Formulir S.E. 0856 K7 KL 2013 Tgl. 02 05 13 Workshop Membangun Jurnal Online

FORMULIR PENDAFTARAN
Workshop Membangun Jurnal Online
TANGGAL 22 MEI 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama
......................

: ....................................................................................

PTS
......................

: ....................................................................................

Alamat
......................

: ....................................................................................

Nomor Faksimili
:

.......................................................................................................
...
Telepon/Fax
......................

: ....................................................................................

Nomor HP
:
.......................................................................................................
...
E-mail Pribadi
:
.......................................................................................................
...

........................................
.2013
Dengan ini menyatakan,
Mendaftarkan diri sebagai peserta “Workshop

Membangun Jurnal Online Tahun 2013” yang
diselenggarakan KOPERTIS Wilayah VII Jawa Timur
tanggal 22 Mei 2013.

(......................................
..........)

CATATAN:



Formulir ini dapat digandakan/fotocopi;
Formulir pendaftaran, bukti transfer dan proposal dikirim ke KOPERTIS
Wilayah VII c.q. Subbagian Kelembagaan dan Kerjasama paling lambat
tanggal 16 Mei 2013, melalui Fax (031) 5947479, email:
ksbkl@kopertis7.go.id