DAFTAR RIWAYAT HIDUP Penulis Soal (1)

Daftar Riwayat Hidup
1.

Nama Lengkap (dengan gelar)

2.

NIP

3.

NIDN/NIDK/NUP

4.

Pangkat dan Golongan Ruang

5.

Tempat, Tanggal Lahir

6.

Jenis Kelamin

7.

Alamat Rumah

8.

Telepon

9.

No. HP

10. E-mail
11. Nama Institusi
12. Alamat institusi
13. Home-base

14. Mata Kuliah yang diampu

1) Ners
2) Bidan
3) Perawat
(*pilih salah satu)
Perawat/ Ners
KMB
Kep. Gadar
Kep. Anak
Kep. Maternitas
Kep. Jiwa
Kep. Gerontik
Kep. Keluarga
Kep. Komunitas
Manajemen

Bidan

*pilih salah satu

Pendidikan di dalam dan di luar Negeri (dimulai dari pendidikan terakhir/yang sedang diikuti saat ini)
No.

Nama pendidikan

Jurusan

Tahun

1
2
3
4

Pendidikan Tambahan / Pelatihan / Kursus Terkait Bidang Profesi
RIWAYAT PELATIHAN PROFESIONAL

Tempat

TAHUN

Nama Pelatihan

Penyelengara

Jangka waktu

Riwayat Kursus/Pelatihan terkait Pendidikan/Assessment
RIWAYAT PELATIHAN PENDIDIKAN/ASSESMENT
TAHUN

Nama Pelatihan

Penyelengara

Jangka waktu

Riwayat Pekerjaan (dimulai dari pekerjaan saat ini)

No

Jabatan di Institusi

Tahun

Keterangan

1
2
3
4
5
Dengan ini, saya menyatakan bahwa data diatas adalah benar dan apabila ternyata tidak benar, kepesertaan saya
bisa dicabut dan saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
……………….., ………………….

( …………………………… )