daftar riwayat hidup penulis

FOTO DIRI

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENULIS
IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap (dengan gelar)
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Agama
Golongan/ Pangkat
Jabatan Fungsional Akademik
Bidang Ilmu
Bidang Kepakaran
Nama Institusi/Instansi
Alamat Institusi/Instansi
Telp/ Faks
Alamat Rumah
Telp/ HP
Alamat e-mail

:

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

(kode pos)

RIWAYAT PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI
Tahun Lulus

Program
Pendidikan
S1
S2
S3

Perguruan Tinggi

Jurusan/ Program
Studi

PENGALAMAN PENELITIAN
Tahun

Judul Penelitian

Ketua/Anggota
Tim

Sumber dana

KARYA ILMIAH
A. Karya Ilmiah Publikasi (Jurnal/Prosiding)
Tahun
Judul

Penerbit/Jurnal

B. Karya Ilmiah Non-Publikasi
Tahun

Penyelenggara

Judul

KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
Tahun

Judul Kegiatan

Penyelenggara

Panitia/Peserta /
Pembicara

JABATAN DALAM PENGELOLAAN INSTITUSI
Peran/Jabatan

Institusi

Tahun ….s.d…

Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Daftar Riwayat Hidup ini adalah benar dan
apabila terdapat kesalahan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.
........................, .................................. 2017

( ___________________________ )