orang tua,
sekolah dan pemerintah Kota Sukabumi.
7. Menerima dan menjalani segala konsekuensi atas penyimpangan dari setiap poin
kesediaan diatas, termasuk dibatalkan sebagai Calon Peserta Didik di SMK Negeri 1
Kota Sukabumi.
Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan sesungguhnya, serta
diketahui dan ditandatangani oleh orang tua/wali.
Sukabumi,..........................2011
Orang tua/wali,
Calon Peserta Didik,
_______________
___________________
PPDB.04
KOP SURAT SMP/MTs.
DATA PRESTASI CALON PESERTA DIDIK
YANG TIDAK MAMPU
Nama Lengkap
: _________________________________________
NIS
: _________________________________________
NISN
: _________________________________________
Alamat Peserta Didik
: _________________________________________
_________________________________________
Telp.___________________HP._______________
Daftar Cek Dokumen Persyaratan Pendaftaran
1. Fotocopy Kartu Bagus/BLT/Gakin a.n. yang bersangkutan yang
dilegalisir oleh Lurah/Kepala desa asal......................................................
2. Surat Keterangan penghasilan orang tua dari Lurah/Kepala desa (asli)....
3. Surat Keterangan berperan aktif dalam kepengurusan OSIS (asli)...........
4. Surat Keterangan berperan aktif dalam kepengurusan ekstra kurikuler
(asli)...........................................................................................................
5. Fotocopy sertifikat/seminar/diklat yang dilegalisir oleh ketua panitia
PPDB dengan menunjukkan aslinya pada saat pendaftaran.....................
Mengetahui :
Kepala Sekolah
Wali Kelas,
Calon Peserta Didik
_________________
NIP.
________________
NIP.
________________
KOP SURAT SMP/MTs.
SURAT KETERANGAN MASIH DUDUK DI KELAS IX,
TERDAFTAR SEBAGAI PESERTA UN 2011
DAN BERKELAKUAN BAIK
Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala SMP/MTs........................................
Menerangkan bahwa :
Nama
:
NIS
:
NISN
:
Alamat Peserta Didik
:
adalah Peserta Didik kami yang masih duduk di kelas IX........ dan terdaftar sebagai
peserta Ujian Nasional tahun 2011 dengan Nomor Peserta......................
Selama menempuh pendidikan , yang bersangkutan :
a. Menunjukkan tingkat kedisiplinan yang tinggi sebagai Peserta Didik.
b. Tidak pernah terlibat kenakalan remaja
c. Tidak pernah terlibat dalam penyalahgunaan narkoba.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka kami
bersedia mempertanggungjawabkannya.
...........................................
Kepala Sekolah,
_______________________
NIP.
PPDB.02
KOP SURAT SMP/MTs.
DATA CALON PESERTA DIDIK
SMK NEGERI 1 KOTA SUKABUMI
Nama Lengkap
: _________________________________________
NIS
: _________________________________________
NISN
: _________________________________________
Alamat Peserta Didik
: _________________________________________
_________________________________________
Telp.___________________HP._______________
A. Daftar Cek Penampilan Fisik
1. Tinggi/berat badan
______cm/_____kg
2. Tidak ada tato, tindik dan tendok................................................................
3. Kondisi fisik mendukung .............................................................................
B. Daftar Cek Dokumen Persyaratan Pendaftaran
1. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter (asli).................
2. Surat Keterangan masih duduk di kelas IX, terdaftar sebagai peserta UN
2011 dan berkelakuan baik dari sekolah asal. (Formulir
PPDB.01)...................................................................................................
3. Surat Pernyataan bersedia mengikuti program RSBI SMK Negeri 1 Kota
Sukabumi (Formulir PPDB.03)..................................................................
4. Fotocopy rapor SMP/MTs semester 1 s.d. 5 ( dilegalisir)...........................
5. Pas foto hitam putih (3x4 cm) 6 lembar dan (2x3 cm) 2 lembar ( bagian
belakang foto tuliskan nama peserta didik)................................................
6. Fotocopy sertifikat prestasi akademik/non akademik minimal tingkat
kota/kabupaten yang dilgalisir oleh ketua panitia PPDB, dengan
memperlihatkan aslinya pada saat pendaftaran........................................
7. Data prestasi Calon Peserta Didik yang tidak mampu (Formulir PPDB.04)
C. Data Nilai Rapor semester 1 s.d. semester 5
No
1
2
3
4
MATA PELAJARAN
1
2
SEMESTER
3
4
5
Rata rata
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
IPA
JUMLAH
RATA – RATA TOTAL
Mengetahui:
Kepala Sekolah,
Wali Kelas,
_________________
______________
Calon Peserta Didik,
______________
PPDB.03
PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI PROGRAM RSBI
SMK NEGERI 1 KOTA SUKABUMI
Yang bertanda tangan dibawah ini , saya :
Nama Lengkap
:_______________________________________________
Tempat, tanggal lahir
:_______________________________________________
SMP/MTs asal
:_______________________________________________
Agama
:_______________________________________________
Alamat
:_______________________________________________
_______________________________________________
Telp.___________________ HP._____________________
Nama Ayah
:_______________________________________________
Pekerjaan
:_______________________________________________
Alamat orang tua/wali
:_______________________________________________
_______________________________________________
Telp.___________________ HP._____________________
Jika diterima sebagai Peserta Didik, dengan ini saya menyatakan bersedia :
1. Terbebas dari rokok, narkoba, perkelahian, minuman keras, seks bebas dan
pencurian.
2. Mendisiplinkan diri sesuai dengan pedoman aturan SMK Negeri 1 Kota Sukabumi
yang tertuang dalam buku saku.
3. Tidak membawa dan atau mempergunakan telepon genggam multimedia di
lingkungan SMK Negeri 1 Kota Sukabumi.
4. Memotivasi diri untuk melangsungkan proses belajaryang prestatif.
5. Meningkatkan kemampuan berbahasa Inggris sebagai bahasa pengantar dalam
mata pelajaran Sains, matematika dan Inti Kejuruan di SMK RSBI.
6. Menunjukkan etika yang baik kepada teman sebaya, senior, guru, orang tua,
sekolah dan pemerintah Kota Sukabumi.
7. Menerima dan menjalani segala konsekuensi atas penyimpangan dari setiap poin
kesediaan diatas, termasuk dibatalkan sebagai Calon Peserta Didik di SMK Negeri 1
Kota Sukabumi.
Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan sesungguhnya, serta
diketahui dan ditandatangani oleh orang tua/wali.
Sukabumi,..........................2011
Orang tua/wali,
Calon Peserta Didik,
_______________
___________________
PPDB.04
KOP SURAT SMP/MTs.
DATA PRESTASI CALON PESERTA DIDIK
YANG TIDAK MAMPU
Nama Lengkap
: _________________________________________
NIS
: _________________________________________
NISN
: _________________________________________
Alamat Peserta Didik
: _________________________________________
_________________________________________
Telp.___________________HP._______________
Daftar Cek Dokumen Persyaratan Pendaftaran
1. Fotocopy Kartu Bagus/BLT/Gakin a.n. yang bersangkutan yang
dilegalisir oleh Lurah/Kepala desa asal......................................................
2. Surat Keterangan penghasilan orang tua dari Lurah/Kepala desa (asli)....
3. Surat Keterangan berperan aktif dalam kepengurusan OSIS (asli)...........
4. Surat Keterangan berperan aktif dalam kepengurusan ekstra kurikuler
(asli)...........................................................................................................
5. Fotocopy sertifikat/seminar/diklat yang dilegalisir oleh ketua panitia
PPDB dengan menunjukkan aslinya pada saat pendaftaran.....................
Mengetahui :
Kepala Sekolah
Wali Kelas,
Calon Peserta Didik
_________________
NIP.
________________
NIP.
________________