formulir pendaftaran wisuda

AN

AN

*
Jalan Jakarta No. 31 Bandung 40272
Telp : (022) 7272580 Fax : (022) 7271694

FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA TAHUN 2017
POLITEKNIK STTT BANDUNG
KEPADA YTH.
PANITIA WISUDA TAHUN 2017
LULUSAN TAHUN AKADEMIK 2016/2017
DI POLITEKNIK STTT BANDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:...........................................................................................

NPM / Program Studi

:...........................................................................................

Instansi/Lembaga/Perusahaan :...........................................................................................
Alamat Pekerjaan

:...........................................................................................
..........................................................................................

No. Telp Kantor

:...........................................................................................

Alamat Rumah

:...........................................................................................
..........................................................................................

No. Telp Rumah

:.........................................No. HP : .....................................

Alamat E-mail

:......................................... .................................................

Menyatakan akan mengikuti / tidak mengikuti *) upacara Wisuda lulusan tahun akademik
2016/2017 Politeknik STTT Bandung pada hari Sabtu, 9 Desember 2017 dengan membayar biaya
pendaftaran sebesar Rp 800.000 (delapan ratus ribu rupiah), uang tersebut kami selesaikan
melalui sub Bagian Keuangan Politeknik STTT Bandung pada waktu pendaftaran.
Bandung …………………………2017
Yang Mendaftar

...............................................

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu