Formulir PTK (Pendidik dan Tenaga Kependidikan) Dapodikdas 3.0.0
Tanggal:
/
/
FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
1 Nama
2 (tanpa singkatan dan gelar)
3 NIK
4 Jenis kelamin
5 Tempat lahir
1) Laki-laki 2) Perempuan
kewarganegaraan
WNI
WNA
,
/
/
6 Tanggal Lahir
7 Nama Ibu Kandung
8 Alamat Jalan
DATA PRIBADI
Dusun
Kelurahan / Desa
Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
9 Agama
9 NPWP
10 Kewarganegaraan
11 Status Kawin
RT
RW
Kode Pos
01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya
.
.
.
.
*) diisikan bagi yang memiliki
Indonesia (WNI)
Asing (WNA)
1) Belum Menikah 2) Menikah 3) Janda/Duda
12 Nama Suami/Istri
13
Pekerjaan Suamu/Istri
14
Jika PNS,
15 Status Kepegawaian
NIP
16 Jika PNS,
NIP
01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar
09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya
KEPEGAWAIAN
01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar
09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya
17 NIY / NIGK
*) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)
18 NIGB
*) diisikan bagi yang berstatus guru bantu
19 NUPTK
*) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)
20 Jenis PTK
1)Kepala Sekolah 2)Wakil Kepala Sekolah 3)Guru Kelas 4)Guru Mapel 5)Guru BK 6)Guru Inklusi 7)Pengawas Satuan Pendidikan 8) Lainnya
21 Status Aktif
22 SK Pengangkatan
1) Aktif 2) Cuti 3) Cuti Diluar Tanggungan Negara 4) Tugas Belajar 5) Pindah 6) Mutasi ke Struktural 7) Berhenti 8)Pensiun
99)
23 TMT Pengangkatan
/
/
(tanggal/bulan/tahun)
24 Lembaga Pengangkat
1)Pemerintah Pusat 2) Pemerintah Provinsi 3) Pemerintah Kab/kota 4)Ketua Yayasan 5)Kepala Sekolah 6)Komite Sekolah 7) Lainnya
25 SK CPNS
26 TMT CPNS
/
/
(tanggal/bulan/tahun)
27 TMT PNS
/
/
(tanggal/bulan/tahun)
28 Pangkat/Golongan
1)I/a 2)I/b 3)I/c 4)I/d 5)II/a 6)II/b 7)II/c 8)II/d 9)III/a 10)III/b 11)III/c 12)III/d 13)IV/a IV/b 14)IV/c 15)IV/d 16)IV/e
29 Sumber Gaji
1) APBD Kab/kota 2) APBD Provinsi 3) Pemerintah Pusat / APBN 4) BOS 5) Yayasan 6) Komite Sekolah 7) Lainnya
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
KOMPETENSI KHUSUS
30 Lisensi Kepala Sekolah
1) Belum 2) Sudah
Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian
31 Kode program keahlian
**) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46)
32 1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani
A
B
C
C1 D
D1 E
F
G H
33 2. spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
01) A 02)B
03)B 04)C 05)C1 06)D
07)D1
08) E 09) F 10) G
34 3. keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braile
35 No Telpon
36 Alamat email
11)H
Bahasa Isyarat
KONTAK
-
No Fax
-
37. ANAK
No
Status
Jenjang
NISN
Nama Anak
status anak isikan dengan : 1) untuk anak kandung dan 2) untuk anak tidak kandung
JenKelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Tahun Masuk
38. BEASISWA
No
Jenis
39. BUKU
No
40. DIKLAT
No
Penyelenggara
Judul Buku
Jenis Diklat
Tahun
Nama
41. KARYA TULIS
No
Dari Tahun
Masih Menerima
Penerbit
Penyelenggara
Judul
Sampai Tahun
Tahun
Tahun
Peran
Publikasi
Keterangan
42. KESEJAHTERAAN
No
Jenis Kesejahteraan
No
Jenis Tunjangan
Nama
Penyelenggara
Dari Tahun
Sampai Tahun
Status
Sampai Tahun
Nominal
Status
43. TUNJANGAN
Nama
Instansi
Sumber Dana
Dari Tahun
44. TUGAS TAMBAHAN
No
Jabatan PTK
Jam Per Minggu
TMT : Tanggal Mulai Tugas
TST : Tanggal Selesai Tugas
45. INPASSING
No Pangkat Golongan
No SK Inpassing
No SK
TMT Inpassing
Angka Kredit
TMT Tambahan
Masa Kerja Tahun
TST Tambahan
Masa Kerja Bulan
46. PENGHARGAAN
No
Tingkat Penghargaan
Jenis Penghargaan
Nama
47. NILAI TEST
Tahun
Instansi
No
Jenis Test
Nama
48. RIWAYAT GAJI BERKALA
No Pangkat Golongan
No SK
Penyelenggara
Tanggal SK
TMT KGB
49. RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL
No
Jabatan PTK
Tahun
Masa Kerja Tahun
Skor
Masa Kerja Bulan
SK Struktural
Gaji Pokok
TMT Jabatan
50. RIWAYAT KEPANGKATAN
No
Pangkat Golongan
No
Bidang Study
No
Jenis Sertifikasi
No SK
Tanggal SK
TMT Pangkat
Masa Kerja Tahun
Masa Kerja Bulan
51. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Jenjang Kependidikan
Gelar
Akademik
Satuan Pendidikan Fakultas
Kependidikan
Tahun
Masuk
Tahun
Lulus
NIM
Masih
Kuliah
52. RIWAYAT SERTIFIKASI
No Sertifikat
53. RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL
No Jabatan Fungsional
Tahun Sertifikasi
Bidang Studi
NRG
SK Jabatan Fungsional
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Mengetahui:
Pendidik / Tenaga Kependidikan
Kepala Sekolah / Instansi atau atas nama
………………………,………………………..201…
Kab/Kota………………………………….
(……………………………………………………)
(……………………………………………………)
)* Dibubuhi cap/stempel sekolah atau Instansi
No Peserta
TMT Jabatan
Semest
er
/
/
FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
1 Nama
2 (tanpa singkatan dan gelar)
3 NIK
4 Jenis kelamin
5 Tempat lahir
1) Laki-laki 2) Perempuan
kewarganegaraan
WNI
WNA
,
/
/
6 Tanggal Lahir
7 Nama Ibu Kandung
8 Alamat Jalan
DATA PRIBADI
Dusun
Kelurahan / Desa
Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
9 Agama
9 NPWP
10 Kewarganegaraan
11 Status Kawin
RT
RW
Kode Pos
01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya
.
.
.
.
*) diisikan bagi yang memiliki
Indonesia (WNI)
Asing (WNA)
1) Belum Menikah 2) Menikah 3) Janda/Duda
12 Nama Suami/Istri
13
Pekerjaan Suamu/Istri
14
Jika PNS,
15 Status Kepegawaian
NIP
16 Jika PNS,
NIP
01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar
09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya
KEPEGAWAIAN
01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar
09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya
17 NIY / NIGK
*) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)
18 NIGB
*) diisikan bagi yang berstatus guru bantu
19 NUPTK
*) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)
20 Jenis PTK
1)Kepala Sekolah 2)Wakil Kepala Sekolah 3)Guru Kelas 4)Guru Mapel 5)Guru BK 6)Guru Inklusi 7)Pengawas Satuan Pendidikan 8) Lainnya
21 Status Aktif
22 SK Pengangkatan
1) Aktif 2) Cuti 3) Cuti Diluar Tanggungan Negara 4) Tugas Belajar 5) Pindah 6) Mutasi ke Struktural 7) Berhenti 8)Pensiun
99)
23 TMT Pengangkatan
/
/
(tanggal/bulan/tahun)
24 Lembaga Pengangkat
1)Pemerintah Pusat 2) Pemerintah Provinsi 3) Pemerintah Kab/kota 4)Ketua Yayasan 5)Kepala Sekolah 6)Komite Sekolah 7) Lainnya
25 SK CPNS
26 TMT CPNS
/
/
(tanggal/bulan/tahun)
27 TMT PNS
/
/
(tanggal/bulan/tahun)
28 Pangkat/Golongan
1)I/a 2)I/b 3)I/c 4)I/d 5)II/a 6)II/b 7)II/c 8)II/d 9)III/a 10)III/b 11)III/c 12)III/d 13)IV/a IV/b 14)IV/c 15)IV/d 16)IV/e
29 Sumber Gaji
1) APBD Kab/kota 2) APBD Provinsi 3) Pemerintah Pusat / APBN 4) BOS 5) Yayasan 6) Komite Sekolah 7) Lainnya
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
KOMPETENSI KHUSUS
30 Lisensi Kepala Sekolah
1) Belum 2) Sudah
Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian
31 Kode program keahlian
**) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46)
32 1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani
A
B
C
C1 D
D1 E
F
G H
33 2. spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
01) A 02)B
03)B 04)C 05)C1 06)D
07)D1
08) E 09) F 10) G
34 3. keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braile
35 No Telpon
36 Alamat email
11)H
Bahasa Isyarat
KONTAK
-
No Fax
-
37. ANAK
No
Status
Jenjang
NISN
Nama Anak
status anak isikan dengan : 1) untuk anak kandung dan 2) untuk anak tidak kandung
JenKelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Tahun Masuk
38. BEASISWA
No
Jenis
39. BUKU
No
40. DIKLAT
No
Penyelenggara
Judul Buku
Jenis Diklat
Tahun
Nama
41. KARYA TULIS
No
Dari Tahun
Masih Menerima
Penerbit
Penyelenggara
Judul
Sampai Tahun
Tahun
Tahun
Peran
Publikasi
Keterangan
42. KESEJAHTERAAN
No
Jenis Kesejahteraan
No
Jenis Tunjangan
Nama
Penyelenggara
Dari Tahun
Sampai Tahun
Status
Sampai Tahun
Nominal
Status
43. TUNJANGAN
Nama
Instansi
Sumber Dana
Dari Tahun
44. TUGAS TAMBAHAN
No
Jabatan PTK
Jam Per Minggu
TMT : Tanggal Mulai Tugas
TST : Tanggal Selesai Tugas
45. INPASSING
No Pangkat Golongan
No SK Inpassing
No SK
TMT Inpassing
Angka Kredit
TMT Tambahan
Masa Kerja Tahun
TST Tambahan
Masa Kerja Bulan
46. PENGHARGAAN
No
Tingkat Penghargaan
Jenis Penghargaan
Nama
47. NILAI TEST
Tahun
Instansi
No
Jenis Test
Nama
48. RIWAYAT GAJI BERKALA
No Pangkat Golongan
No SK
Penyelenggara
Tanggal SK
TMT KGB
49. RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL
No
Jabatan PTK
Tahun
Masa Kerja Tahun
Skor
Masa Kerja Bulan
SK Struktural
Gaji Pokok
TMT Jabatan
50. RIWAYAT KEPANGKATAN
No
Pangkat Golongan
No
Bidang Study
No
Jenis Sertifikasi
No SK
Tanggal SK
TMT Pangkat
Masa Kerja Tahun
Masa Kerja Bulan
51. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Jenjang Kependidikan
Gelar
Akademik
Satuan Pendidikan Fakultas
Kependidikan
Tahun
Masuk
Tahun
Lulus
NIM
Masih
Kuliah
52. RIWAYAT SERTIFIKASI
No Sertifikat
53. RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL
No Jabatan Fungsional
Tahun Sertifikasi
Bidang Studi
NRG
SK Jabatan Fungsional
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Mengetahui:
Pendidik / Tenaga Kependidikan
Kepala Sekolah / Instansi atau atas nama
………………………,………………………..201…
Kab/Kota………………………………….
(……………………………………………………)
(……………………………………………………)
)* Dibubuhi cap/stempel sekolah atau Instansi
No Peserta
TMT Jabatan
Semest
er