Formulir PSB SMP Tahun 2015. Cetak

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI SATU ATAP SUNGAI
KARANG
KABUPATEN TEBO
Alamat Jln. Poros Ds. Sungai Karang Kec. VII Koto Ilir Kab. Tebo Prov. Jambi 37259
Terakreditasi B. NPSN 10506068 Email : smpnsungaikarang@gmail.com Website : www.smpnsatuatapsungaikarang.sch.id

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SMP NEGERI SATU ATAP SUNGAI KARANG TAHUN PELAJARAN
2015/2016
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap
: ..........................................................................................
..................................
2. Jenis Kelamin
:
(Laki-laki / Perempuan)*.
3. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
:
………………………… (10 digit angka).

4. NIK (Nomor Induk Kependidikan) :
…………………………………….. (16 digit) .
5. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
: ..........................................................................................
........................
6. Agama
:
(Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong
Hu Cu)*.
7. Alamat
:
Jl. …………………………………………. RT/RW :
………………..
Desa/Kelurahan :
……………………………………………………………
8. Alamat Tempat Tinggal
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. .......
Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. .....................................
Kab. …….................

9. Tempat Tinggal
:
(Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).
10. Mode Transportasi Ke Sekolah
:
(Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).
11. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi
: ..................................................................
12. No. KPS / KKS (jika menerima)
:
……………………………………………….
13. Sekolah / Madrasah (SD/MI) Asal :
……………………........................... Kab.
………………. Prop. ……………..…….
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah
: ..........................................................................................
..................................
b. Ibu

: ..........................................................................................
..................................
2. Tahun Lahir
a. Ayah
: ..........................................................................................
..................................
b. Ibu
: ..........................................................................................
..................................
3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah
: ..................................................................
b. Ibu
: ..................................................................
4. Pekerjaan
a. Ayah
: ..................................................................
b. Ibu
:
..................................................................

14. Alamat Tempat Tinggal
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. .......
Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. .....................................
Kab. …….................
5. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
a. Ayah
: (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 /
5 Juta – 20 Juta)*
b. Ibu
: (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 /
5 Juta – 20 Juta)*

6. Keterangan
a. Ayah
b. Ibu

:
: (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
: (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.

C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Tinggi / Berat Badan
:
…… cm / …… kg.
2. Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km.
3. Waktu Tempuh Ke Sekolah :
…… jam ….. menit.
4. Anak ke
: .......... dari …….. saudara.
5. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah adhik = ........ orang, Jumlah kakak =
........ orang.
D.LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN
1. SHUS (Surat Hasil US/M) : 1 lembar (photo copy & legalisir kepala
sekolah/madrasah asal).
2. Pas photo 3 x 4 cm
:
4 lembar (berwarna / hitam putih).
3. Kartu Keluarga (KK)
:

1 lembar (photo copy).
4. KPS / KKS (jika menerima) :
1 lembar (photo copy).

Keterangan :

* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.
NOMOR
PENDAFTARAN
Diisi oleh Panitia PPDB,

Sungai Karang, ......... Juli
2015

Diketahui oleh
Orang Tua / Wali
Murid CPD,

Calon Peserta Didik,

Pas Photo
Calon
Peserta
Didik
3 x 4 cm

..................................

...................................