formulir pendaftaran wisuda

FM-UII-AM-FRM-12/R5
FORMULIR
DATA WISUDA DOKTOR, MAGISTER, SARJANA DAN AHLI MADYA
PERIODE KE ........... TAHUN AKADEMIK ........./.........
Nomor Mahasiswa

:

_____________________________________________

Nama Lengkap (sesuai dg ijazah SLTA) :

_____________________________________________

Tempat dan Tanggal Lahir

:

_____________________________________________

Fakultas/Jurusan

:

_____________________________________________

Indeks Prestasi Kumulatif (IPK)

:

_____________________________________________

Judul Tugas Akhir/Skripsi

:

_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

Dosen Pembimbing I, Skripsi/TA

:

_____________________________________________

Dosen Pembimbing II, Skripsi/TA

:

_____________________________________________

Alamat email (harus diisi)

:

_____________________________________________

Alamat Asal

:

_____________________________________________
_____________________________________________

No. Telp/HP yang dapat dihubungi

:

_____________________________________________

Pekerjaan sekarang

:

_____________________________________________

Berkas persyaratan yang harus dilampirkan:
1.
2.
3.

4.
5.
6.

Bukti Pembayaran biaya Wisuda dari BANK (rangkap 2);
Fotokopi sertifikat TOEFL dari CILACS UII bagi mahasiswa angkatan 2002 dan sesudahnya;
Surat Keterangan Bebas Perpustakaan dari Perpustakaan Fakultas khusus FE, FH, dan FKD (asli);
Surat Keterangan Tanda Bukti Penyerahan Skripsi dari Perpustakaan Fakultas khusus FE dan FKD (asli);
Surat Keterangan Bebas Perpustakaan dan Bukti Penyerahan Skripsi dari Direktorat Perpustakaan UII;
Fotokopi Lembar Pengesahan Skripsi/Tugas Akhir yang ditandatangani oleh Dekan/Ketua Program Studi.

Yogyakarta, .....................
Petugas,

Pendaftar,

.................

.................

- Foto Pria Memakai Jas dan Dasi
- Foto Wanita Berbusana Muslimah
- Berwarna, Background Biru UII
Kertas DOFF
FORMULIR HARUS SUDAH DIISI DAN DILAMPIRI SYARAT
LENGKAP PADA SAAT DISERAHKAN KEPADA PETUGAS

FM-UII-AA-FRM-17/R1

BUKTI PEMINJAMAN TOGA
No. : .......... /.......... /........... /.......... / ..........
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

Nomor Mahasiswa

:

Fakultas/Program Studi

:

Alamat Asal

:

No. Telp./HP

:

/

Setelah menerima toga beserta kelengkapannya, saya bersedia mengembalikan toga selambatlambatnya 14 hari sesudah wisuda. Apabila sampai batas waktu tersebut belum dikembalikan
maka saya bersedia untuk membelinya.
Yogyakarta, .........................
Yang meminjam,

Petugas Toga,

.............................

Catatan :

.............................
Tempat pengambilan/pengembalian toga di ruang sebelah barat Gedung Rektorat.
Setelah 14 hari sesudah wisuda juga belum dikembalikan maka uang deposit toga
tidak dapat ditarik kembali (digunakan untuk membayar pembelian toga)

potong disini
FM-UII-AA-FRM-17/R1

BUKTI PENGEMBALIAN TOGA
No. : .......... /.......... /........... /.......... / ..........

Untuk Wisudawan

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

Nomor Mahasiswa

:

Fakultas/Program Studi

:

Alamat Asal

:

No. Telp./HP

:

/

TRANSKRIP NILAI
Petugas Toga
.............................

diambil di Fakultas
Tgl........................
Paraf Petugas
.............................

Yogyakarta, .........................
Yang mengembalikan
.............................