lain 19

r

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZY

FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN

Alamat: Jl. Kolombo 1 Telp. (0274) 513092, 586168 psw. 282, 284 Yogyakarta 55281 z

S U R AT PEN U GASAN / I J IN

Nomor i/^^/J35.16/KP/2005
Dekan Fakultas Ilmu Keolahragaan Universitas Negeri Yogyakarta, menugaskan/
mengijinkan Saudara yang namanya tersebut di bawah ini:
Nama
NIP.
Pangkat/Gol.
Jabatan Fimgsional

Fauzi, M.Si.
131877182

Penata Muda Tk. 1,11I^
Lektor
: Menjadi Pemakalah Program KKN dalam acara: Forkom X
Pimpinan LPM Universitas Negeri/IKIP Negeri dan LPTK
di seluruh Indonesia
: 9 s/d. 11 September 2005
: Hotel MELKA EXELSIOR HOTEL LOVINA
Jl. Raya Seririt Lovina Singaraja, Bali.
: Berdasarkan surat permohonan dari Ketua LPM Universitas
Negeri Yogyakarta nomor: 367/J.35.22/KU/2005, tanggal
5 September 2005

Keperluan

Tanggal
Tempat
Keterangan

Demikian Surat Penugasan/ljin ini di buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya dan setelah selesai tugas di mohon untuk dapat melaporkan hasilnya.

Agar menjadikan periksa dan terima kasih.

. kan

t ug, a s

LIP* 130 355372

Tembusan Yth.:
1. Ketua Jurusan PKL
2. Kabag TU
FIK Universitas Negeri Yogyakartar

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPON

Yogyakarta, 7 September 2005

Sti^aryanto, M. Kes
.131873957
c CLl HRAGAAi N

YOGYAKART/ ' ,