BKS IKM IKP IKK FKI - Badan Kerja Sama bagian IKM-IKP-IKK-FKI

Form. 01 FISPH /FISCM

SURAT PERMOHONAN
Kepada Yth.
Pengurus Pusat BKS-IKM-IKP-IKK-FKI
Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat - Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada d/a Jl. Farmako Sekip Utara Yogyakarta
55281. +62+274+565076 , Faks.+62+274+548156 u.p. Prof. Siswanto Agus Wilopo, dr., SU., MSc., ScD., (0816920554) email :
sawilopo@yahoo.com ,
atau
Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat – Kedokteran Pencegahan - Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga d/a Jl. Mayjen.
Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60131 +62+31+ 91085727 Faks.+62+31+5932705 u.p. Subur Prajitno ,dr., MS., AKK.
(0811349445) email : suburprayitno@yahoo.com

Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama lengkap
Gelar
Jenis kelamin
Tempat, tanggal lahir
NIDN/NUPK/dll.
Instansi Induk
Alamat Instansi

Alamat rumah
Telp/HP
E-mail

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

adalah seorang dosen yang memberikan pendidikan ……………….. di Fakultas Kedokteran
Universitas ………………………………..
Dengan ini saya mohon dapat menjadi anggota:
฀ Fellow of Indonesian Society of Public Health (FISPH)
฀ Fellow of Indonesian Society of Community Medicine (FISCM)

Bersama ini saya lampirkan Daftar Tilik FISPH/FISCM beserta alat buktinya.
Terima kasih.

……………………………., tgl …………………………………..
Pemohon,

………………………………………...

1

Kelengkapan berkas :
฀ Form 01 Surat Permohonan
฀ Form 02 Surat Rekomendasi
฀ Form 03 Daftar Tilik FISPH/FISCM
฀ Form 04 Penilaian Diri tentang Kompetensi FISPH dan/atau Form 05 Penilaian Diri
tentang Kompetensi FISCM
฀ Form 12 Kesediaan mengganti biaya administratif Pemberian FISPH / FISCM apa
bila pemohon lolos seleksi Pemberian FISPH / FISCM (bermeterai cukup)
฀ Foto kopi/Scan (dalam bentuk pdf) KTP
฀ Foto kopi/ Scan (dalam bentuk pdf) Surat Keputusan terakhir sebagai dosen

฀ Foto kopi/ Scan (dalam bentuk pdf) Ijazah S2/Sp1, S3/Sp2
฀ Foto kopi/ Scan (dalam bentuk pdf) sertifikat Pelatihan dalam 5 tahun terakhir
฀ Foto kopi/ Scan (dalam bentuk pdf) berkas Penelitian dalam 5 tahun terakhir
(dilengkapi informasi tentang sumber dana)
฀ Foto kopi/ Scan (dalam bentuk pdf) Publikasi ilmiah dalam 5 tahun terakhir
฀ Foto kopi/ Scan (dalam bentuk pdf) Pengabdian kepada masyarakat dalam 5 tahun
terakhir
฀ Foto kopi/ Scan (dalam bentuk pdf) Penghargaan yang diterima
฀ Surat Rekomendasi Dekan Fakultas Kedokteran
฀ Pasfoto terakhir ukuran 4x6 cm sebanyak 1 buah

2