2007 ictr0704 ques imp

PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG (PIB)

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai
Nomor Pengajuan

:
:

11100

A. Jenis PIB

:

1. Biasa

B. Jenis Impor

:

1. Untuk Dipakai 2. Sementara

2. Berkala

C. Cara Pembayaran :
1. Biasa
2. Berkala
D. DATA PEMBERITAHUAN
1. Nama, Alamat Negara Pemasok :
SINAR JAYA ABADI SDN BHD
NO. 5A TKT 1 LORONG BEREMBANG OFF JALAN KEM
KAW PERINDSUTRIAN TMN SRI BEREMBANG
42000 PORT KLANG. SELANGOR

3. Penyelesaian
3. Reimpor

4. Tempat Penimbunan Berikat (TPB)

3. Dengan Jaminan
F.

DIISI OLEH BEA DAN CUKAI
No. & Tgl. Penerimaan
:
No. & Tgl. Pendaftar:
Nama Kantor

2. Identitas Importir

:

NPWP/Paspor/KTP/Lainnya
01.880.300.7-112.000
3. Nama, Alamat Importir:
CV. REZEKI KITA
JL.KAPT.R SULIAN KP.SALAM SEJAHTERA NO.14 MEDAN
4. Status : IU

16. NO. LC

6. Identitas Pemberitahu

:

7. Nama, Alamat Pemberitahu:

NPWP/Paspor/KTP/Lainnya
1.139.086.1-115
PT. SINAR JAYA ABADI
JL. ASAHAN NO.24 TG. BALAI

Halaman 1 dari 1

15. No. Invoice :

:

PELAYANAN T. NIBUNG

22/SJA/I/2008

Tgl. :

:

Tgl. :

17. NO. BL/AWB:

O.P.KLG.01/2008(83) Tgl. :

18. NO. BC1.1/….:

Tgl. :

19. Skep Fasilitas:
20. Tempat Penimbunan
: GD. PELABUHAN TELUK NIBUNG

8. No. & Tgl. Surat Izin PPJK :

9.

Cara Pengangkutan
3. Jalan Raya

: 1. Laut 2. Kereta Api

10. Perkiraan Tgl. Tiba21. Valuta :

22. NDPBM

4. Udara: ……..………………. 9. Lainn
17 01 2008

11. Nama Sarana Pengangkut/No. Voy/Flight:
12. Pel. Muat.
23. FOB
KM. KURNIAYU
P. KLANG
13. Pel. Bongkar :

14. Pel. Transit :
25. Asurans
:
TELUK NIBUNG
27. Merek dan Nomor Kemasan / No. Peti Kemas :
28. Jumlah dan Jenis Pengemasan :

31. 32.
No.

- Pos Tarif / HS
- Uraian Jenis dan Jumlah Barang secara lengkap

33. Negara
Asal

- Refferensi Tarif / Harga

34. Tarif & Fasilitas
35. Jumlah

- BM - PPN & Jenis
- Cukai - PPnB Satuan

24. Freight
26. Nilai CIF
29. Berat Kotor

36.

30. Berat Bersih

Nilai CIF
Persatuan

Jumlah Nilai

Dibayar (Rp.)
Ditanggung Pemerintah (Rp.)
Ditangguhkan (Rp.)
Dibebaskan (Rp.)

BM
Cukai
PPN
PPnBM
PPh
Total
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal H. UNTUK PEMBAYARAN / JAMINAN
yang dianggap diberitahukan dalam dokumen ini.
a. Pembayaran
1. Bank Devisa
2. KPBC
b. Jaminan
1. Tunai 2. Bank garasi 3. Custom Bond
4. Lainnya
Tanjung Balai, 17 JANUARI 2008
Jns.Pen.
Kd.Pend.No. Tanda Pembayaran/Jaminan Tgl.
Pemberitahu
BM
412111

Cukai
PPN
411212
H. A. WAHAB SITOROES
PPnBM
PPh
411123
G. UNTUK PEJABAT BC
Pejabat Penerima Nama/Stempel Instansi
37.
38.
39.
40.
41.
42.
E.

SK. MENKEU No. : 101/KMK.05/1997 Tanggal 10 Maret 1997

Lembar ke - 1 / 2 / 3 / untuk Kantor Pabean / BPS / B.I