PERBUP NO 5 TAHUN 2013 TENTANG TARIF LAYANAN PADA RSUD DR ISKAK TULUNGAGUNG
,サ
1●
,
't
BUPATI TULUNGACmG
PDRATU― BUPATI TULUNeACUNG
NOMOR 5 TAHUN 2013
TENTANG
Tt t P LAYJ AN PADA RUMAH SAKI T UMUM DAERAH dF. I S―
TULUNGACUNG
︵ ︶
DENOAN RAHMAT TU―
Menimbang
b
C.
YANG MAHA ESA
BI'PATI TULTIITGAGUI{G,
bahwa dengan adanya perubahan jenis layanan pada
Rumah Sakit Umum Daerah dr' Iskak Tulungagung maka
perlu ditetapkan besaran taripnya;
bahwa pola tarip sebagaimana yang ditetapkan dalam
Peraturan Bupati Nomor 22 Tahun 2OlO, perlu
disederhanakan untuk mewujudkan kelayakan,
transparansi dan akuntabel ;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a, dan huruf b, maka tarip layanan yang
︵ ︸
ン
telah ditetapkan dalam Peraturan Bupati Nomor
22
Tahun 2O10 perlu dilakukan perubahan dan ditetapkan
kembali dalam Peraturan BuPati.
Mengingat
1.
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2OO4 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2OO4 Nomor 125, Tambahan l,embaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana
telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2OO8 (I"embaran Negara Republik Indonesia Tahun
2OO8 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor
aa4al;
2.
Undang-Undang Nomor
36 Tahun 2OO9 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2OO9 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3.
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO9
′
一
Ⅶ
・
﹄
И
Nomor 153, Tambahan t embaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
4.
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2OO5 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 20O5 Nomor 48,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor : 74 Tahun 2OO7 (l*mbaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2O12 Nomor 171, Tambahan
kmbaran
5.
Negara Republik Indonesia Nomor 5340);
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
6. Keputusan Menteri
Kesehatan
︵
一
︶
S82/MENKES lSKlVll 1997 tentang
Sakit Pemerintah;
7.
Pola
Nomor
Tarip Rumah
Nomor
522lMENKES/SK/IV/20OS tentang Peningkatan Kelas
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Iskak Milik Pemerintah
Kabupaten T\:lungagung Propinsi Jawa Timur;
Kesehatan
Menteri
Keputusan
Kabupaten T\-rlungagung Nomor 8
Tahun 2O1O tentang Penyelenggaraan Pelayanan Pada
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Iskak T\rlungagung
(Lembaran Daerah Kabupaten T\rlungagr-rng Tahun 2Ol0
8. Peraturan Daerah
Nomor 01 Seri E);
g.
へ ︶
Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 66 Tahun 2008
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan pada Rumah
Sakit Umum Daerah dr. Iskak T\rlungagung (Berita
Daerah Kabupaten T\rlungagung Tahun 2O08 Nomor 66)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati
T\rlungagung Nomor 3 Tahun 2O11 (Berita Daerah
Kabupaten T\rlungagung Tahun 2O 11 Nomor 3);
MEMUTUSI(AN:
Menetapkan
PERATURAN BUPATI TENTANG TARIP LAYANAN PADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dT. ISI(AK TULUNGAGUNG.
BA'B
I
I(TTEITTUAN TIUT'}I
Pasal
1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimalsud dengan
1. Daerah adalah Kabupaten T\rlungagung.
2.
3.
:
Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten T\rlungagung'
Bupati adalah Bupati T\rlungagung.
2
し
4.
Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr' Iskak Kabupaten
Tulungagung.
5.
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Iskak yang selanjutnya disebut Rumah
Sakit adalah Rumah Sakit milik Pemerintah Kabupaten Tulungagung yang
sudah ditetapkan sebagai Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) dengan
status penuh.
6.
Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah
Satuan Kerja Perangkat Daerah atau Unit Kerja pada Satuan Ke{a
Perangkat Daerah dilingkungan Pemerintah Daerah yang dibentuk untuk
memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan
/ atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan
dalam melakukan kegiatan didasarkan pada prinsip efisiensi dan
produktivitas.
７
︵
ヽ
Tarip Layanan adalah pembayaran atas Pelayanan Kesehatan dan pelayanan
lain yang ada di Rumah Sakit yang dibebankan kepada pasien / masyarakat
/ penjamin pemakai jasa layanan yang disusun berdasarkan unit cost serta
dengan mempertimbangkan daya saing dan kemampuan masyarakat'
Wajib Bayar Tarip Layanan adalah orang pribadi atau badan yang menerima
8.
pelayanan di Rumah Sakit.
Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pada pasien untuk pemeriksaan,
penegakan diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan lainnya
9.
tanpa rawat inap.
10.
secara terpadu dengan melibatkan multi disiplin.
１■
１■
︵ ︶
Pelayanan Rawat Darurat adalah Pelayanan Rumah Sakit yang memberikan
pelayanan pertama pada pasien dengan Elncaman kematian dan kecacatan
Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi,
perawatan, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan
lainnya dengan rawat inaP.
12.
13.
Pelayanan Rawat Sehari (One Dag Carel adalah pelayanan yang dilakukan
kepada pasien yang sudah ditegakkan diagnosa secara definitif dan perlu
mendapat tindakan dan / atau perawatan semi intensif (observasi) minimal
6 (enam) jam sampai dengan kurang dari 24 (dua puluh empat) jam'
Pelayanan Keperawatan adalah pelayanan kesehatan yang didasarkan pada
ilmu dan kiat keperawatan, yang mencakup biopsikososiospiritual yang
komprehensif.
14. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripuma meliputi
upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan
′
′﹂Ｗ
l
penyakit grgr dan mulut serta peningkatan kesehatan glgl dan mulut pasien
di rumah sakit.
15. Pelayanan Medik adalah pelayanan yang dilakukan oleh tenaga medik
sesuai bidangnya, meliputi Dokter Umum, Dokter Spesialis, Dokter Gigi
Umum dan Dokter Gigi Spesialis dalam rangka observasi, diagrrosa, terapi,
rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya.
16. Pelayanan Penunjang Medik/ Diagnostik adalah pelayanan untuk penegakan
diagnosa dan terapi.
17. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanaa yang diberikan di rumah
sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan.
18. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam
-
bentuk konsultasi psikiatri, gn, dan konsultasi lainnya'
19. Konsultasi Medik adalah permohonan konsultasi oleh Dokter Umum kepada
Dokter Spesialis, Dokter gtgr, dan atau konsultasi antar disiplin ilmu yang
dilakukan oleh Dokter Spesialis demi untuk penyembuhan pasien.
20. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi
wicara, ortetik/ prostetik.
21. Pelayanan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan oleh Dokter
spesialis kesehatan jiwa.
22. Pelayanat Mediko-legal addah pelayanan yang berkaitan
dengan
kepentingan hukum.
23. Pelayanan Transportasi Ambulance adalah pelayanan transportasi pasien
dengan mobil khusus pengangkut pasien (ambulance) baik dengan disertai
petugas kesehatan maupun tanpa disertai petugas kesehatan.
24. Pelayanan Tansportasi Jenazah adalah pelayanan penghantaran jenetah
yang meninggal di rumah sakit atau di luar rumah sakit dengan mobil
khusus pengangkut j enazah.
25. Ruang Perawatan adalah ruang untuk merawat pasien rawat inap yang
terdiri dari ruang perawatan Paviliun, ruang perawatan kelas I, II, III dan
ruang perawatan non kelas.
26. Ruang Perawatan Non Kelas adalah ruang perawatan dikamar bersalin,
perinatal, rawat darurat dan perawatan intensif.
27. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan yang dilaksanakan oleh dokter
untuk keperluan terapi dengan cara pembedahan/ operasi dan atau
pertolongan persalinan yang dilakukan di ruang operasi.
﹄ｗ′
あ
4
28. Tindakan Medik non Operatif adalah tindakan kepada pasien tanpa
pembedahan, baik disertai tindakan anestesi atau tanpa tindakan anestesi
29.
untuk membantu penegakan diagnosa dan / atau terapi.
Tindakan Medik Darurat adalah tindakan medik yang harus dilaksanakan
segera pada suatu keadaan kegawatdaruratan dalam rangka upaya
penyelamatan jiwa dan atau anggota badan pasien dalam rangka mencegah
kecacatan;
30.
Tindakan Medik Terencana/Elektif adalah tindakan medik yang dilakukan
dengan persiapan maksimal.
31
Visite adalah kunjungan tenaga medik di ruang perawatan (on sife) dalam
rangka observasi, diagnosa dan terapi baik atas indikasi medik maupun atas
dasar permintaan konsultasi pasien dan / atau tenaga medik lain dalam
rangka visite bersama.
32. Intensiue Care Unit yang selanjutnya disingkat ICU adalah tempat
perawatan khusus yang dikelola untuk merawat pasien sakit berat dan
kritis, cidera dengan penyulit yErng mengancam nyawa dengan melibatkan
tenaga kesehatan terlatih, serta didukung dengan kelengkapan peralatan
khusus.
33
Intensiue Cardiac Care Unit yang selanjutnya disingkat ICCU adalah tempat
perawatan terhadap pasien intensif kardiovaskuler yang mengancam nyawa
dengan melibatkan tenaga kesehatan terlatih, serta didukung dengan
kelangkapan peralatan khusus.
34.
Neonatal Intensiue Care Unit yang selanjutnya disingkat NICU adalah tempat
perawatan khusus yang dikelola untuk merawat pasien sakit berat dan
kritis, cidera dengan penyulit yang mengancam nyawa dengan melibatkan
tenaga kesehatan terlatih, serta didukung dengan kelengkapan peralatan
khusus untuk bayi yang berumur dibawah 1 (satu) bulan.
35.
Pediatic Intensiue Care Unit yang selanjutnya disingkat PICU adalah tempat
perawatan khusus yang dikelola untuk merawat pasien sakit berat dan
kritis, cidera dengan penyulit yang mengancam nyawa dengan melibatkan
tenaga kesehatan terlatih, serta didukung dengan kelangkapan peralatan
khusus untuk anak yang berumur diatas 1 (satu) bulan sampai 15 ( lima
belas ) tahun.
36.
Pengujian kesehatan atau GCU (General Cleck Upl adalah pemeriksaan
untuk mengetahui status kesehatan
seseorang yang digunakan untuk
berbagai keperluan.
＾
′にⅥ／
5
37.
Pemulasaraan / Perawatan Jenaz'ah adalah kegiatan yang meliputi
perawatan jenaz,ah, konservasi, bedah mayat yang dilakukan oleh rumah
sakit.
38.
Visum et repeftum adalah surat keterangan hasil pemeriksaan terhadap
seseorang baik hidup maupun meninggal yang digunakan untuk
kepentingan hukum.
39.
Otopsi adalah kegiatan bedah mayat oleh dokter untuk menetapkan sebab
kematian baik untuk kepentingan proses hukum dan/ atau kepentingan
Medico Legal lainnya.
40.
Biaya akomodasi adalah biaya fasilitas kamar, makan dan perawatan dasar
di ruang rawat inap rumah sakit.
41. Bahan Medik Habis Pakai yang selanjutnya disingkat BMHP adalah standar
bahan kimia, bahan radiologi , bahan medik dan bahan lainnya yang
digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan,
͡
Rehabilitasi Medik dan Pelayanan Kesehatan lainnya.
42. Alat Kesehatan Medik yang selanjutnya disebut Alkes adalah alat kesehatan
yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan ,
Rehabilitasi Medik dan Pelayanan Kesehatan lainnya.
43.
Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima rumah sakit atas pemakaian
sarana, fasilitas rumah sakit yang digunakan langsung dalam rangka
observasi, diagnosa, pengobatan dan rehabilitasi.
44.
45.
Sewa Gedung dan sarana, prasarana adalah biaya yang dikenakan atas
penggunaan sarana dan prasarana yang dimiliki oleh rumah sakit.
Jasa Pelayanan adalah imbalan jasa yang diterima oleh
pelaksana
pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi,
diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik, pemeriksaan
͡
penunjang medik dan
46.
/
atau pelayanan lainnya.
Unit cost adalah besaran biaya satuan dari setiap kegiatan pelayanan yang
diberikan rumah sakit.
47
Remunerasi adalah insentif yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas
jasa pelayanan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosa,
pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan pelayanan lainnya.
48. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya
pelayanan dari seseorang yang menjadi tanggungannya.
49
Prioritas l-Kasus berat adalah penyakit
/
trauma yang mengancam jiwa
yang masih bisa dipulihkan.
50.
Prioritas 2
-
Kasus sedang adalah penyakit
/
trauma sedang sampai berat
yang tidak memerlukan penanganan A, B dan C dengan segera.
″﹂﹁′
51. Prioritas 3
-
Kasus ringan adalah ruang pemeriksaaan pasien dengan
kriteria minor injuries dan seluruh kasus-kasus ambulans/jalan.
BAB II
RUAI|G LII|GKT'P
P8!81 2
Pelayanan yang ada di rumah sakit terdiri dari
:
a. Pelayanan Kesehatan;
b. Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan;
c. Pelayanan Penelitian;
d. Pelayanan Administrasi Manajemen.
I
BAB UI
JETIS PEI,AYAI{AIT DAI{ TII|GTAT PEUIYAI{AN
Petal 3
Jenis Pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 yang dikenakan tarif
meliputi:
a. Pelayanan Kesehatan
;
1. Rawat Jalan;
2. Rawat Darurat;
3. Rawat Inap;
4. Perawatan Intensif;
5. Pelayanan Bersalin;
6. Pelayanan Tindakan Medik;
7. Pelayanan Penunjang Medis;
8. Bank Darah Rumah Sakit (BDRS);
9. Pelayanan Jenazah;
10. Ambulance;
'l 1. Pengelolaan Limbah;
12. Sterilisasi Alat;
13. Gas Medik.
b. Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan meliputi
:
1. Praktek Keda Lapangan (PKL);
2. Ujian Praktek;
3. Biaya Magang;
4. orientasi/ Study Banding.
c. Pelayanan Penelitian meliPuti :
1. Penelitian / Observasi/Pengambilan Kasus;
2. Peminjaman Berkas Rekam Medik;
眺 ′
7
d. Pelayanan Administrasi Manajemen meliputi
1. Buku catatan medik pasien;
2. Visum et repertum;
3. Surat keterangan asuransi;
4. Legalisasi surat;
5. Pemanfaatan Aset
:
Pasl 4
(l)
Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3
huruf a angka 1 meliputi:
a. Pelayanan Poliklinik Spesialistik;
b. Pelayanan Poliklinik Gigi dan Mulut;
c. Pelayanan Poliklinik Laktasi;
d. Pelayanan Konsultasi Gizi;
e. Pelayanan Hemodialisa;
f.
Pelayanan Rehabilitasi Medik;
g. Pelayanan Paraklinik;
h. Pelayanan One Day Care.
(2) Pelayanan Paraklinik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf g meliputi:
a. Treadmill;
b. Endoskopi;
c. Voluntary Counseling and Testing (VCT);
d. Ultra Sonography (USG) 4Dl Echocardiography;
e. Gymnasium;
f. General Check Up (GCU).
g. Elecfto Encephalography (EEG)
h. Electro Myography (EMG)
(3) Pelayanan One Day Care dapat dilakukan di :
a. Instalasi gawat darurat;
b. Rawat Inap Kelas III, II, I, dan Paviliun;
c. Rawat Inap Non Kelas.
(4) Tarif tindakan medik pada Pelayanan One Day Care disesuaikan dengan
tempat perawatan.
Pa$l 5
(1) Pelayanan Kesehatan Rawat Darurat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3
huruf a angka 2 adalah Instalasi Rawat Darurat dengan jenis pelayanan yang
digolongkan menurut tipe dan tingkat kegawatan kondisi pasien yakni :
a. Prioritas I - Kasus Berat;
b. Prioritas 2 - Kasus Sedang;
c. Prioritas 3 - Kasus Ringan.
晩
′
(2) Tarip Layanan Kesehatan dalam bentuk biaya pemeriksaan dan tindakan
paket keperawatan yang berlaku untuk satu kali kunjungan berdasarkan
( 3)
tingkatan jenis pelayanan yang ada dalam Pelayanan Rawat Darurat;
Terhadap pasien yang dikonsultasikan kepada dokter lain ditambah jasa
konsultasi;
luar paket sesuai
( 4) Terhadap pasien yang memerlukan tindakan medik di
dengan kelompok dan penunjang medik lebih lanjut pada Pelayanan Rawat
Darurat dibayar secara terpisah oleh penerima jasa;
(5) Terhadap pasien dalam kondisi khusus yang perlu observasi, perawatan,
diagnosa, pengobatan dan atau pelayanan lain yang dirawat lebih dari 6
(enam) jam, dikenakan tarip sesuai dengan hari rawat.
Pa$l 5
(1) Pelayanan Kesehatan Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal
3
huruf a angka 3 meliPuti:
a.
b.
c.
d.
( 2)
( 4)
( 5)
Rawat Inap Kelas II;
Rawat Inap Kelas I;
Rawat Inap Paviliun;
Biaya yang dikenakan kepada pasien di ruang rawat inap terdiri dari
a.
b.
c.
d.
( 3)
Rawat Inap Kelas III;
:
Biaya kamar;
Biaya dokter;
Biaya perawatan;
Tindakan.
Pasien yang dirawat di Ruang Isolasi tarip kamar setara dengan tarip kamar
kelas II;
Pasien yang mendapat perawatan lebih dari 6 (enam) sampai dengan kurang
dari24 (dua puluh empat) jam dikenakan biaya Rawat Inap sehari;
Tarip Layanan Kesehatan penunjang medik dan tindakan medik di luar paket
sesuai dengan kelompok, dan Rehabilitasi Medik pada Instalasi Rawat Inap
dibayar secara terpisah oleh penerima jasa.
Pa&l 7
１■
Perawatan Intensif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf
a
ang)1陣 ●
10. Penambahan anasir gigi untuk
valplast bilateral
1 1. Reparasi ortho lepasan
12. Val past saddl e l 」 」 t anpa
cet ak
13. Val pl ast bi l at cr a1 2 gi 」 t anpa
cet ak
V。
P…
N=К
General Chcck Up
TARI P
1.
Sur at Sehat
/pemeriksaan
15, 000
2.
Pemeriksaan fisik dokter umum
Dasar
/pemeriksaan
180, 000
/pemeriksaan
235, 000
/pemeriksaan
265, 000
ヽ
●
-Pemeriksaan Fisik dokter umum
-Pemeriksaan Radiologi
:
Rontsen Thorax
-
Pemeriksaan Laboratorium
Anal i si s Dar ah Rudn
Urine Lenekap
- Urine Kimia
3.
- Urine Sedimen
Dasar Plus
-Pemeriksaan Fisik dokter umum
い
-Pemeriksaan dokter spesialis mata
-Pemeriksaan dokter spesialis THT
-Pemeriksaan Radioloei:
Rontgen Thorax
-Pemeriksaan Laboratorium
Anal i si s Dar ah Rut i n
Urine Lengkap
- Urine Kimia
- Urine Sedimen
-Pemeriksaan Jantunq
Rckam」 ant ung El ect r o Car di o
Gr aphy( ECG)
Buku
4.
St andar t
ｕ ′
4
-Pemeriksaan Fisik dokter umum
Pemeriksaan dokter spesialis
penyakit dalam
-
-
Pemeriksaan dokter spesialis mata
-Pemeriksaan dokter spesialis THT
- Pemeriksaan dokter spesialis
Syaraf
- Pemeriksaan dokter spesialis
Syaraf
―
Peme五 ksaan dokt er Gi 饉
-Pemeriksaan Radiologi:
Rontgen Thorax
-Pemeriksaan Laboratorium
Anal i sl s Dar ah Rut i n
Urine Lengkap
- Urine Kimia
- Urine Sedimen
Pemeriksaan Jantung
Rekam Jantung Electro Cardio
Graphy (ECG)
-
5.
Buku
Khusus
/pemeriksaan
495,000
-Pemeriksaan Fisik dokter umum
-Pemeriksaan dokter spesialis
penvakit dalam
-Pemeriksaan Laboratorium
An狙 sl s Dar ah Rut i n
Urine lrnekap
- Urine Kimia
- Urine Sedimen
Lemak darah
- Cholesterol
―THdi ccr i da
―Hi gh Densi t v Li popr ot ei n( HDL)
- Low Densitv Lipoorotein(LDl)
Gul a Dar ah
- GuIa Darah sewaktu
Fungsi hat i
―SGOT
- SGPT
- Gamma GT
5
伏
″
Fungsi Gi ni al
- Creatinin
―BUN/ Ur ea
―UA/ U五 c Aci d
-Pemeriksaan radiolosi
Rontgen Thorax
―
Pemenksaan
El ekt r omedi k
Rckam」 ant ung El ect r o Car di o
Gr aphv( ECG)
Buku
6.
ヘ
/pemeriksaan
Eksekut i f
905, 000
-Pemeriksaan Fisik dokter umum
-Pemeriksaan dokter spesialis
penvakit dalam
-Pemeriksaan dokter spesialis
penyakit iantung
-Pemeriksaan dokter spesialis mata
-Pemeriksaan dokter spesialis THT
-Pemeriksaan dokter spesialis
Syaraf
- Pemeriksaan dokter spesialis Paru
‐ Pem
e五 ksaan dokt er Gi 熱
-Pemeriksaan dokter spesialis
Obsyn(wanita)
-Pemeriksaan Radioloei:
Rontsen Thorax
-Pemeriksaan l,aboratorium
͡
Anal i si s Dar ah Rut i n
Urine Lenskap
- Urine Kimia
- Urine Sedimen
Glukosa Puasa
HbSAg Rapl d
Lemak darah
- Cholesterol
―Tr i J i ceHda
―Hi ρ ね Densi t v Li popr ot ei n( HDL}
―Low Densi t v Li popr ot ei n( LDL)
Funssi hati
―SGOT
―SGPT
- Gamma GT
Fungsi Gi ni al
- Creatinin
―BUN/ Ur ca
6
′
﹂阻い
―UA/ UHc Aci d
Pemeriksaan Jantung
Rekam Jantung Electro Cardio
Graphv (ECG)
Tr eadmi l l
-
Buku
7.
Pemerlhsaan Deteksi Dlnl Kanker
/pemeriksaan
190, 000
/pemeriksaan
165, 000
/per::eiksaan
95, 000
/pemeriksaan
350, 000
/pemeriksaan
180, 000
Prostat
Pemedksaan f l si k ol eh Spesi al i s
Bedah
Prostat Spesific Antigen(PsA)
Cobn
PemeHksaan f l si k ol ch Spesi al i s
Bedah
Chor i o EmbHoni c Ant i gcn( CEA)
Cen■ k3
Peme五 ksaan f l si k ol eh Spesi al i s
Ob緻 噴
͡
Pap Smear
Payudan
Peme五 ksaan f l si k ol ch Spesi al i s
Bedah
USG Mammae
Li ver
Pemeriksaan fisik oleh Spesialis
Penyakit Dalam
α Fet o Pr ot ei nl AFP)
b.
Rawat Darurat
Prioritas I - Kasus Berat
1. Pelayanan gawat darurat
/kunjungan
/ konsultasi
350, 000
60, 000
2.
/kunjungan
/konsultasi
40, 000
2.
/kunjungan
/konsultasi
25, 000
/
hari
40, 000
Visite dokter spesialis
Orang / visite
25, 000
Visite dokter umum
Orang /visite
Orang /
15, 000
2.
H.
C.
Konsultasi dokter spesialis lain
25, 000
Prioritas 2 - Kasus Sedang
1.
I n.
T― P
Pelayanan gawat darurat
Konsultasi dokter spesialis
Prioritas 3 - Kasus Kecil
1. Pelayanan gawat darurat
Konsultasi dokter spesialis
25, 000
Rarat Inap
宙ニ
Rawat Inap I(elar
III
Orang
1. Kamar
2.
3.
4.
Konsultasi dokter spesialis
じ 一
7
25, 000
konsultasi
5.
■３
■■
Orang
/
hari
20,000
Kamar
Orang
/
hari
55,000
Visite dokter spesialis
Orang /visite
Orang /visite
25,OOO
Perawatan
Rawat Inap Kelas
II
l.
2.
3.
Visite dokter umum
4.
Konsultasi dokter spesialis
5.
Perawatan
Orang
I
konsultasi
Orang / hari
15,000
25,000
20,o00
Rawat Inap Kelas I
Ⅳ
Orang
hari
75,000
2.
3.
25,O00
Visite dokter umum
Orang /visite
Orang / visite
4.
Konsultasi dokter spesialis
5.
Perawatan
VI .
Visite dokter spesialis
Orang
/
konsultasi
15,OOO
25,O00
Orang
/
hari
20,ooo
Orang
/
hari
55,000
Rawat Inap Perinatal
l
V.
/
1. Kamar
Kamar
2.
3.
Visite dokter spesialis
Orang / visite
25,O00
visite dokter umum
15,O00
4.
Konsultasi dokter spesialis
Orang /visite
Orang /
konsultasi
25,O00
Rawat Inap pavlllua Pratama
l Kamar
Orang
/ hari
150,O00
2.
3.
75,O00
Visite dokter umum
Orang /visite
Orang /visite
4.
Konsultasi dokter spesialis
5.
Perawatan
Visite dokter spesialis
55,000
I
75,000
Orang
/ hari
35,000
1. Kamar
2. Visite dokter spesialis
3. Visite dokter umum Utama
Orang
/
4.
Orang I
konsultasi
Orang
konsultasi
Rarat Inap Pavillua Utama
Konsultasi dokter spesialis
5 Per awat an
hari
275,OOO
Orang /visite
Orang /visite
75,000
55,000
75,O00
Orang
/
hari
35,000
/
vu Rawat Iaap Pavlllun VIP
1.
2.
3.
Kamar
Orang
hari
350,O00
Visite dokter spesialis
75,OOO
visite dokter umum
Orang /visite
Orang /visite
4.
Konsultasi dokter spesialis
Orang
/
55,000
75,000
／
ｈ隊Ｗ
konsultasi
5.
Perawatan
hari
35,000
/
1.
Kamar
Orang
hari
490,000
2.
3.
Visite dokter spesialis
Orang /visite
Orang /visite
75,000
4.
Konsultasi dokter spesialis
visite dokter umum
55,000
Orang I
konsultasi
5.
Perawatan
Porawatan latcndf
ICU/ ICCU/ PICU/ I{ICU/ ROI/ HCU
1. Kamar
ハヽ
e.
/
Rrwat Inap Pavlliun \A/IP
vur
d.
Orang
Orang
/
hari
35,000
Orang
/
hari
220,OOO
Orang /visite
Orang /visite
80,000
2.
3.
Visite dokter spesialis
4.
Konsultasi dokter spesialis
Orang /
konsultasi
5.
Perawatan
Orang
visite dokter umum
/
60,o00
80,o00
hari
50,000
Pavlllun
Ifon
Pavlllun
700,0o0
1,100,oo0
tindakan
400,000
600, 000
tindakan
450,000
700,000
Pelayanan Berselia
Partus Norma1
75,000
lorang/
persalinan
Tindakan
/
/
1. Curettage
2. Curettaee Molla Hvdatidosa
3. Heactine Perineum Totalis
4. Heacting Porsio
5. Manual plasenta
6. Partus Gemmely
7. Partus Sungsang
8. Pasanq Laminaria
9. Vacum Extraksi / Forcep
xtrasi/Versi
ヽ
10. Pendampingan persalinan oleh
dokter spesialis Anak
■
1.
Pelajraaaa
/
/
tindakan
300, 000
450, 000
tindakan
300,000
450,OO0
/
tindakan
365, 000
545, 000
/
tindakan
150, 000
200, 000
/
100,oo0
100, 000
/
tindakan
tindakan
140, 000
210, 000
/
tindakan
850,000
1,300,o00
/
tindakan
100,o00
150,000
lladalan Ue,lll
TARIP
Tltrdakaa Operarl
Operarl Khusur
I。 1
r.1.1
Jantutrg
1. DCA
2 Ef usi Penkar d
3.
4.
PasangTPM
Permanent Pace Maker
(PPM)/ permanent pace maker
single chamber
3,490,O00
3,175,000
3,375,000
19,125,000
眺 ／
9
/ tindakan
/ tindakan
/ tindakan
/ tindakan
verity/Embolisasi
Lenekap/PTBV Aorta
5. PTCA
6. PTCA l DES l BMS
7. PTCA l DES 2 BMS
8. PTCA l STENT BMS
9. PTCA 2 DES l BMS
10. PTCA 2 DES 2 BMS
11. PTCA 2 STENT BMS
12. PTCA 2 STENT DES
13. PTCA 3 BMS l DES
14. PTCA 4 BMS
tindakan
1s,500,o00
tindakan
53,625,000
tindakan
64,500,O00
tindakan
31,875,000
/
tindakan
64,500,000
/
tindakan
72,000,000
/
tindakan
53,625,000
/
tindakan
tindakan
53,625,000
64,500,000
tindakan
72,000,0o0
tindakan
13,705,000
tindakan
2,925,OOO
/
/
/
/
15. PTCA+TPM
16. Reposisi TPM
t.t.2
/
/
/
/
I[on
Pavlllun
Pavni un
/ tindakan
5,500,000
8,250,000
/ tindakan
5,500,o00
8,250,000
/ tindakan
/ tindakan
/ tindakan
/ tindalan
/ tindakan
5,500,000
8,250,000
5,500,o00
8,250,OOO
5,500,ooo
8,250,OOO
5,250,OOO
7,875,000
5,250,000
7,875,OOO
/ tindakan
/ tindakan
6,000,000
9,OOO,000
4,800,000
7,200,ooo
10. Pancreatectomy roux n y
/ tindakan
5,600,000
8,400,ooo
Replantasi/ Revaskularisasi
12. Ruptur gaster
gastrojejunustomY +
ieiunustomv feedine
13. Soave
14. Sternotomy pada tumor
mediastinum
1 5. Thorakotomy lobectomy
tumor paru
16. Thorakotomy pada PDA (
patent ductus ateriosus
persistent I
17. Thorakotomy pada
tamponade iantung
18. Total Elbow Arthtoplasty
19. Total Hip Arthtoplasty
/ tindakarr
/ tindakan
5,500,ooo
8,250,000
4,800,000
7,200,ooo
Bedsh
I
.
2.
Anastomosis of small
intestine to rectal stump
(Pancolectomv)
Anoplasty PSA ( Postero
sagital anoplasty
)
3. 11l i zar ov
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Koreksi Scoliosis
Laparoscopy cholesistectomy
t-A.R and to end anastomose
l,AR dengan colostomy
(Anterior resection of rectum
with synchronous colostomy )
Milles prosedur
Neck dissection radical
bilateral
1
1.
5,250,000
7,900,ooo
6,000,o00
9,OOO,000
tindakan
6,OOO,000
9,000,o00
/ tindakan
6,OOO,OOO
9,OOO,OO0
/
tindakan
6,OOO,O00
9,000,o00
/ tindakan
5,500,ooo
8,250,000
/
5,500,000
8,250,000
/
tindakan
Ｌ ′
10
/ tindakan
/ tindakan
I. 2
20. Total Knee Arthtoplasty
/ 血 dakan
21. Tot al Shoul der Ar t ht opl ast y
/ dndakan
22. Trepanasi
23. Achalasia Aesophagus
/ 血 dakan
/ tindakan
24. Pyloric Stenosis
/ t i ndakan
/
8, 250, 000
5, 600, 000
8, 400, 000
6, 000, 000
9, 000, 000
6, 000, 000
9, 000, 000
4, 500, 000
6, 750, 000
3, 500, 000
5, 250, 000
2, 800, 000
4, 200, 000
2, 300, 000
3, 450, 000
1, 800, 000
2, 700, 000
1, 300, 000
1, 950, 000
700, 000
1, 050, 000
/ t hdakan
/ 血 dakan
/ 血 dakan
/ 血 dakan
■■
500, 000
750, 000
300, 000
450, 000
15, 000
22, 500
37, 500
52, 500
90, 000
142, 500
/ undakan
/ 血 dakan
/ 血 dakan
/ tindakan
/ undakan
/ 血 dakan
/ tindakan
/ tindakan
7 KELOMPOK 7
Pelayanaa PenunJaag Medlk
Ｔニ
͡
tindakan
/ tindakan
/ tindakan
9 KECI L C
Tlndakan Medlt Non Operasl
1. KELOMPOK l
2. KELOMPOK 2
3. KELOMPOK 3
4. KELOMPOK 4
5. KELOMPOK 5
6. KELOMPOK 6
I . 1.
5, 500, 000
/ undakan
8. KECI L B
g.
8, 250, 000
Opcrarl Umum
l BESAR A
2. BESAR B
3. BESAR C
4. SEDANG A
5 SEDANG B
6. SEDANG C
7 KECI L A
͡
5, 500, 000
25, 000
35, 000
60, 000
95, 000
140, 000
190, 000
210, 000
285, 000
TARP
Laboratorium
Ki ml a Kl i ni k
1. BSN/ GLUKOSA
PUASA/ 2」 PPノ GD ACAK
/pemeriksaan
20, 000
2. BERAT」 ENI S PLASMA
3 HBF
/pemeriksaan
30, 000
80, 000
150, 000
25, 000
25, 000
30, 000
30, 000
/pemeriksaan
/pemeriksaan
4. HBAl C
5. KOLESTEROL
6. TRI GLI SERI DA
7. HDL KOLESTEROL
8. LDL KOLESTEROL
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
9. BI LL TOTAL
/pemeriksaan
10. CA/ KALSI UM
11. ALP/ ALKALI PHOSPATASE
12. SGOT
13 SGPT
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
14. GGT/ GAMMA GT
/pemeriksaan
15. LDH/ LACTAT
/pemeriksaan
20, 000
15, 000
25, 000
25, 000
25, 000
25, 000
25, 000
11
′
﹂﹂切
DEHI DROGENASE
16. BUN/ UREA
17. KREATI NI N
18 UA/ URI C ACI D
19. TP/ TOTAL PROTEI N
/pemeriksaan
20, 000
/pemeriksaan
20, 000
25, 000
20, 000
/pemeriksaan
/pemeriksaan
20. / ALBUMI N
/pemeriksaan
21. SE/ SERUM
/pemeriksaan
20, 000
60, 000
ELEKTROLI T( NA, K, CL)
22. CA/ KALSI UM
23. S1/ SERUM I RON
24. TI BC/ TOTALI RON BI NDI NG
CAP
25. CK/ CRШ I NI N KI NASE
26. KMB/ CREATI NI N I CNASE
MYOGLO
27. TROPONI N T
28. AMI LASE
͡
2
/pemeriksaan
/pemeriksaart
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
30. LACTAT
31. NT PRO BNP
/pemeriksaan
32. FERI TI N
/pemeriksaan
33. BGA/ ANALI SA GAS DARAH
/pemeriksaan
20, 000
25, 000
60, 000
35, 000
40, 000
165, 000
80, 000
80, 000
75, 000
440, 000
160, 000
130, 000
Hematologl
/pemeriksaan
1. HB/ HEMOGLOBI N
/pemeriksaan
2. ANALI SI S DARAH RUTI N
3. RD「 I KULOSI T
/pemeriksaan
4. HEMATOKRI T MANUAL
5. LED/ LA」 U ENDAP DARAH
6. HDT/ HAPUSAN DARAH T口 旦
7. EVALUASI CADANGAN BESI
8. C00MBS TES
9. ELEKTROFORESI S HB
10. ELEKTROFORESI S PROTEI N
͡
/pemeriksaan
/pemeriksaan
29. LI PASE
I。
/pemeriksaa.n
/pemeriksaart
10, 000
/pemeriksaan
15, 000
/pemeriksaan
60, 000
37, 500
90, 000
280, 000
240, 000
260, 000
470, 000
470, 000
60, 000
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
11. ANA TES
12. NSE
25, 000
45, 000
20, 000
/pemeriksaan
13. S100B
/pemeriksaan
14. SEZARI CELL ATAU LE
/pemeriksaan
SEL/ LUPUS ERI TEMATHOUS
SEL
1. 3
15. 0「 F/ OSMOTI K FRAGI LI I Y
/pemeriksaan
80, 000
TES
16. HAM TEST
/pemeriksaan
125, 000
1. D― DI MER
/pemeriksaan
2. PT/ PROTROMBI N TI ME
/pemeriksaan
330, 000
45, 000
f,'aal Hemostasis
うι
い ′
3. A四 / ACTI VATED PARTI AL
TROMBO TI ME
I. 4
30, 000
/pemeriksaan
40, 000
110, 000
20, 000
Imunnologl-serologi
1. HBSAG RAPI D
2. HBSAG KUANTI TATI F
3. HCG/ PLANO TEST
4. l GG― I GM DENGUE
5. NS l AG
6. TPHA/ TREPONEMA PALI DA
HAEM AGLUTI NASI
7. VDRL/ VENERAL DI SEASE
RI SШ LABORATORI UM
8. HI V― RAPI D/ HUMAN
I MUNODEFI SI ENSI Ⅵ RUS
9. HI V― KUANTI TATI F
10. WI DAL
11. I GM SALMONELLA
12. HAVI GM ATAU HAV TOTAL
13. LEPTOSPI RA
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
40, 000
/pemeriksaan
115, 000
/pemeriksaan
130, 000
/pemeriksaan
25, 000
135, 000
230, 000
150, 000
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
20. I GA
21. I GE
/pemeriksaan
/pemeriksaan
22. RUBELLA I CG
23. RUBELLA I GM
24. TOXO I GG
25. TOXO I GM
26. DI GO測 N
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
27. FT3
28. FT4
29. T3
30. T4
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
31. TSHS
32. HSCRP
33. CRP
34. ASO/ ASTO
35. BCR ABL ATAU HBV DNA
ATAU HCV RNA
36. TB― ANTI GEN
/pemeriksaan
/pemeriksaan
f pemeriksaarr
200, 000
200, 000
200, 000
190, 000
210, 000
190, 000
190, 000
310, 000
105, 000
105, 000
105, 000
105, 000
120, 000
140, 000
125, 000
65, 000
1, 800, 000
/pemeriksaan
140, 000
190, 000
/pemeriksaan
ｈ切
13
190, 000
220, 000
190, 000
250, 000
190, 000
pemeriksaan
/
FAKTOR
135, 000
235, 000
40, 000
/pemeriksaan
/pemeriksaan
18. MVI GG
19. CMVI GM
37. RFノ REMATOI D
/pemeriksaan
/pemeriksaan
14. ANTI HBC
15, ANTI HBEAG
16. ANTI HBS
17. I GG ATAU I GM
͡
/pemeriksaan
／
1. 5
1. 6
I。
7
͡
I. 8
/pemeriksaan
150, 000
38. H. PI LORY
Peaanda Tumor
1.
2.
3.
4.
5,
/pemeriksaan
200, 000
260, 000
350, 000
165, 000
185, 000
CA 125
CA 153
CA199
AFP/ ALFA FETO PROTEI N
PSA/ PROSTAT SPESI FI K
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
ANTI GEN
6. CEA/ CHORI O EMBR10NI K
ANTI GEN
/
pemeriksaan
180, 000
7. BEyr A HCG
/pemeriksaan
8. M2PK/ TUMOR KOLOREKTAL
/pemeriksaan
260, 000
400, 000
Serologi Hormon
/
pemeriksaan
1. ESTRADI OL
2. FSH
/pemeriksaan
3. LH
/pemeriksaart
4. PROGESTERON
5. PROLACTI N
6. TESTOSTERON
7. COR「 I SOL S
8. PROCALTI TONI N
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
250, 000
220, 000
220, 000
250, 000
250, 000
250, 000
250, 000
470, 000
Mitrobtologt
1. BTA SPS
2. DI PHTERI
/pemeriksaan
3. KULTUR SWAB TENGGOROK
4. KULTUR SPUTUM
5 KULTUR PUS
6. KULTUR DARAH
7. KULTUR CAI RAN PLEURA
8. KULTUR LCS
9. KULTUR URI NE
10. KULTUR FESES
11. KULTUR GALL
12. KULTUR SPERMA
13. KULTUR BAHAN LAI N
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaal
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
35, 000
60, 000
250, 000
250, 000
250, 000
250, 000
250, 000
250, 000
250, 000
250, 000
250, 000
250, 000
250, 000
Cai r an Tubuh
/pemeriksaan
1. URI NE KMI A
2. URI NE SEDI MEN
3. MI CRO ALBUMI N
4. URI NE BENCE」 ONES
/pemeriksaan
/pemeriksaan
25, 000
15, 000
130, 000
80, 000
125, 000
5. ANALI SA BATU
/pemeriksaan
/ perneriksaan
6. LI OUOR
/pemeriksaan
7. SECRET VAGI NA
/pemeriksaan
90, 000
40, 000
ｈゝ／
14
8. SPERMA ANALI SA
9. ANALI SA CAI RAN OTAK
10. ANALI SA CAI RAN PLEURA
1. 9
11. ANALI SA CAI RAN ACI TES
12. ANALI SA CAI RAN SENDI
13. ANALI SA CAI RAN PERI CARD
Parasltologi
90, 000
/pemeriksaan
170, 000
170, 000
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/
1. FL/ FESES LENGKAP
2. MALARI A TETES TEBAL
3. I CT MALARI A
4. FOBT
SERAMOEBA
pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
5。
I。
/pemeriksaan
170, 000
170, 000
170, 000
30, 000
30, 000
90, 000
150, 000
/pemeriksaan
250, 000
/pemeriksaan
50, 000
50, 000
10 Toksi kobgl
l ALKOHOL TI UP
2. AMPHEr AMI NE
3. MARI YUANA
4. OPI ATE
5. BENZODI AZEPI N
6. COCAI N
͡
I 。 8。
E. 8. 1
I . 8. 2
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
50, 000
50, 000
50, 000
50, 000
Hi spat ol ogi
Sederhana
Sitologi Pap Smear Check-Up
Keci l
1. Si t ol ogi l ebi h l bahan/
/pemeriksaan
33, 000
/pemeriksaan
/pemeriksaan
110, 000
/pemeriksaan
110, 000
/pemeriksaan
110, 000
/pemeriksaa:r
/ pemeriksaan
110, 000
110, 000
Biopsi organ dalam (glnjal,
hepar. lambunsl
2. Bi opsi l ebi h l bahan l THTl
/pemeriksaan
175, 000
/pemeriksaan
175, 000
3. Bi opsi +si t ol o4
/pemeriksaan
4. Bi opsi +ker okan
/pemeriksaan
5.
6.
/pemeriksaan
175, 000
175, 000
175, 000
175, 000
175, 000
di amosdc
2. Bi opsi pe. . . . ukaan l bahan
3.
4.
kuh0
〔
Kerokan endometrium
/cervix
T\rmor payu.dara 1 bahan
5. Ki r i man sl i de FNAB
1. 8. 3
Sedang
1.
T\rmor pavudara 1 bulan
Kerokan prostat
7. FNA t anpa pasi en/ 1ebi h l
/pemeriksaan
/pemeriksaan
sl i de
8.
9.
T\rmor kandunqan 1 bahan
T\rmor thypoid 1 lobus /
uninodosa
10. Tumor k
1●
,
't
BUPATI TULUNGACmG
PDRATU― BUPATI TULUNeACUNG
NOMOR 5 TAHUN 2013
TENTANG
Tt t P LAYJ AN PADA RUMAH SAKI T UMUM DAERAH dF. I S―
TULUNGACUNG
︵ ︶
DENOAN RAHMAT TU―
Menimbang
b
C.
YANG MAHA ESA
BI'PATI TULTIITGAGUI{G,
bahwa dengan adanya perubahan jenis layanan pada
Rumah Sakit Umum Daerah dr' Iskak Tulungagung maka
perlu ditetapkan besaran taripnya;
bahwa pola tarip sebagaimana yang ditetapkan dalam
Peraturan Bupati Nomor 22 Tahun 2OlO, perlu
disederhanakan untuk mewujudkan kelayakan,
transparansi dan akuntabel ;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a, dan huruf b, maka tarip layanan yang
︵ ︸
ン
telah ditetapkan dalam Peraturan Bupati Nomor
22
Tahun 2O10 perlu dilakukan perubahan dan ditetapkan
kembali dalam Peraturan BuPati.
Mengingat
1.
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2OO4 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2OO4 Nomor 125, Tambahan l,embaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana
telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2OO8 (I"embaran Negara Republik Indonesia Tahun
2OO8 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor
aa4al;
2.
Undang-Undang Nomor
36 Tahun 2OO9 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2OO9 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3.
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO9
′
一
Ⅶ
・
﹄
И
Nomor 153, Tambahan t embaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
4.
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2OO5 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 20O5 Nomor 48,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor : 74 Tahun 2OO7 (l*mbaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2O12 Nomor 171, Tambahan
kmbaran
5.
Negara Republik Indonesia Nomor 5340);
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
6. Keputusan Menteri
Kesehatan
︵
一
︶
S82/MENKES lSKlVll 1997 tentang
Sakit Pemerintah;
7.
Pola
Nomor
Tarip Rumah
Nomor
522lMENKES/SK/IV/20OS tentang Peningkatan Kelas
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Iskak Milik Pemerintah
Kabupaten T\:lungagung Propinsi Jawa Timur;
Kesehatan
Menteri
Keputusan
Kabupaten T\-rlungagung Nomor 8
Tahun 2O1O tentang Penyelenggaraan Pelayanan Pada
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Iskak T\rlungagung
(Lembaran Daerah Kabupaten T\rlungagr-rng Tahun 2Ol0
8. Peraturan Daerah
Nomor 01 Seri E);
g.
へ ︶
Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 66 Tahun 2008
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan pada Rumah
Sakit Umum Daerah dr. Iskak T\rlungagung (Berita
Daerah Kabupaten T\rlungagung Tahun 2O08 Nomor 66)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati
T\rlungagung Nomor 3 Tahun 2O11 (Berita Daerah
Kabupaten T\rlungagung Tahun 2O 11 Nomor 3);
MEMUTUSI(AN:
Menetapkan
PERATURAN BUPATI TENTANG TARIP LAYANAN PADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dT. ISI(AK TULUNGAGUNG.
BA'B
I
I(TTEITTUAN TIUT'}I
Pasal
1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimalsud dengan
1. Daerah adalah Kabupaten T\rlungagung.
2.
3.
:
Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten T\rlungagung'
Bupati adalah Bupati T\rlungagung.
2
し
4.
Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr' Iskak Kabupaten
Tulungagung.
5.
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Iskak yang selanjutnya disebut Rumah
Sakit adalah Rumah Sakit milik Pemerintah Kabupaten Tulungagung yang
sudah ditetapkan sebagai Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) dengan
status penuh.
6.
Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah
Satuan Kerja Perangkat Daerah atau Unit Kerja pada Satuan Ke{a
Perangkat Daerah dilingkungan Pemerintah Daerah yang dibentuk untuk
memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan
/ atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan
dalam melakukan kegiatan didasarkan pada prinsip efisiensi dan
produktivitas.
７
︵
ヽ
Tarip Layanan adalah pembayaran atas Pelayanan Kesehatan dan pelayanan
lain yang ada di Rumah Sakit yang dibebankan kepada pasien / masyarakat
/ penjamin pemakai jasa layanan yang disusun berdasarkan unit cost serta
dengan mempertimbangkan daya saing dan kemampuan masyarakat'
Wajib Bayar Tarip Layanan adalah orang pribadi atau badan yang menerima
8.
pelayanan di Rumah Sakit.
Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pada pasien untuk pemeriksaan,
penegakan diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan lainnya
9.
tanpa rawat inap.
10.
secara terpadu dengan melibatkan multi disiplin.
１■
１■
︵ ︶
Pelayanan Rawat Darurat adalah Pelayanan Rumah Sakit yang memberikan
pelayanan pertama pada pasien dengan Elncaman kematian dan kecacatan
Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi,
perawatan, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan
lainnya dengan rawat inaP.
12.
13.
Pelayanan Rawat Sehari (One Dag Carel adalah pelayanan yang dilakukan
kepada pasien yang sudah ditegakkan diagnosa secara definitif dan perlu
mendapat tindakan dan / atau perawatan semi intensif (observasi) minimal
6 (enam) jam sampai dengan kurang dari 24 (dua puluh empat) jam'
Pelayanan Keperawatan adalah pelayanan kesehatan yang didasarkan pada
ilmu dan kiat keperawatan, yang mencakup biopsikososiospiritual yang
komprehensif.
14. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripuma meliputi
upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan
′
′﹂Ｗ
l
penyakit grgr dan mulut serta peningkatan kesehatan glgl dan mulut pasien
di rumah sakit.
15. Pelayanan Medik adalah pelayanan yang dilakukan oleh tenaga medik
sesuai bidangnya, meliputi Dokter Umum, Dokter Spesialis, Dokter Gigi
Umum dan Dokter Gigi Spesialis dalam rangka observasi, diagrrosa, terapi,
rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya.
16. Pelayanan Penunjang Medik/ Diagnostik adalah pelayanan untuk penegakan
diagnosa dan terapi.
17. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanaa yang diberikan di rumah
sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan.
18. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam
-
bentuk konsultasi psikiatri, gn, dan konsultasi lainnya'
19. Konsultasi Medik adalah permohonan konsultasi oleh Dokter Umum kepada
Dokter Spesialis, Dokter gtgr, dan atau konsultasi antar disiplin ilmu yang
dilakukan oleh Dokter Spesialis demi untuk penyembuhan pasien.
20. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi
wicara, ortetik/ prostetik.
21. Pelayanan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan oleh Dokter
spesialis kesehatan jiwa.
22. Pelayanat Mediko-legal addah pelayanan yang berkaitan
dengan
kepentingan hukum.
23. Pelayanan Transportasi Ambulance adalah pelayanan transportasi pasien
dengan mobil khusus pengangkut pasien (ambulance) baik dengan disertai
petugas kesehatan maupun tanpa disertai petugas kesehatan.
24. Pelayanan Tansportasi Jenazah adalah pelayanan penghantaran jenetah
yang meninggal di rumah sakit atau di luar rumah sakit dengan mobil
khusus pengangkut j enazah.
25. Ruang Perawatan adalah ruang untuk merawat pasien rawat inap yang
terdiri dari ruang perawatan Paviliun, ruang perawatan kelas I, II, III dan
ruang perawatan non kelas.
26. Ruang Perawatan Non Kelas adalah ruang perawatan dikamar bersalin,
perinatal, rawat darurat dan perawatan intensif.
27. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan yang dilaksanakan oleh dokter
untuk keperluan terapi dengan cara pembedahan/ operasi dan atau
pertolongan persalinan yang dilakukan di ruang operasi.
﹄ｗ′
あ
4
28. Tindakan Medik non Operatif adalah tindakan kepada pasien tanpa
pembedahan, baik disertai tindakan anestesi atau tanpa tindakan anestesi
29.
untuk membantu penegakan diagnosa dan / atau terapi.
Tindakan Medik Darurat adalah tindakan medik yang harus dilaksanakan
segera pada suatu keadaan kegawatdaruratan dalam rangka upaya
penyelamatan jiwa dan atau anggota badan pasien dalam rangka mencegah
kecacatan;
30.
Tindakan Medik Terencana/Elektif adalah tindakan medik yang dilakukan
dengan persiapan maksimal.
31
Visite adalah kunjungan tenaga medik di ruang perawatan (on sife) dalam
rangka observasi, diagnosa dan terapi baik atas indikasi medik maupun atas
dasar permintaan konsultasi pasien dan / atau tenaga medik lain dalam
rangka visite bersama.
32. Intensiue Care Unit yang selanjutnya disingkat ICU adalah tempat
perawatan khusus yang dikelola untuk merawat pasien sakit berat dan
kritis, cidera dengan penyulit yErng mengancam nyawa dengan melibatkan
tenaga kesehatan terlatih, serta didukung dengan kelengkapan peralatan
khusus.
33
Intensiue Cardiac Care Unit yang selanjutnya disingkat ICCU adalah tempat
perawatan terhadap pasien intensif kardiovaskuler yang mengancam nyawa
dengan melibatkan tenaga kesehatan terlatih, serta didukung dengan
kelangkapan peralatan khusus.
34.
Neonatal Intensiue Care Unit yang selanjutnya disingkat NICU adalah tempat
perawatan khusus yang dikelola untuk merawat pasien sakit berat dan
kritis, cidera dengan penyulit yang mengancam nyawa dengan melibatkan
tenaga kesehatan terlatih, serta didukung dengan kelengkapan peralatan
khusus untuk bayi yang berumur dibawah 1 (satu) bulan.
35.
Pediatic Intensiue Care Unit yang selanjutnya disingkat PICU adalah tempat
perawatan khusus yang dikelola untuk merawat pasien sakit berat dan
kritis, cidera dengan penyulit yang mengancam nyawa dengan melibatkan
tenaga kesehatan terlatih, serta didukung dengan kelangkapan peralatan
khusus untuk anak yang berumur diatas 1 (satu) bulan sampai 15 ( lima
belas ) tahun.
36.
Pengujian kesehatan atau GCU (General Cleck Upl adalah pemeriksaan
untuk mengetahui status kesehatan
seseorang yang digunakan untuk
berbagai keperluan.
＾
′にⅥ／
5
37.
Pemulasaraan / Perawatan Jenaz'ah adalah kegiatan yang meliputi
perawatan jenaz,ah, konservasi, bedah mayat yang dilakukan oleh rumah
sakit.
38.
Visum et repeftum adalah surat keterangan hasil pemeriksaan terhadap
seseorang baik hidup maupun meninggal yang digunakan untuk
kepentingan hukum.
39.
Otopsi adalah kegiatan bedah mayat oleh dokter untuk menetapkan sebab
kematian baik untuk kepentingan proses hukum dan/ atau kepentingan
Medico Legal lainnya.
40.
Biaya akomodasi adalah biaya fasilitas kamar, makan dan perawatan dasar
di ruang rawat inap rumah sakit.
41. Bahan Medik Habis Pakai yang selanjutnya disingkat BMHP adalah standar
bahan kimia, bahan radiologi , bahan medik dan bahan lainnya yang
digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan,
͡
Rehabilitasi Medik dan Pelayanan Kesehatan lainnya.
42. Alat Kesehatan Medik yang selanjutnya disebut Alkes adalah alat kesehatan
yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan ,
Rehabilitasi Medik dan Pelayanan Kesehatan lainnya.
43.
Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima rumah sakit atas pemakaian
sarana, fasilitas rumah sakit yang digunakan langsung dalam rangka
observasi, diagnosa, pengobatan dan rehabilitasi.
44.
45.
Sewa Gedung dan sarana, prasarana adalah biaya yang dikenakan atas
penggunaan sarana dan prasarana yang dimiliki oleh rumah sakit.
Jasa Pelayanan adalah imbalan jasa yang diterima oleh
pelaksana
pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi,
diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik, pemeriksaan
͡
penunjang medik dan
46.
/
atau pelayanan lainnya.
Unit cost adalah besaran biaya satuan dari setiap kegiatan pelayanan yang
diberikan rumah sakit.
47
Remunerasi adalah insentif yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas
jasa pelayanan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosa,
pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan pelayanan lainnya.
48. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya
pelayanan dari seseorang yang menjadi tanggungannya.
49
Prioritas l-Kasus berat adalah penyakit
/
trauma yang mengancam jiwa
yang masih bisa dipulihkan.
50.
Prioritas 2
-
Kasus sedang adalah penyakit
/
trauma sedang sampai berat
yang tidak memerlukan penanganan A, B dan C dengan segera.
″﹂﹁′
51. Prioritas 3
-
Kasus ringan adalah ruang pemeriksaaan pasien dengan
kriteria minor injuries dan seluruh kasus-kasus ambulans/jalan.
BAB II
RUAI|G LII|GKT'P
P8!81 2
Pelayanan yang ada di rumah sakit terdiri dari
:
a. Pelayanan Kesehatan;
b. Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan;
c. Pelayanan Penelitian;
d. Pelayanan Administrasi Manajemen.
I
BAB UI
JETIS PEI,AYAI{AIT DAI{ TII|GTAT PEUIYAI{AN
Petal 3
Jenis Pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 yang dikenakan tarif
meliputi:
a. Pelayanan Kesehatan
;
1. Rawat Jalan;
2. Rawat Darurat;
3. Rawat Inap;
4. Perawatan Intensif;
5. Pelayanan Bersalin;
6. Pelayanan Tindakan Medik;
7. Pelayanan Penunjang Medis;
8. Bank Darah Rumah Sakit (BDRS);
9. Pelayanan Jenazah;
10. Ambulance;
'l 1. Pengelolaan Limbah;
12. Sterilisasi Alat;
13. Gas Medik.
b. Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan meliputi
:
1. Praktek Keda Lapangan (PKL);
2. Ujian Praktek;
3. Biaya Magang;
4. orientasi/ Study Banding.
c. Pelayanan Penelitian meliPuti :
1. Penelitian / Observasi/Pengambilan Kasus;
2. Peminjaman Berkas Rekam Medik;
眺 ′
7
d. Pelayanan Administrasi Manajemen meliputi
1. Buku catatan medik pasien;
2. Visum et repertum;
3. Surat keterangan asuransi;
4. Legalisasi surat;
5. Pemanfaatan Aset
:
Pasl 4
(l)
Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3
huruf a angka 1 meliputi:
a. Pelayanan Poliklinik Spesialistik;
b. Pelayanan Poliklinik Gigi dan Mulut;
c. Pelayanan Poliklinik Laktasi;
d. Pelayanan Konsultasi Gizi;
e. Pelayanan Hemodialisa;
f.
Pelayanan Rehabilitasi Medik;
g. Pelayanan Paraklinik;
h. Pelayanan One Day Care.
(2) Pelayanan Paraklinik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf g meliputi:
a. Treadmill;
b. Endoskopi;
c. Voluntary Counseling and Testing (VCT);
d. Ultra Sonography (USG) 4Dl Echocardiography;
e. Gymnasium;
f. General Check Up (GCU).
g. Elecfto Encephalography (EEG)
h. Electro Myography (EMG)
(3) Pelayanan One Day Care dapat dilakukan di :
a. Instalasi gawat darurat;
b. Rawat Inap Kelas III, II, I, dan Paviliun;
c. Rawat Inap Non Kelas.
(4) Tarif tindakan medik pada Pelayanan One Day Care disesuaikan dengan
tempat perawatan.
Pa$l 5
(1) Pelayanan Kesehatan Rawat Darurat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3
huruf a angka 2 adalah Instalasi Rawat Darurat dengan jenis pelayanan yang
digolongkan menurut tipe dan tingkat kegawatan kondisi pasien yakni :
a. Prioritas I - Kasus Berat;
b. Prioritas 2 - Kasus Sedang;
c. Prioritas 3 - Kasus Ringan.
晩
′
(2) Tarip Layanan Kesehatan dalam bentuk biaya pemeriksaan dan tindakan
paket keperawatan yang berlaku untuk satu kali kunjungan berdasarkan
( 3)
tingkatan jenis pelayanan yang ada dalam Pelayanan Rawat Darurat;
Terhadap pasien yang dikonsultasikan kepada dokter lain ditambah jasa
konsultasi;
luar paket sesuai
( 4) Terhadap pasien yang memerlukan tindakan medik di
dengan kelompok dan penunjang medik lebih lanjut pada Pelayanan Rawat
Darurat dibayar secara terpisah oleh penerima jasa;
(5) Terhadap pasien dalam kondisi khusus yang perlu observasi, perawatan,
diagnosa, pengobatan dan atau pelayanan lain yang dirawat lebih dari 6
(enam) jam, dikenakan tarip sesuai dengan hari rawat.
Pa$l 5
(1) Pelayanan Kesehatan Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal
3
huruf a angka 3 meliPuti:
a.
b.
c.
d.
( 2)
( 4)
( 5)
Rawat Inap Kelas II;
Rawat Inap Kelas I;
Rawat Inap Paviliun;
Biaya yang dikenakan kepada pasien di ruang rawat inap terdiri dari
a.
b.
c.
d.
( 3)
Rawat Inap Kelas III;
:
Biaya kamar;
Biaya dokter;
Biaya perawatan;
Tindakan.
Pasien yang dirawat di Ruang Isolasi tarip kamar setara dengan tarip kamar
kelas II;
Pasien yang mendapat perawatan lebih dari 6 (enam) sampai dengan kurang
dari24 (dua puluh empat) jam dikenakan biaya Rawat Inap sehari;
Tarip Layanan Kesehatan penunjang medik dan tindakan medik di luar paket
sesuai dengan kelompok, dan Rehabilitasi Medik pada Instalasi Rawat Inap
dibayar secara terpisah oleh penerima jasa.
Pa&l 7
１■
Perawatan Intensif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf
a
ang)1陣 ●
10. Penambahan anasir gigi untuk
valplast bilateral
1 1. Reparasi ortho lepasan
12. Val past saddl e l 」 」 t anpa
cet ak
13. Val pl ast bi l at cr a1 2 gi 」 t anpa
cet ak
V。
P…
N=К
General Chcck Up
TARI P
1.
Sur at Sehat
/pemeriksaan
15, 000
2.
Pemeriksaan fisik dokter umum
Dasar
/pemeriksaan
180, 000
/pemeriksaan
235, 000
/pemeriksaan
265, 000
ヽ
●
-Pemeriksaan Fisik dokter umum
-Pemeriksaan Radiologi
:
Rontsen Thorax
-
Pemeriksaan Laboratorium
Anal i si s Dar ah Rudn
Urine Lenekap
- Urine Kimia
3.
- Urine Sedimen
Dasar Plus
-Pemeriksaan Fisik dokter umum
い
-Pemeriksaan dokter spesialis mata
-Pemeriksaan dokter spesialis THT
-Pemeriksaan Radioloei:
Rontgen Thorax
-Pemeriksaan Laboratorium
Anal i si s Dar ah Rut i n
Urine Lengkap
- Urine Kimia
- Urine Sedimen
-Pemeriksaan Jantunq
Rckam」 ant ung El ect r o Car di o
Gr aphy( ECG)
Buku
4.
St andar t
ｕ ′
4
-Pemeriksaan Fisik dokter umum
Pemeriksaan dokter spesialis
penyakit dalam
-
-
Pemeriksaan dokter spesialis mata
-Pemeriksaan dokter spesialis THT
- Pemeriksaan dokter spesialis
Syaraf
- Pemeriksaan dokter spesialis
Syaraf
―
Peme五 ksaan dokt er Gi 饉
-Pemeriksaan Radiologi:
Rontgen Thorax
-Pemeriksaan Laboratorium
Anal i sl s Dar ah Rut i n
Urine Lengkap
- Urine Kimia
- Urine Sedimen
Pemeriksaan Jantung
Rekam Jantung Electro Cardio
Graphy (ECG)
-
5.
Buku
Khusus
/pemeriksaan
495,000
-Pemeriksaan Fisik dokter umum
-Pemeriksaan dokter spesialis
penvakit dalam
-Pemeriksaan Laboratorium
An狙 sl s Dar ah Rut i n
Urine lrnekap
- Urine Kimia
- Urine Sedimen
Lemak darah
- Cholesterol
―THdi ccr i da
―Hi gh Densi t v Li popr ot ei n( HDL)
- Low Densitv Lipoorotein(LDl)
Gul a Dar ah
- GuIa Darah sewaktu
Fungsi hat i
―SGOT
- SGPT
- Gamma GT
5
伏
″
Fungsi Gi ni al
- Creatinin
―BUN/ Ur ea
―UA/ U五 c Aci d
-Pemeriksaan radiolosi
Rontgen Thorax
―
Pemenksaan
El ekt r omedi k
Rckam」 ant ung El ect r o Car di o
Gr aphv( ECG)
Buku
6.
ヘ
/pemeriksaan
Eksekut i f
905, 000
-Pemeriksaan Fisik dokter umum
-Pemeriksaan dokter spesialis
penvakit dalam
-Pemeriksaan dokter spesialis
penyakit iantung
-Pemeriksaan dokter spesialis mata
-Pemeriksaan dokter spesialis THT
-Pemeriksaan dokter spesialis
Syaraf
- Pemeriksaan dokter spesialis Paru
‐ Pem
e五 ksaan dokt er Gi 熱
-Pemeriksaan dokter spesialis
Obsyn(wanita)
-Pemeriksaan Radioloei:
Rontsen Thorax
-Pemeriksaan l,aboratorium
͡
Anal i si s Dar ah Rut i n
Urine Lenskap
- Urine Kimia
- Urine Sedimen
Glukosa Puasa
HbSAg Rapl d
Lemak darah
- Cholesterol
―Tr i J i ceHda
―Hi ρ ね Densi t v Li popr ot ei n( HDL}
―Low Densi t v Li popr ot ei n( LDL)
Funssi hati
―SGOT
―SGPT
- Gamma GT
Fungsi Gi ni al
- Creatinin
―BUN/ Ur ca
6
′
﹂阻い
―UA/ UHc Aci d
Pemeriksaan Jantung
Rekam Jantung Electro Cardio
Graphv (ECG)
Tr eadmi l l
-
Buku
7.
Pemerlhsaan Deteksi Dlnl Kanker
/pemeriksaan
190, 000
/pemeriksaan
165, 000
/per::eiksaan
95, 000
/pemeriksaan
350, 000
/pemeriksaan
180, 000
Prostat
Pemedksaan f l si k ol eh Spesi al i s
Bedah
Prostat Spesific Antigen(PsA)
Cobn
PemeHksaan f l si k ol ch Spesi al i s
Bedah
Chor i o EmbHoni c Ant i gcn( CEA)
Cen■ k3
Peme五 ksaan f l si k ol eh Spesi al i s
Ob緻 噴
͡
Pap Smear
Payudan
Peme五 ksaan f l si k ol ch Spesi al i s
Bedah
USG Mammae
Li ver
Pemeriksaan fisik oleh Spesialis
Penyakit Dalam
α Fet o Pr ot ei nl AFP)
b.
Rawat Darurat
Prioritas I - Kasus Berat
1. Pelayanan gawat darurat
/kunjungan
/ konsultasi
350, 000
60, 000
2.
/kunjungan
/konsultasi
40, 000
2.
/kunjungan
/konsultasi
25, 000
/
hari
40, 000
Visite dokter spesialis
Orang / visite
25, 000
Visite dokter umum
Orang /visite
Orang /
15, 000
2.
H.
C.
Konsultasi dokter spesialis lain
25, 000
Prioritas 2 - Kasus Sedang
1.
I n.
T― P
Pelayanan gawat darurat
Konsultasi dokter spesialis
Prioritas 3 - Kasus Kecil
1. Pelayanan gawat darurat
Konsultasi dokter spesialis
25, 000
Rarat Inap
宙ニ
Rawat Inap I(elar
III
Orang
1. Kamar
2.
3.
4.
Konsultasi dokter spesialis
じ 一
7
25, 000
konsultasi
5.
■３
■■
Orang
/
hari
20,000
Kamar
Orang
/
hari
55,000
Visite dokter spesialis
Orang /visite
Orang /visite
25,OOO
Perawatan
Rawat Inap Kelas
II
l.
2.
3.
Visite dokter umum
4.
Konsultasi dokter spesialis
5.
Perawatan
Orang
I
konsultasi
Orang / hari
15,000
25,000
20,o00
Rawat Inap Kelas I
Ⅳ
Orang
hari
75,000
2.
3.
25,O00
Visite dokter umum
Orang /visite
Orang / visite
4.
Konsultasi dokter spesialis
5.
Perawatan
VI .
Visite dokter spesialis
Orang
/
konsultasi
15,OOO
25,O00
Orang
/
hari
20,ooo
Orang
/
hari
55,000
Rawat Inap Perinatal
l
V.
/
1. Kamar
Kamar
2.
3.
Visite dokter spesialis
Orang / visite
25,O00
visite dokter umum
15,O00
4.
Konsultasi dokter spesialis
Orang /visite
Orang /
konsultasi
25,O00
Rawat Inap pavlllua Pratama
l Kamar
Orang
/ hari
150,O00
2.
3.
75,O00
Visite dokter umum
Orang /visite
Orang /visite
4.
Konsultasi dokter spesialis
5.
Perawatan
Visite dokter spesialis
55,000
I
75,000
Orang
/ hari
35,000
1. Kamar
2. Visite dokter spesialis
3. Visite dokter umum Utama
Orang
/
4.
Orang I
konsultasi
Orang
konsultasi
Rarat Inap Pavillua Utama
Konsultasi dokter spesialis
5 Per awat an
hari
275,OOO
Orang /visite
Orang /visite
75,000
55,000
75,O00
Orang
/
hari
35,000
/
vu Rawat Iaap Pavlllun VIP
1.
2.
3.
Kamar
Orang
hari
350,O00
Visite dokter spesialis
75,OOO
visite dokter umum
Orang /visite
Orang /visite
4.
Konsultasi dokter spesialis
Orang
/
55,000
75,000
／
ｈ隊Ｗ
konsultasi
5.
Perawatan
hari
35,000
/
1.
Kamar
Orang
hari
490,000
2.
3.
Visite dokter spesialis
Orang /visite
Orang /visite
75,000
4.
Konsultasi dokter spesialis
visite dokter umum
55,000
Orang I
konsultasi
5.
Perawatan
Porawatan latcndf
ICU/ ICCU/ PICU/ I{ICU/ ROI/ HCU
1. Kamar
ハヽ
e.
/
Rrwat Inap Pavlliun \A/IP
vur
d.
Orang
Orang
/
hari
35,000
Orang
/
hari
220,OOO
Orang /visite
Orang /visite
80,000
2.
3.
Visite dokter spesialis
4.
Konsultasi dokter spesialis
Orang /
konsultasi
5.
Perawatan
Orang
visite dokter umum
/
60,o00
80,o00
hari
50,000
Pavlllun
Ifon
Pavlllun
700,0o0
1,100,oo0
tindakan
400,000
600, 000
tindakan
450,000
700,000
Pelayanan Berselia
Partus Norma1
75,000
lorang/
persalinan
Tindakan
/
/
1. Curettage
2. Curettaee Molla Hvdatidosa
3. Heactine Perineum Totalis
4. Heacting Porsio
5. Manual plasenta
6. Partus Gemmely
7. Partus Sungsang
8. Pasanq Laminaria
9. Vacum Extraksi / Forcep
xtrasi/Versi
ヽ
10. Pendampingan persalinan oleh
dokter spesialis Anak
■
1.
Pelajraaaa
/
/
tindakan
300, 000
450, 000
tindakan
300,000
450,OO0
/
tindakan
365, 000
545, 000
/
tindakan
150, 000
200, 000
/
100,oo0
100, 000
/
tindakan
tindakan
140, 000
210, 000
/
tindakan
850,000
1,300,o00
/
tindakan
100,o00
150,000
lladalan Ue,lll
TARIP
Tltrdakaa Operarl
Operarl Khusur
I。 1
r.1.1
Jantutrg
1. DCA
2 Ef usi Penkar d
3.
4.
PasangTPM
Permanent Pace Maker
(PPM)/ permanent pace maker
single chamber
3,490,O00
3,175,000
3,375,000
19,125,000
眺 ／
9
/ tindakan
/ tindakan
/ tindakan
/ tindakan
verity/Embolisasi
Lenekap/PTBV Aorta
5. PTCA
6. PTCA l DES l BMS
7. PTCA l DES 2 BMS
8. PTCA l STENT BMS
9. PTCA 2 DES l BMS
10. PTCA 2 DES 2 BMS
11. PTCA 2 STENT BMS
12. PTCA 2 STENT DES
13. PTCA 3 BMS l DES
14. PTCA 4 BMS
tindakan
1s,500,o00
tindakan
53,625,000
tindakan
64,500,O00
tindakan
31,875,000
/
tindakan
64,500,000
/
tindakan
72,000,000
/
tindakan
53,625,000
/
tindakan
tindakan
53,625,000
64,500,000
tindakan
72,000,0o0
tindakan
13,705,000
tindakan
2,925,OOO
/
/
/
/
15. PTCA+TPM
16. Reposisi TPM
t.t.2
/
/
/
/
I[on
Pavlllun
Pavni un
/ tindakan
5,500,000
8,250,000
/ tindakan
5,500,o00
8,250,000
/ tindakan
/ tindakan
/ tindakan
/ tindalan
/ tindakan
5,500,000
8,250,000
5,500,o00
8,250,OOO
5,500,ooo
8,250,OOO
5,250,OOO
7,875,000
5,250,000
7,875,OOO
/ tindakan
/ tindakan
6,000,000
9,OOO,000
4,800,000
7,200,ooo
10. Pancreatectomy roux n y
/ tindakan
5,600,000
8,400,ooo
Replantasi/ Revaskularisasi
12. Ruptur gaster
gastrojejunustomY +
ieiunustomv feedine
13. Soave
14. Sternotomy pada tumor
mediastinum
1 5. Thorakotomy lobectomy
tumor paru
16. Thorakotomy pada PDA (
patent ductus ateriosus
persistent I
17. Thorakotomy pada
tamponade iantung
18. Total Elbow Arthtoplasty
19. Total Hip Arthtoplasty
/ tindakarr
/ tindakan
5,500,ooo
8,250,000
4,800,000
7,200,ooo
Bedsh
I
.
2.
Anastomosis of small
intestine to rectal stump
(Pancolectomv)
Anoplasty PSA ( Postero
sagital anoplasty
)
3. 11l i zar ov
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Koreksi Scoliosis
Laparoscopy cholesistectomy
t-A.R and to end anastomose
l,AR dengan colostomy
(Anterior resection of rectum
with synchronous colostomy )
Milles prosedur
Neck dissection radical
bilateral
1
1.
5,250,000
7,900,ooo
6,000,o00
9,OOO,000
tindakan
6,OOO,000
9,000,o00
/ tindakan
6,OOO,OOO
9,OOO,OO0
/
tindakan
6,OOO,O00
9,000,o00
/ tindakan
5,500,ooo
8,250,000
/
5,500,000
8,250,000
/
tindakan
Ｌ ′
10
/ tindakan
/ tindakan
I. 2
20. Total Knee Arthtoplasty
/ 血 dakan
21. Tot al Shoul der Ar t ht opl ast y
/ dndakan
22. Trepanasi
23. Achalasia Aesophagus
/ 血 dakan
/ tindakan
24. Pyloric Stenosis
/ t i ndakan
/
8, 250, 000
5, 600, 000
8, 400, 000
6, 000, 000
9, 000, 000
6, 000, 000
9, 000, 000
4, 500, 000
6, 750, 000
3, 500, 000
5, 250, 000
2, 800, 000
4, 200, 000
2, 300, 000
3, 450, 000
1, 800, 000
2, 700, 000
1, 300, 000
1, 950, 000
700, 000
1, 050, 000
/ t hdakan
/ 血 dakan
/ 血 dakan
/ 血 dakan
■■
500, 000
750, 000
300, 000
450, 000
15, 000
22, 500
37, 500
52, 500
90, 000
142, 500
/ undakan
/ 血 dakan
/ 血 dakan
/ tindakan
/ undakan
/ 血 dakan
/ tindakan
/ tindakan
7 KELOMPOK 7
Pelayanaa PenunJaag Medlk
Ｔニ
͡
tindakan
/ tindakan
/ tindakan
9 KECI L C
Tlndakan Medlt Non Operasl
1. KELOMPOK l
2. KELOMPOK 2
3. KELOMPOK 3
4. KELOMPOK 4
5. KELOMPOK 5
6. KELOMPOK 6
I . 1.
5, 500, 000
/ undakan
8. KECI L B
g.
8, 250, 000
Opcrarl Umum
l BESAR A
2. BESAR B
3. BESAR C
4. SEDANG A
5 SEDANG B
6. SEDANG C
7 KECI L A
͡
5, 500, 000
25, 000
35, 000
60, 000
95, 000
140, 000
190, 000
210, 000
285, 000
TARP
Laboratorium
Ki ml a Kl i ni k
1. BSN/ GLUKOSA
PUASA/ 2」 PPノ GD ACAK
/pemeriksaan
20, 000
2. BERAT」 ENI S PLASMA
3 HBF
/pemeriksaan
30, 000
80, 000
150, 000
25, 000
25, 000
30, 000
30, 000
/pemeriksaan
/pemeriksaan
4. HBAl C
5. KOLESTEROL
6. TRI GLI SERI DA
7. HDL KOLESTEROL
8. LDL KOLESTEROL
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
9. BI LL TOTAL
/pemeriksaan
10. CA/ KALSI UM
11. ALP/ ALKALI PHOSPATASE
12. SGOT
13 SGPT
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
14. GGT/ GAMMA GT
/pemeriksaan
15. LDH/ LACTAT
/pemeriksaan
20, 000
15, 000
25, 000
25, 000
25, 000
25, 000
25, 000
11
′
﹂﹂切
DEHI DROGENASE
16. BUN/ UREA
17. KREATI NI N
18 UA/ URI C ACI D
19. TP/ TOTAL PROTEI N
/pemeriksaan
20, 000
/pemeriksaan
20, 000
25, 000
20, 000
/pemeriksaan
/pemeriksaan
20. / ALBUMI N
/pemeriksaan
21. SE/ SERUM
/pemeriksaan
20, 000
60, 000
ELEKTROLI T( NA, K, CL)
22. CA/ KALSI UM
23. S1/ SERUM I RON
24. TI BC/ TOTALI RON BI NDI NG
CAP
25. CK/ CRШ I NI N KI NASE
26. KMB/ CREATI NI N I CNASE
MYOGLO
27. TROPONI N T
28. AMI LASE
͡
2
/pemeriksaan
/pemeriksaart
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
30. LACTAT
31. NT PRO BNP
/pemeriksaan
32. FERI TI N
/pemeriksaan
33. BGA/ ANALI SA GAS DARAH
/pemeriksaan
20, 000
25, 000
60, 000
35, 000
40, 000
165, 000
80, 000
80, 000
75, 000
440, 000
160, 000
130, 000
Hematologl
/pemeriksaan
1. HB/ HEMOGLOBI N
/pemeriksaan
2. ANALI SI S DARAH RUTI N
3. RD「 I KULOSI T
/pemeriksaan
4. HEMATOKRI T MANUAL
5. LED/ LA」 U ENDAP DARAH
6. HDT/ HAPUSAN DARAH T口 旦
7. EVALUASI CADANGAN BESI
8. C00MBS TES
9. ELEKTROFORESI S HB
10. ELEKTROFORESI S PROTEI N
͡
/pemeriksaan
/pemeriksaan
29. LI PASE
I。
/pemeriksaa.n
/pemeriksaart
10, 000
/pemeriksaan
15, 000
/pemeriksaan
60, 000
37, 500
90, 000
280, 000
240, 000
260, 000
470, 000
470, 000
60, 000
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
11. ANA TES
12. NSE
25, 000
45, 000
20, 000
/pemeriksaan
13. S100B
/pemeriksaan
14. SEZARI CELL ATAU LE
/pemeriksaan
SEL/ LUPUS ERI TEMATHOUS
SEL
1. 3
15. 0「 F/ OSMOTI K FRAGI LI I Y
/pemeriksaan
80, 000
TES
16. HAM TEST
/pemeriksaan
125, 000
1. D― DI MER
/pemeriksaan
2. PT/ PROTROMBI N TI ME
/pemeriksaan
330, 000
45, 000
f,'aal Hemostasis
うι
い ′
3. A四 / ACTI VATED PARTI AL
TROMBO TI ME
I. 4
30, 000
/pemeriksaan
40, 000
110, 000
20, 000
Imunnologl-serologi
1. HBSAG RAPI D
2. HBSAG KUANTI TATI F
3. HCG/ PLANO TEST
4. l GG― I GM DENGUE
5. NS l AG
6. TPHA/ TREPONEMA PALI DA
HAEM AGLUTI NASI
7. VDRL/ VENERAL DI SEASE
RI SШ LABORATORI UM
8. HI V― RAPI D/ HUMAN
I MUNODEFI SI ENSI Ⅵ RUS
9. HI V― KUANTI TATI F
10. WI DAL
11. I GM SALMONELLA
12. HAVI GM ATAU HAV TOTAL
13. LEPTOSPI RA
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
40, 000
/pemeriksaan
115, 000
/pemeriksaan
130, 000
/pemeriksaan
25, 000
135, 000
230, 000
150, 000
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
20. I GA
21. I GE
/pemeriksaan
/pemeriksaan
22. RUBELLA I CG
23. RUBELLA I GM
24. TOXO I GG
25. TOXO I GM
26. DI GO測 N
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
27. FT3
28. FT4
29. T3
30. T4
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
31. TSHS
32. HSCRP
33. CRP
34. ASO/ ASTO
35. BCR ABL ATAU HBV DNA
ATAU HCV RNA
36. TB― ANTI GEN
/pemeriksaan
/pemeriksaan
f pemeriksaarr
200, 000
200, 000
200, 000
190, 000
210, 000
190, 000
190, 000
310, 000
105, 000
105, 000
105, 000
105, 000
120, 000
140, 000
125, 000
65, 000
1, 800, 000
/pemeriksaan
140, 000
190, 000
/pemeriksaan
ｈ切
13
190, 000
220, 000
190, 000
250, 000
190, 000
pemeriksaan
/
FAKTOR
135, 000
235, 000
40, 000
/pemeriksaan
/pemeriksaan
18. MVI GG
19. CMVI GM
37. RFノ REMATOI D
/pemeriksaan
/pemeriksaan
14. ANTI HBC
15, ANTI HBEAG
16. ANTI HBS
17. I GG ATAU I GM
͡
/pemeriksaan
／
1. 5
1. 6
I。
7
͡
I. 8
/pemeriksaan
150, 000
38. H. PI LORY
Peaanda Tumor
1.
2.
3.
4.
5,
/pemeriksaan
200, 000
260, 000
350, 000
165, 000
185, 000
CA 125
CA 153
CA199
AFP/ ALFA FETO PROTEI N
PSA/ PROSTAT SPESI FI K
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
ANTI GEN
6. CEA/ CHORI O EMBR10NI K
ANTI GEN
/
pemeriksaan
180, 000
7. BEyr A HCG
/pemeriksaan
8. M2PK/ TUMOR KOLOREKTAL
/pemeriksaan
260, 000
400, 000
Serologi Hormon
/
pemeriksaan
1. ESTRADI OL
2. FSH
/pemeriksaan
3. LH
/pemeriksaart
4. PROGESTERON
5. PROLACTI N
6. TESTOSTERON
7. COR「 I SOL S
8. PROCALTI TONI N
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
250, 000
220, 000
220, 000
250, 000
250, 000
250, 000
250, 000
470, 000
Mitrobtologt
1. BTA SPS
2. DI PHTERI
/pemeriksaan
3. KULTUR SWAB TENGGOROK
4. KULTUR SPUTUM
5 KULTUR PUS
6. KULTUR DARAH
7. KULTUR CAI RAN PLEURA
8. KULTUR LCS
9. KULTUR URI NE
10. KULTUR FESES
11. KULTUR GALL
12. KULTUR SPERMA
13. KULTUR BAHAN LAI N
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaal
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
35, 000
60, 000
250, 000
250, 000
250, 000
250, 000
250, 000
250, 000
250, 000
250, 000
250, 000
250, 000
250, 000
Cai r an Tubuh
/pemeriksaan
1. URI NE KMI A
2. URI NE SEDI MEN
3. MI CRO ALBUMI N
4. URI NE BENCE」 ONES
/pemeriksaan
/pemeriksaan
25, 000
15, 000
130, 000
80, 000
125, 000
5. ANALI SA BATU
/pemeriksaan
/ perneriksaan
6. LI OUOR
/pemeriksaan
7. SECRET VAGI NA
/pemeriksaan
90, 000
40, 000
ｈゝ／
14
8. SPERMA ANALI SA
9. ANALI SA CAI RAN OTAK
10. ANALI SA CAI RAN PLEURA
1. 9
11. ANALI SA CAI RAN ACI TES
12. ANALI SA CAI RAN SENDI
13. ANALI SA CAI RAN PERI CARD
Parasltologi
90, 000
/pemeriksaan
170, 000
170, 000
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/
1. FL/ FESES LENGKAP
2. MALARI A TETES TEBAL
3. I CT MALARI A
4. FOBT
SERAMOEBA
pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
5。
I。
/pemeriksaan
170, 000
170, 000
170, 000
30, 000
30, 000
90, 000
150, 000
/pemeriksaan
250, 000
/pemeriksaan
50, 000
50, 000
10 Toksi kobgl
l ALKOHOL TI UP
2. AMPHEr AMI NE
3. MARI YUANA
4. OPI ATE
5. BENZODI AZEPI N
6. COCAI N
͡
I 。 8。
E. 8. 1
I . 8. 2
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
50, 000
50, 000
50, 000
50, 000
Hi spat ol ogi
Sederhana
Sitologi Pap Smear Check-Up
Keci l
1. Si t ol ogi l ebi h l bahan/
/pemeriksaan
33, 000
/pemeriksaan
/pemeriksaan
110, 000
/pemeriksaan
110, 000
/pemeriksaan
110, 000
/pemeriksaa:r
/ pemeriksaan
110, 000
110, 000
Biopsi organ dalam (glnjal,
hepar. lambunsl
2. Bi opsi l ebi h l bahan l THTl
/pemeriksaan
175, 000
/pemeriksaan
175, 000
3. Bi opsi +si t ol o4
/pemeriksaan
4. Bi opsi +ker okan
/pemeriksaan
5.
6.
/pemeriksaan
175, 000
175, 000
175, 000
175, 000
175, 000
di amosdc
2. Bi opsi pe. . . . ukaan l bahan
3.
4.
kuh0
〔
Kerokan endometrium
/cervix
T\rmor payu.dara 1 bahan
5. Ki r i man sl i de FNAB
1. 8. 3
Sedang
1.
T\rmor pavudara 1 bulan
Kerokan prostat
7. FNA t anpa pasi en/ 1ebi h l
/pemeriksaan
/pemeriksaan
sl i de
8.
9.
T\rmor kandunqan 1 bahan
T\rmor thypoid 1 lobus /
uninodosa
10. Tumor k