IAIN Metro - Lampung FORMULIR UKT Manual

FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA
STAIN METRO T A H U N 2 0 1 4
(formulir diisi dengan huruf kapital)
I. DATA DIRI
1. NAMA LENGKAP MAHASISWA

:

2. JENIS KELAMIN

:

1. Laki-Laki;

3. AGAMA

:

1. Islam; 2. Protestan; 3. Katolik; 4. Hindu; 5. Buddha; 6. Konghucu;

4. KAB/KOTA LAHIR

:

5. TANGGAL LAHIR

:

6. ALAMAT RUMAH

:

7. TELEPON RUMAH

:

2. Perempuan

Tanggal-Bulan-Tahun

HP

II. KELUARGA
1. NAMA AYAH/WALI

:

2. PEKERJAAN AYAH/WALI

:

3. NAMA IBU/WALI
4. PEKERJAAN IBU/WALI

:
:

PNS TNI/Polri

Nama Kantor

Gol/Jab

Penghasilan/Bulan Rp.

Pensiunan

Nama Kantor

Gol/Jab

Penghasilan/Bulan Rp.

Pegawai Swasta

Nama Kantor

Gol/Jab

Penghasilan/Bulan Rp.

Wartawan

Nama Perusaha

Gol/Jab

Penghasilan/Bulan Rp.

Wirausaha

Nama Kantor

Gol/Jab

Penghasilan/Bulan Rp.

Petani

Jenis Usaha

Gol/Jab

Penghasilan/Bulan Rp.

Nelayan

Komoditi

Gol/Jab

Penghasilan/Bulan Rp.

Buruh

Jenis Usaha

Gol/Jab

Penghasilan/Bulan Rp.

Gol/Jab

Penghasilan/Bulan Rp.

Lainnya

Bidang
Jenis Pekerjaan

Gol/Jab

Penghasilan/Bulan Rp.

PNS

Kantor

Jabatan

Penghasilan/Bulan Rp.

TNI/Polri

Kantor

Jabatan

Penghasilan/Bulan Rp.

Pensiunan

Kantor

Jabatan

Penghasilan/Bulan Rp.

Pegawai Swasta

Perusahaan

Jabatan

Penghasilan/Bulan Rp.

Wartawan

Kantor

Jabatan

Penghasilan/Bulan Rp.

Wirausaha

Jenis Usaha

Jabatan

Penghasilan/Bulan Rp.

Halaman 1

5. JUMLAH SAUDARA KANDUNG

Petani

Komoditi

Jabatan

Penghasilan/Bulan Rp.

Nelayan

Jenis Usaha

Jabatan

Penghasilan/Bulan Rp.

Buruh

Bidang

Jabatan

Penghasilan/Bulan Rp.

Lainnya

Jenis Pekerjaan

Jabatan

Penghasilan/Bulan Rp.

:

Orang

No

Nama

Jenis Kelamin

Status

Pekerjaan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ket : Status (Menikah/Belum Menikah); Jenis Kelamin (Laki-laki-Perempuan)

6. PENGHASILAN KELUARGA LAINNYA

: Rp.

/Tahun

7. JUMLAH TANGGUNGAN

:

8. NOMOR TELP ORANG TUA/WALI

:

9. STATUS ORANG TUA/WALI

: Ayah

Ibu

1. Kandung; 2. Tiri; 3. Angkat; 4. Lainnya

10. PENDIDIKAN ORANG TUA/WALI

: Ayah

Ibu

1. Tidak sekolah; 2. SD/MI; 3. SMP/MTS; 4. SMA/MA; 5. DI; 6. D2/D3; 7. S1/D4; 8. S2/S3

11. STATUS ORANG TUA/WALI

: Ayah

Ibu

1. Masih Hidup; 2. Sudah Wafat; 3. Lainnya

(Berasal dari Perkebunan, Peternakan, Toko, dan Usaha lainnya)

Orang

III. RUMAH TINGGAL KELUARGA ORANGTUA/WALI
1. KEPEMILIKAN

:

2. TAHUN PEROLEHAN

:

3. SUMBER LISTRIK
4. LUAS TANAH

:
:

(1. >200m2; 2. 100-200 (1
m2; 3. 50-99m2; 4. 200m2; 2. 100-200 (1.m2; 3. 50-99m2; 4.