FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA | POLITEKNIK HARAPAN BERSAMA TEGAL

PoliTekniK Harapan Bersama

NO. URUT : ______

PANITIA WISUDA XIII TAHUN 2017
Kampus I : Jl. Mataram No.9 Tegal 52142 Telp. 0283-352000 Fax. 0283-353353
Kampus II : Jl. Dewi Sartika No. 71 Telp. 0283-350567
Website : www.poltektegal.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA XIII
NIM

: ________________________________________________

NAMA LENGKAP

: ________________________________________________

TEMPAT & TANGGAL LAHIR

: ________________________________________________

JENIS KELAMIN

: L / P (dilingkari)

ALAMAT LENGKAP

: ________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

NO. TELPON / HP

: ________________________________________________

NAMA ORANG TUA / WALI

: ________________________________________________

PROGRAM STUDI

: _____________________________________________

UKURAN TOGA

: S / M / L / XL / LL (dilingkari)
Tegal, ...... .......................... 2017

Ka. BAKeu,

FITRI AMALIYAH, SE

Ka. Prodi,

Mahasiswa,

............................

............................

(tanda tangan & stempel Prodi)


Lembar untuk Calon Peserta Wisuda

NO. URUT : ______

TANDA BUKTI PENGAMBILAN PERLENGKAPAN WISUDA XII
NAMA LENGKAP

: ________________________________________________

NIM / PRODI

: _________________

WISUDA KIT

: 1. Baju Toga ukuran : S / M / L / XL / LL (dilingkari)
2. Undangan

3. Plakat
4. Samir
5. Buku Kenangan
6. Tas

_____________________________

Tegal, ....................
Sie. Registrasi,

..............................
BAA