formulir permintaan perpanjangan merk 2012

PERMINTAAN PERPANJANGAN PENDAFTARAN MEREK
Lembar I
* Tgl. Masuk

:

* Untuk Perpanjangan Merek

* No. Agenda

:

* Tgl. Penerimaan Permohonan :

Nama, Kewarganegaraan dan Alamat
Pemilik Merek

:

Nama dan Alamat Kuasa

:

Alamat yang dipilih di Indonesia
(Diisi untuk pemilik merek yang
tidak bertempat tinggal di Indonesia)

:

:

Warna-warna etiket :

Arti bahasa/huruf/angka
asing dalam etiket merek :

Nomor, tanggal, Bulan dan tahun Pendaftaran merek yang
dimintakan Perpanjangan :
Nomor :
Tanggal :
Kelas Barang / Jasa :

Jenis barang/Jasa :

* Diisi oleh Kantor Merek
……………, ………………………. 2012
Pemilik/kuasa

Tanda tangan :
Nama lengkap :

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Alamat

:

...............................
:
...............................................................................
...............................................................................

...............................................................................

dengan ini menyatakan bahwa merek daftar nomor :

..............

Kelas : .......

yang dimintakan perpanjangan jangka waktu perlindungannya masih digunakan
pada barang yang diproduksi atau diperdagangkan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................., .................... 2012
Pemilik Merek
Meterai 6000

.....................................