BKS IKM IKP IKK FKI - Badan Kerja Sama bagian IKM-IKP-IKK-FKI
NOTARIS JAKARTA
T9l. 03-09-1999
S.K. MenteriKehaklmanNo. G-1753.HT.03.02-TH"1999
P.P.A.TKOTAMADYAJAKARTA BARAT
Tgl.1a-1&1999
BPNNo,47-Xl-1999
S.K MENAGRARIA/Ka.
AI(TA
P T f t N Y A T A APNE f I U E A H A N
&I\IEEJTRAN
DASllR
NOMOR
18
TANGGAL
1t* Maret 2913
I' PI{FI
tI
KETERANGAN:
Kantor: Jl. KopiNo.47 / 1
Tefp.: $21) 6900836(Hunting)Fax.: (021)6911344
E-MAIL: [email protected]
JAKARTA11230- INDONESIA
f.TIOJEFFRENS
DIJAKAR
NOTARIS
$i.nIffl
AKTS PERNYATAAN PERUBAHAN
ANGGARAN DA$Aft PHRHIHPUNAN KLINIK
DAN F A S I L I T A S
(pKrr )
. PEL*YANAH KHSEHATAN PRIHER INDQNE$IA
l-8,.
n$m'Ir:
,tSgs.1 t*rnlrattr(3f ,i.ls i'iar*t
14-o5*2oL5)
sn
;
****'**
1*rnrat t*m[r6f;pq].s 5 ] i.ma
;r f'l
ter
TICI JHFFRHNS I'TARANNHLLA
****
Jakarta;
i *salciii
atchir
*Tuarr flnktmr
I I "
I
t{agiisttr'r
sembilarr
irada tanggal
di
tinEg;rl
rrd)m')r 4"
satu
Juni. seriLru
($9-0,5*L971^J * sst4ssta, h'*trtempat;
n*irr*ic" ialan
f]*pr"rk o hlarga
14*icarsa.ri Raya,blr,[s V
ilf nran$Si!$e
f'.1*Sara Irr,C,:n**iao
F,*rneEErr{J
p*ncludr: ld rr$ffrf,'r' ; S,fiTtufi.tCI9{}*71-0{ll"t
-*
r"rirtuh s;r.at ini
*****-
trtlracla rJi.lakai-ta;
--Tuan fJcrhtnr* Dnkter
DOLLffR, sa.rjana
i"lr**is.t:*r Hufcum K*st*hat.an,
lr.rhi r
**mkrilanrafus
Rufqr:n T*t;rngfia'OfJ$',, Iiuh:iln htarSa Olt""**
h;errtu tanda
ltr"
l-ltrkum
tJi [t*bunr*n
lahir
K e l u r a l ^ r a n l ' 1 f i i t ( i 1 . r s a r i , ,k * i : a n r a t a n
ltclta
*''*'**-*-
:
alcta ini
SLAI{ET BUDIARTOo Strt j.trra
H u k r . t n rK * r i * l " r a t a n ,
tujt.rhFruluh
1ran91nanfl*fiff.rnanyfl
l.laSi*.t*r
Hukum
l'lanaiernen"***
,Ci Tanjun'A H.ar"l,rtg" iir#.tjfltan{t$al
h'r*l;,ts, Jr-r1i
sr*ri.liu
lt.th tiga
$flm[.]i l,xn r',.stit* t*narn}:,u
{f m*Ol- l"$'53) , sl'iast;r,
- I i , : . h ; ^ l r t : a "j a l ; : n
n i 'c
*i€lsur"ang*liirrangnye
"/3
an#snta
4-
yang
(Elua p*r
hadi.r;
i *arii.
0r..dJeIn
;
h i . a s a- * *
n1*h-'*-*
tisaJ,:lnri,iumlalr
******.*-*
l " 1 u : * : r ' n r , ' r a r at 4h a s i n n e t l ' C i r r r a l i s u c l
m'*n*tap:fian tlan mengatu r
hart"ls
F'arja ayaf:
1^ ***
h a r f a l { { 3 l ' i a y a a r rn r i 1 i . h '
*** **-: * *-:* *
BAS IX *'**-"*
al
L4
tur
in:i
akan
cliatur
p*rsturan
cialam AnggJarfln Rurnah l"angga atau
peraturarr
f i r r g g a r a r " r, D & s a r i n i
i1. -
rJan ltmt*tapan
D*ngarr ctisahkan
prerr;hahan ***'*'*
dan di'fetaptranfiya
ini
"
rumah tangga
s*b,'elumnya'Cinyatakan tidak
\J-
llng$aian Dasar ini
berlaku
maka mnEgaran dasar
"pH.t'll" /
"pKFI"
h*rl.ctlcu lagi
**jah
tanSsal
ditandatangan i
}JnF I
;
; ******
**-*****
"FKfiI"
cli't*tapkan o1*h I4usyawarah Nasi*nal
dan s*telah
derrgan***
******
;
an{Jgaren clasar "PKFI"
dan enggarafi
*****
ket*ta]ran
b*].elT b*rtentnnEan
dan ticlak
fifigartisasi,
[Jasar
clalam Airggaran
t : 1 e l ' r F * r r E ur ' u . q F u s i a t
*****"
**---**
Farer tr**n$hadafr lTrensrarrEkan hahtr+a ::
$t;'J.anjut;nya
*llen*rinra
c l e n g a n b a i k p e n g u n c l rr"ai n d i r ' i a t a u
dengan sendi rinya
m e n g { r n c frul q a n q J ir i
' d a ri
seluruh
pengurus untuk senrua jakratan clan atau
an ggota
gu l^lls,ari da I flm su su n fin
p*n gr.lru *i/ keF,q*ri
o rgan
pr*r'h i mpurtan /
" pFi.FI " y,&nrJ **hrml"u nrriya
"
cl*ngan m*rnbsrilcan ut:ap&n ter'inrak;asi h clan J:elah
,lilakukan
pt*lunasan dan p*rnbebasan lhenyel.uruh ;
* L J n t r - r hF r e r t a m a h n l i
$ t J s u r l f l nd a n p e r s . t n a l i a
dan Fa*i.lita**
F*ngurrr* Pusat tr*rhinrpunan Klinik
Pelay'anan K*sahlltan
dirsingkat
*1*h
K*tua
pKFI t*lah
t r r ' i m * r I n c J e r n s ? s i aa t a u
clit*tapkan
cli .laharta
U m u r nF ' i e n g u r u s F u s a t F $ - F I" b * r d a s a r ' l q a n
*r-rrat hepr:tusan tanggal. tujuhhr*1as
duaritru
Desernber
c l u a . b r t * l a s{ l - 7 * 1 " ? * ? S : t * ) r r f t m o r : * * * * * *
o f i 1 / ! ( U / p F , .F K F I / ) { . I I / 2 * 1 " 2 u n t u k
ma.*a bakti
:r
t;*lafr
cjitt*r:ima
d*nE;trr b'ai k
terse*hrut,
a Fen$uru$
x * **-"-**
_ SU$UNAN OAN PERSONALIA FENGURU$ PU$AT PERHI},FUNAN*
*-
PELAYANAN KE$HHATAN PRI}'IEft INDONESIA _-
F*$ILITA$
-*
DEIAfSNPENA$IHST
HASA BAKTI
2AL2
:
l{e*iia
:
$irpitiyantnrno
tr'lahil l(*tlra
:
l'li;:ar
Angg*tar
i
dr*o
Fll4l-q-.--**^
$p.,F" I'1ARS
$ f r i h a b r n c l F " $ [ : r - A n"
fJina H llal-rcli, dr--"
J-., firr:f - Dr"
_ ?OI^7
$ptrF-." KAI"o
$6:KL-,*
:*:*--
: i l " A E U * F r - r i r , r r a ' q J i n n t**1 r " o S p . f : , 9 H *
3-
i"{ar.d}riFranfita,o
4,. H:nrbry f.lstty,,
dr-,
$p$,
dr' * o l4K*+s."
5 r . R " t r * , " l i . K r l s r ' r r e n d a od r " u
fifr*s
DEi,\lAN PEI'IBINA :
**"***--'::*,-:*
H*tua
: Frnf,-
All
r,tir,gg*f*
: -***?*:**
i^- Siti
Fa,rian,f o dr-.n fl$-,
3 " tt j *l{n
FIAR$
l"l$c-" Irtr0- *
Glrufi^trn fiu!,cti, dr*o
ll$c-"
Fhf,i
li,lirJ5'6p1o, dr' ,, o t{hl"H.es
3 , . l / r r : m b e sF o l
Rul-Lyantn"
{trurrr)
clr^-, Dt'{i'1,,$fJ-o
i'1t{Kes* .*--**:- -:** ****'*
,4. Hpru
]41..i"
t'lr " , #H*
"
*-'*'**--*-:*
[ru,*i.afitc:"
DEhIAN trAKAR :
Ketua
::Dr^- K*asnadi
t*t*thil Ketun
;
$ekrt*taris
,: Fr',
Fr,. l4ahl.il
Tb"
f4AR$Anggota
I
Saputran
Rut:ryo dr-"
clr-o
i4K*m
Ftaclrmat Sentiha,
**"-**':*:-***'**--'*
$l-'R-- ftkt:-*
dF, o $Ir&. r **
i- . C**i I ia R .. Fatjang
F'AOR-
F 3 h [ J ",
di-., o
"
? ; f i a r n r * l i n F 3 a * r i , d r - , l1h.f,i *1,.
f f i u d i a . r ' t i r , ' , d t ^n" F fr[J .,
5" Sri
4-
AgunS f4uly*rtts), clr"
SH" f4}-lK*s
ffiircliartcro dr,.,
: $lanret
KETUA UHUI{
I'1ARS' '*
l " l * 1 k r , f l "r l d r " " l 4 S i u m * d "
tdaki L K.etu* l^ : Atdrin
$p " Alc
TeEuh Tanur,rrirJjaia" dr-o
U,laki.l Kstua 2:
t{ahil
HS"n A$,K"
dr-o
t*laki I l{.etr.ra S : $ u b u r t r r a i i t n o "
l4[3i.*nrecJ
Ket ua 4 : tlar'hlis Har'tono,, dr"., t4HA", pKl("
L : Kishanty
Sekretaris
2:
$ekr*'farirE
5
:
$ekr*tnris
4
: Li 1y K.resrr*wati
: Wirda
h,licJjaja"
$hal*hn
,$llt*ptr,
: Anita
Senclatrara 3
:
H . r fu a
dr'"
"
l{Kes
cli^'o HHi$mecJ
dl-- o 'tH" f4l-{K*s- Hl'1",
"
1** *
i"lAR$
Henda[Tara f
l4K.**"o AKK"
trti-d:la.janti'" .
T9l. 03-09-1999
S.K. MenteriKehaklmanNo. G-1753.HT.03.02-TH"1999
P.P.A.TKOTAMADYAJAKARTA BARAT
Tgl.1a-1&1999
BPNNo,47-Xl-1999
S.K MENAGRARIA/Ka.
AI(TA
P T f t N Y A T A APNE f I U E A H A N
&I\IEEJTRAN
DASllR
NOMOR
18
TANGGAL
1t* Maret 2913
I' PI{FI
tI
KETERANGAN:
Kantor: Jl. KopiNo.47 / 1
Tefp.: $21) 6900836(Hunting)Fax.: (021)6911344
E-MAIL: [email protected]
JAKARTA11230- INDONESIA
f.TIOJEFFRENS
DIJAKAR
NOTARIS
$i.nIffl
AKTS PERNYATAAN PERUBAHAN
ANGGARAN DA$Aft PHRHIHPUNAN KLINIK
DAN F A S I L I T A S
(pKrr )
. PEL*YANAH KHSEHATAN PRIHER INDQNE$IA
l-8,.
n$m'Ir:
,tSgs.1 t*rnlrattr(3f ,i.ls i'iar*t
14-o5*2oL5)
sn
;
****'**
1*rnrat t*m[r6f;pq].s 5 ] i.ma
;r f'l
ter
TICI JHFFRHNS I'TARANNHLLA
****
Jakarta;
i *salciii
atchir
*Tuarr flnktmr
I I "
I
t{agiisttr'r
sembilarr
irada tanggal
di
tinEg;rl
rrd)m')r 4"
satu
Juni. seriLru
($9-0,5*L971^J * sst4ssta, h'*trtempat;
n*irr*ic" ialan
f]*pr"rk o hlarga
14*icarsa.ri Raya,blr,[s V
ilf nran$Si!$e
f'.1*Sara Irr,C,:n**iao
F,*rneEErr{J
p*ncludr: ld rr$ffrf,'r' ; S,fiTtufi.tCI9{}*71-0{ll"t
-*
r"rirtuh s;r.at ini
*****-
trtlracla rJi.lakai-ta;
--Tuan fJcrhtnr* Dnkter
DOLLffR, sa.rjana
i"lr**is.t:*r Hufcum K*st*hat.an,
lr.rhi r
**mkrilanrafus
Rufqr:n T*t;rngfia'OfJ$',, Iiuh:iln htarSa Olt""**
h;errtu tanda
ltr"
l-ltrkum
tJi [t*bunr*n
lahir
K e l u r a l ^ r a n l ' 1 f i i t ( i 1 . r s a r i , ,k * i : a n r a t a n
ltclta
*''*'**-*-
:
alcta ini
SLAI{ET BUDIARTOo Strt j.trra
H u k r . t n rK * r i * l " r a t a n ,
tujt.rhFruluh
1ran91nanfl*fiff.rnanyfl
l.laSi*.t*r
Hukum
l'lanaiernen"***
,Ci Tanjun'A H.ar"l,rtg" iir#.tjfltan{t$al
h'r*l;,ts, Jr-r1i
sr*ri.liu
lt.th tiga
$flm[.]i l,xn r',.stit* t*narn}:,u
{f m*Ol- l"$'53) , sl'iast;r,
- I i , : . h ; ^ l r t : a "j a l ; : n
n i 'c
*i€lsur"ang*liirrangnye
"/3
an#snta
4-
yang
(Elua p*r
hadi.r;
i *arii.
0r..dJeIn
;
h i . a s a- * *
n1*h-'*-*
tisaJ,:lnri,iumlalr
******.*-*
l " 1 u : * : r ' n r , ' r a r at 4h a s i n n e t l ' C i r r r a l i s u c l
m'*n*tap:fian tlan mengatu r
hart"ls
F'arja ayaf:
1^ ***
h a r f a l { { 3 l ' i a y a a r rn r i 1 i . h '
*** **-: * *-:* *
BAS IX *'**-"*
al
L4
tur
in:i
akan
cliatur
p*rsturan
cialam AnggJarfln Rurnah l"angga atau
peraturarr
f i r r g g a r a r " r, D & s a r i n i
i1. -
rJan ltmt*tapan
D*ngarr ctisahkan
prerr;hahan ***'*'*
dan di'fetaptranfiya
ini
"
rumah tangga
s*b,'elumnya'Cinyatakan tidak
\J-
llng$aian Dasar ini
berlaku
maka mnEgaran dasar
"pH.t'll" /
"pKFI"
h*rl.ctlcu lagi
**jah
tanSsal
ditandatangan i
}JnF I
;
; ******
**-*****
"FKfiI"
cli't*tapkan o1*h I4usyawarah Nasi*nal
dan s*telah
derrgan***
******
;
an{Jgaren clasar "PKFI"
dan enggarafi
*****
ket*ta]ran
b*].elT b*rtentnnEan
dan ticlak
fifigartisasi,
[Jasar
clalam Airggaran
t : 1 e l ' r F * r r E ur ' u . q F u s i a t
*****"
**---**
Farer tr**n$hadafr lTrensrarrEkan hahtr+a ::
$t;'J.anjut;nya
*llen*rinra
c l e n g a n b a i k p e n g u n c l rr"ai n d i r ' i a t a u
dengan sendi rinya
m e n g { r n c frul q a n q J ir i
' d a ri
seluruh
pengurus untuk senrua jakratan clan atau
an ggota
gu l^lls,ari da I flm su su n fin
p*n gr.lru *i/ keF,q*ri
o rgan
pr*r'h i mpurtan /
" pFi.FI " y,&nrJ **hrml"u nrriya
"
cl*ngan m*rnbsrilcan ut:ap&n ter'inrak;asi h clan J:elah
,lilakukan
pt*lunasan dan p*rnbebasan lhenyel.uruh ;
* L J n t r - r hF r e r t a m a h n l i
$ t J s u r l f l nd a n p e r s . t n a l i a
dan Fa*i.lita**
F*ngurrr* Pusat tr*rhinrpunan Klinik
Pelay'anan K*sahlltan
dirsingkat
*1*h
K*tua
pKFI t*lah
t r r ' i m * r I n c J e r n s ? s i aa t a u
clit*tapkan
cli .laharta
U m u r nF ' i e n g u r u s F u s a t F $ - F I" b * r d a s a r ' l q a n
*r-rrat hepr:tusan tanggal. tujuhhr*1as
duaritru
Desernber
c l u a . b r t * l a s{ l - 7 * 1 " ? * ? S : t * ) r r f t m o r : * * * * * *
o f i 1 / ! ( U / p F , .F K F I / ) { . I I / 2 * 1 " 2 u n t u k
ma.*a bakti
:r
t;*lafr
cjitt*r:ima
d*nE;trr b'ai k
terse*hrut,
a Fen$uru$
x * **-"-**
_ SU$UNAN OAN PERSONALIA FENGURU$ PU$AT PERHI},FUNAN*
*-
PELAYANAN KE$HHATAN PRI}'IEft INDONESIA _-
F*$ILITA$
-*
DEIAfSNPENA$IHST
HASA BAKTI
2AL2
:
l{e*iia
:
$irpitiyantnrno
tr'lahil l(*tlra
:
l'li;:ar
Angg*tar
i
dr*o
Fll4l-q-.--**^
$p.,F" I'1ARS
$ f r i h a b r n c l F " $ [ : r - A n"
fJina H llal-rcli, dr--"
J-., firr:f - Dr"
_ ?OI^7
$ptrF-." KAI"o
$6:KL-,*
:*:*--
: i l " A E U * F r - r i r , r r a ' q J i n n t**1 r " o S p . f : , 9 H *
3-
i"{ar.d}riFranfita,o
4,. H:nrbry f.lstty,,
dr-,
$p$,
dr' * o l4K*+s."
5 r . R " t r * , " l i . K r l s r ' r r e n d a od r " u
fifr*s
DEi,\lAN PEI'IBINA :
**"***--'::*,-:*
H*tua
: Frnf,-
All
r,tir,gg*f*
: -***?*:**
i^- Siti
Fa,rian,f o dr-.n fl$-,
3 " tt j *l{n
FIAR$
l"l$c-" Irtr0- *
Glrufi^trn fiu!,cti, dr*o
ll$c-"
Fhf,i
li,lirJ5'6p1o, dr' ,, o t{hl"H.es
3 , . l / r r : m b e sF o l
Rul-Lyantn"
{trurrr)
clr^-, Dt'{i'1,,$fJ-o
i'1t{Kes* .*--**:- -:** ****'*
,4. Hpru
]41..i"
t'lr " , #H*
"
*-'*'**--*-:*
[ru,*i.afitc:"
DEhIAN trAKAR :
Ketua
::Dr^- K*asnadi
t*t*thil Ketun
;
$ekrt*taris
,: Fr',
Fr,. l4ahl.il
Tb"
f4AR$Anggota
I
Saputran
Rut:ryo dr-"
clr-o
i4K*m
Ftaclrmat Sentiha,
**"-**':*:-***'**--'*
$l-'R-- ftkt:-*
dF, o $Ir&. r **
i- . C**i I ia R .. Fatjang
F'AOR-
F 3 h [ J ",
di-., o
"
? ; f i a r n r * l i n F 3 a * r i , d r - , l1h.f,i *1,.
f f i u d i a . r ' t i r , ' , d t ^n" F fr[J .,
5" Sri
4-
AgunS f4uly*rtts), clr"
SH" f4}-lK*s
ffiircliartcro dr,.,
: $lanret
KETUA UHUI{
I'1ARS' '*
l " l * 1 k r , f l "r l d r " " l 4 S i u m * d "
tdaki L K.etu* l^ : Atdrin
$p " Alc
TeEuh Tanur,rrirJjaia" dr-o
U,laki.l Kstua 2:
t{ahil
HS"n A$,K"
dr-o
t*laki I l{.etr.ra S : $ u b u r t r r a i i t n o "
l4[3i.*nrecJ
Ket ua 4 : tlar'hlis Har'tono,, dr"., t4HA", pKl("
L : Kishanty
Sekretaris
2:
$ekr*'farirE
5
:
$ekr*tnris
4
: Li 1y K.resrr*wati
: Wirda
h,licJjaja"
$hal*hn
,$llt*ptr,
: Anita
Senclatrara 3
:
H . r fu a
dr'"
"
l{Kes
cli^'o HHi$mecJ
dl-- o 'tH" f4l-{K*s- Hl'1",
"
1** *
i"lAR$
Henda[Tara f
l4K.**"o AKK"
trti-d:la.janti'" .