BKS IKM IKP IKK FKI - Badan Kerja Sama bagian IKM-IKP-IKK-FKI

Form. 02 FISPH /FISCM

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Jabatan
Alamat Instansi

:
:
: Dekan Fakultas Kedokteran Universitas ……………………………..
:

memberikan rekomendasi kepada:
Nama
:
NIDN/NUPN/dll. :
Jabatan
: Dosen Fakultas Kedokteran Universitas ……………………………..

Untuk dapat menjadi anggota:
฀ Fellow of Indonesian Society of Public Health (FISPH)
฀ Fellow of Indonesian Society of Community Medicine (FISCM)
Yang bersangkutan pada saat ini tidak sedang menghadapi masalah etika kedokteran dan
tidak terbukti secara sah melanggar hukum.
……………………………., tgl …………………………………..
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas ………………………..

………………………………………...