Formulir S.E. 0855 K7 KL 2013 Tgl. 02 05 13 Pengabdian Pada Masyarakat

FORMULIR PENDAFTARAN
KLINIK PENYUSUNAN PROPOSAL PENGABDIAN KEPADA
MASYARAKAT
TANGGAL 20 MEI 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama
......................

: ....................................................................................

PTS
......................

: ....................................................................................

Alamat
......................

: ....................................................................................

Nomor Faksimili

:
.......................................................................................................
...
Telepon/Fax
......................

: ....................................................................................

Nomor HP
:
.......................................................................................................
...
E-mail Pribadi
:
.......................................................................................................
...
Judul

:
................................................................

..........................................
..............................................
............................................................
..............................................
............................................................

........................................
.2013

(......................................
..........)

Dengan ini menyatakan,
Mendaftarkan diri sebagai peserta “KLINIK Penyusunan Proposal
Pengabdian kepada Masyarakat Tahun 2013” yang diselenggarakan
KOPERTIS Wilayah VII Jawa Timur tanggal 20 Mei 2013.

CATATAN:
 Formulir ini dapat digandakan/fotocopi;
 Formulir pendaftaran, bukti transfer dan proposal dikirim ke KOPERTIS

Wilayah VII c.q. Subbagian Kelembagaan dan Kerjasama paling lambat
tanggal 16 Mei 2013, melalui Fax (031) 5947479, email:
ksbkl@kopertis7.go.id