Formulir PSB SD Tahun 2015. Cetak

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 200/VIII SUNGAI KARANG
KECAMATAN VII KOTO ILIR KABUPATEN TEBO
Jln. Poros Ds. Sungai Karang Kec. VII Koto Ilir Kab. Tebo Prov. Jambi 37259

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SDN NO. 200/VIII SUNGAI KARANG TAHUN PELAJARAN 2015/2016
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap
:
2. Jenis Kelamin
:
3. NIK (Nomor Induk Kependidikan)
:
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
:
5. Agama
:
6. Alamat
:

7.

Alamat Tempat Tinggal

:

8.
9.
10.
11.

Tempat Tinggal
Mode Transportasi Ke Sekolah
No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi
No. KPS / KKS (jika menerima)

:
:
:
:

B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah
:
b. Ibu
:
2. Tahun Lahir
a. Ayah
:
b. Ibu
:
3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah
:
b. Ibu
:
4. Pekerjaan
a. Ayah
:

b. Ibu
:
12. Alamat Tempat Tinggal
:
5.
6.

Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
a. Ayah
b. Ibu
Keterangan
a. Ayah
b. Ibu

:
:
:
:
:

............................................................................................................................
(Laki-laki / Perempuan)*.
…………………………………….. (16 digit) .
..................................................................................................................
(Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu)*.
Jl. …………………………………………. RT/RW : ………………..
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………
Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. …….................
(Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).
(Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).
..................................................................
……………………………………………….

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
..................................................................
..................................................................

..................................................................
..................................................................
Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. …….................
(0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
(0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
(Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
(Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.

C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Tinggi / Berat Badan
: …… cm / …… kg.
2. Jarak Rumah Ke Sekolah
: …… km.
3. Waktu Tempuh Ke Sekolah
: …… jam ….. menit.
4. Anak ke
: .......... dari …….. saudara.
5. Jumlah Saudara Kandung
: ........ orang. Jumlah adhik = ........ orang, Jumlah kakak = ........ orang.

D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN
1. Pas photo 3 x 4 cm
: 4 lembar (berwarna / hitam putih).
2. Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir
: 1 lembar (photo copy).
3. Kartu Keluarga (KK)
: 1 lembar (photo copy).
4. KPS / KKS (jika menerima)
: 1 lembar (photo copy).
5. Ijazah PAUD / TK
: 1 lembar (photo copy & legalisir kepala PAUD / TK asal).
Sungai Karang, ......... Juli 2015

Keterangan :

* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.

Diketahui oleh
Orang Tua / Wali Murid CPD,

NOMOR PENDAFTARAN

Calon Peserta Didik,
Pas Photo
Calon
Peserta Didik
3 x 4 cm

Diisi oleh Panitia PPDB,

...................................

...................................