BKS IKM IKP IKK FKI - Badan Kerja Sama bagian IKM-IKP-IKK-FKI

Form. 03 FISPH/FISCM

DAFTAR TILIK FISPH/FISCM
Diisi oleh Pemohon

DATA PRIBADI
Nama lengkap
Gelar
Jenis kelamin
Tempat, tanggal lahir
NIDN/NUPK/dll.
Instansi Induk
Alamat Instansi
Alamat rumah
Telp/HP
E-mail
Anggota pada
perhimpunan (PDK3MI)

:
:

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Ya

Tidak
Ada

Tidak

Foto kopi Kartu Tanda Penduduk, atau lainnya sebutkan:
……………………………………..
PERSYARATAN DOSEN

Foto kopi Surat Keputusan terakhir sebagai dosen
Foto kopi ijazah
S2/Sp1
:
S3/Sp2

:

Deskripsi diri dalam
:
pengajaran di bidang
ilmu kesehatan
masyarakat/kedokteran
komunitas di S1/
profesi kedokteran
(maksimal 300 kata)

Sertifikat Pelatihan
dalam 5 tahun terakhir

:

Penelitian dalam 5
tahun terakhir

:

1

Publikasi ilmiah dalam
5 tahun terakhir

:

Pengabdian kepada
masyarakat dalam 5
tahun terakhir

:

Penghargaan yang
diterima

:

Daftar Alat bukti:
฀ Foto kopi/Scan (dalam bentuk pdf) KTP
฀ Foto kopi/ Scan (dalam bentuk pdf) Surat Keputusan terakhir sebagai dosen
฀ Foto kopi/ Scan (dalam bentuk pdf) Ijazah S2/Sp1, S3/Sp2
฀ Foto kopi/ Scan (dalam bentuk pdf) sertifikat Pelatihan dalam 5 tahun terakhir
฀ Foto kopi/ Scan (dalam bentuk pdf) berkas Penelitian dalam 5 tahun terakhir (dilengkapi
informasi tentang sumber dana)
฀ Foto kopi/ Scan (dalam bentuk pdf) Publikasi ilmiah dalam 5 tahun terakhir
฀ Foto kopi/ Scan (dalam bentuk pdf) Pengabdian kepada masyarakat dalam 5 tahun
terakhir
฀ Foto kopi/ Scan (dalam bentuk pdf) Penghargaan yang diterima
฀ Surat Rekomendasi Dekan Fakultas Kedokteran
฀ Pasfoto terakhir ukuran 4x6 cm sebanyak 1 buah

Pasfoto

4x6 cm

……………………………., tgl …………………………………..
Pemohon,

………………………………………...

2