Formulir Pendaftaran

KEMENTERIAN PERTAHANAN RI
DESK PENGENDALI PUSAT KANTOR PERTAHANAN
PROVINSI JAWA TIMUR

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA PARADE CINTA TANAH AIR
TINGKAT MAHASISWA PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama (Ketua TIM)

: …………….………………………………………………..

NPM / NRP / NIRM

: ………..…………………………………………………….

Asal Perguruan Tinggi

: ….….……………………………………………………….

Nama Anggota TIM


: ……………………………………………………………….

NPM / NRP / NIRM

: …………………………………………………………….

Menyatakan bersedia mengikuti lomba Parade Cinta Tanah Air mahasiswa
Provinsi Jawa Timur tahun 2016 yang diselenggarakan pada tanggal 2 Juni
2016 di Gedung Sabha Nugraha, Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur, Jl.
Genteng Kali No. 33 Surabaya.

Surabaya,

Mei 2016

Yang Membuat Pernyataan / Pendaftar

( ………………………………. )