Formulir PSB SMP. 2015

DINAS PENDIDIKAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 01 PAMEUNGPEUK

Terakreditasi : B Alamat : Jln. Cilautereun Kec. Pameungpeuk Kab. Garut Prov. Jawa Barat 44175
Email : tirtana615@gmail.com Website : www.seputardapodik.com

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SMPN NEGERI 01 PAMEUNGPEUK TAHUN PELAJARAN
2015/2016
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap
: ........................................................................................
....................................
2. Nama Panggilan
: ..................................................................
3. Jenis Kelamin
: ( Laki-laki / Perempuan )*.
4. NISN / Nomor Induk Siswa Nasional
: ............................................. (10 digit
angka, contoh : “0008641320”).

5. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
: ........................................................................................
....................................
6. Agama
: ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu
Cu )*.
7. Anak ke
: .......... (......................................).
8. Status dalam Keluarga
: ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
9. Jumlah Saudara Kandung
: ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak
= ........ orang
10. Jumlah Saudara Tiri
: ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak
= ........ orang
11. Jumlah Saudara Angkat
: ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak
= ........ orang
12. Alamat Tempat Tinggal

: Jln. ...................................... RT. ....... RW. .......
Ds. .........................................
Kec. ..........................................................
Kab. ................................................
13. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi
: ..................................................................
14. Alumni dari SD / MI Asal
: ........................................................................................
....................................
15. Jumlah Nilai Akhir dan Nilai Rata-rata
: Jumlah NA = ..................., Nilai Rata-rata =
....................
B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK
1. Hobi
: ........................................................................................
....................................
2. Bidang Studi yang paling digemari
: ........................................................................................
....................................
3. Olah Raga yang paling digemari

: ........................................................................................
....................................
4. Cita – cita
: ........................................................................................
....................................
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah
: ........................................................................................
....................................
b. Ibu
: ........................................................................................
....................................
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah
: ........................................................................................
....................................

b. Ibu
: ........................................................................................

....................................
3. Pekerjaan
a. Ayah
: ..................................................................
b. Ibu
: ..................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. .......
Ds. .........................................
Kec. ..........................................................
Kab. ................................................
5. Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah
: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih
dari Rp. 2 Juta )*
b. Ibu
: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih
dari Rp. 2 Juta )*
6. Keterangan
:

a. Ayah
: ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu
: ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
D.KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap
: ............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin
: ( Laki-laki / Perempuan )*.
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
: ............................................................................................................................
4. Agama
: ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu
Cu )*.
5. Pekerjaan
: ................................................................
6. Alamat Tempat Tinggal
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. .......
Ds. .........................................
Kec. ..........................................................

Kab. ................................................
7. Penghasilan rata-rata perbulan
: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta /
lebih dari Rp. 2 Juta )*

Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.
NOMOR
PENDAFTARAN
Diisi oleh Panitia PPDB,

Diketahui oleh
Orang Tua / Wali
Murid CPD,

..................................

Pameungpeuk, ......... Juli
2015

Pas Photo
Hitam
Putih
ukuran 3
x 4 cm
Calon

Calon Peserta Didik,

...................................