Survei Harga Obat Tanpa Resep & dengan Resep Dokter

Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341

Nama Apotik/Toko obat : …..……………….…….…
Alamat : ……..…………………………………………

SURVEI HARGA OBAT TANPA RESEP & DENGAN RESEP DOKTER
Bulan : __________________
JENIS OBAT
TANPA RESEP

MEREK/
PRODUKSI
1. Vick’s Formula

01. OBAT BATUK

SATUAN
Botol, ….ml

2.
3.

02. OBAT SAKIT
KEPALA

1.Panadol

Strip = 4 tablet

2. Paramex

Strip = 4 tablet

3.
1. Sanaflu

03. OBAT FLU

2.

Strip = 4 tablet
Strip = 4 tablet

3.

04. OBAT GOSOK

1. Vick’s Vaporub

Botol

2. Minyak Kayu Putih

Botol

3. Tijn Tjau
1. B.Complex

05. VITAMIN

2.
3.

Botol

HARGA
(Rp)

KETERANGAN

Lanjutan
JENIS OBAT
DENGAN RESEP

MEREK/
PRODUKSI

01. AMOXICILYN 500 GR

1.

02. AMOXAN 500 GR

3.

03. AMOXIICILYN 250 GR

3.

SATUAN

HARGA
(Rp)

KETERANGAN

Jakarta, ……………………………
Nama Pemberi Data/

Tanda Tangan/Cap Apotik/Toko Obat

…..……………….…………………