FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA

FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA
UNIVERSITAS PEKALONGAN
PERIODE …………………………….
(Diisi menggunakan huruf KAPITAL/BALOK)
NPM

: ......................................................................................................

Nama

: ...................................................................... (Sesuai Ijasah SLTA)

Tempat / Tanggal Lahir

: ...................................................................... (Sesuai Ijasah SLTA)

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan *)

Tahun Masuk

: ..............................................

Fakultas / Program Studi

: ………………………………………../.........................................................

Kelas

: Reguler I / Reguler II

*)

Status

: Murni / Pindahan

*)

Alamat

: ......................................................................................................
......................................................................................................

No. HP/Telp

: ......................................................................................................

Judul Skripsi / Tugas Akhir

: ......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................

Tanggal Lulus

: ......................................................................................................

IPK

: ................ (diisi oleh BAAKSI)

Asal Sekolah

: ......................................................................................................

Diisi jika mahasiswa sudah bekerja
Pekerjaan

: ......................................................................................................

Instansi

: ......................................................................................................

Kelengkapan pendaftaran (diisi dan diperiksa petugas pendaftaran)

☐
☐
☐

☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐

Bukti Pembayaran Wisuda
Surat Keterangan Bebas Administrasi Fakultas
Surat Keterangan Bebas Administrasi Perpusakaan
Surat Keterangan Bebas Administrasi Laboratorium (Khusus Fak. Perikanan,
Fak. Pertanian, Fak. Ilmu Kesehatan, Fakultas Batik)
Foto Berwarna (terbaru) memakai Jas Almameter, berdasi (latar belakang kain
merah tua) ukuran 3x4 dan 4x6 masing-masing sebanyak 4 (empat) lembar
Softcopy Foto berwarna dalam bentuk CD
Fotocopy Ijasah SLTA sebanyak 1 lembar
Cover Skripsi/TA (untuk penulisan judul)
Fotocopy SK PNS (khusus yang bekerja sebagai PNS)
Kartu Mahasiswa / ATM (Asli)

Pekalongan, ………………………….
Petugas Pendaftaran

Calon Wisudawan

…………………………………………

…………………………………………

__________________________________________________________________________________________________________________________________

*) : Coret yang tidak perlu