Lamp.13 02 26 0440 K7 KL 2013 1 Daftar Isian Form Pembayaran

DAFTAR ISIAN
FORM PERMINTAAN PEMBAYARAN HIBAH PENELITIAN DESENTRALISASI
USULAN BARU DOSEN KOPERTIS WILAYAH VII JAWA TIMUR
TAHUN 2013
I.

Pejabat yang menandatangani Surat Perjanjian Pelaksanaan Penelitian:
a. Nama
:
b. NIP
:
c. Jabatan
: Rektor/Ketua/Direktur *
d. Perguruan Tinggi
:
e. Alamat Kantor
:
f.

Alamat Rumah

:

g.

Telepon/fax
Kantor
Rumah/HP
E-mail Lembaga *
Alamat Website Lembaga

:
:
:
:

h.
II.

Perbankan (bukan rekening pribadi atau yayasan):
a. Nama Bank

:
b. Alamat Bank
:
c. Nomor Rekening
:
(Lampirkan fotocopy rekening Koran)
d

Atas Nama

:

e.

Nomor NPWP
:
(Lampirkan fotocopy NPWP)
,

.. 2013

Rektor/Ketua/Direktur *
Cap/Stempel

.
Nama Pejabat yang berwenang menandatangani Surat Perjanjian

Catatan:
1. Kesalahan mengisi akan berakibat/tidak dapat diproses pencairan dananya;
2. Keterlambatan pencairan akibat kesalahan tersebut bukan tanggung jawab Kopertis/Ditjen Dikti

3. Tidak diperkenankan mengganti format ini;
* Harus diisi/Corek yang tidak perlu