Formulir PPDB SD MI 2017 2018

PEMERINTAH KABUPATN GARUT
DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI CIGADOG 5
KECAMATAN CIKELET
Jln. Cimari Ds. Cigadog Kec. Cikelet Kab. Garut Prov. Jawa Barat - 44177

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SDN CIGADOG 5 TAHUN PELAJARAN 2017-2018
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1.

Nama Lengkap

2.

......................
Nama Panggilan

3.
4.

......................
Jenis Kelamin
Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir

......................
5. Agama
6. Anak ke
7. Status dalam Keluarga
8. Jumlah Saudara Kandung
orang
9. Jumlah Saudara Tiri
orang
10. Jumlah Saudara Angkat
orang
11. Alamat Tempat Tinggal
Ds. ............................

: ......................................................................................................
: ......................................................................................................

: ( Laki-laki / Perempuan )*.
: ......................................................................................................
:
:
:
:

( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
.......... (......................................).
( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........

: ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........
: ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. .......

Kec. Cikelet Kab. Garut - 44177
12. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................

B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK

1.
2.
3.
4.

Hobi

: ......................................................................................................
......................
Bidang Studi yang paling digemari
: ......................................................................................................
......................
Olah Raga yang paling digemari
: ......................................................................................................
......................
Cita – cita
: ......................................................................................................
......................

C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG

1.

Nama Lengkap
a. Ayah

: ......................................................................................................

......................
b. NIK Ayah
......................
c. Ibu

: ......................................................................................................
: ......................................................................................................

......................
d. NIK Ibu
2.

......................

Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah
......................
b. Ibu

......................
3. Pekerjaan
a. Ayah
......................

: ......................................................................................................

: ......................................................................................................
: ......................................................................................................

: ......................................................................................................

b. Ibu
4.
5.

6.

: ......................................................................................................

......................
Alamat Tempat Tinggal

: Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. Cigadog
Kec. Cikelet Kab. Garut

Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah
: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2
Juta )*
b. Ibu
: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2
Juta )*
Keterangan
:

a. Ayah
: ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu
: ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.

D.KETERANGAN WALI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama Lengkap
: ............................................................................................................................
Jenis Kelamin
: ( Laki-laki / Perempuan )*.
Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
: ............................................................................................................................

Agama
: ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
Pekerjaan
: ................................................................
Alamat Tempat Tinggal
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. .......
Ds. .........................................
Kec. Cikelet Kab. Garut
Penghasilan rata-rata perbulan: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2
Juta )*

Garut, ......... Juli 2017

Keterangan :
1.
2.
3.
4.

Photo

Photo
Photo
Photo

Copy
Copy
Copy
Copy

Akte Kelahiran 3 Rangkap
Diketahui oleh
KK 3 Rangkap
Orang
Tua / Wali
KTP Orang Tua Bpk/Ibu 3 Rangkap
Kartu BLSM, KIP, PKH 3 Rangkap JikaMurid
Ada
CPD,

NOMOR PENDAFTARAN

Diisi oleh Panitia PPDB,

............................

Calon Peserta Didik,
Pas Photo
Hitam
Putih
ukuran 3
x 4 cm
Calon

...................................