formulir daftar isian tambahan anggota keluarga

.r....fedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
BPJSKesehatan
,et)

.~.

Formulir

FORMULlR

BadanPenyelenggaraJ aminanSosial

DAFTAR ISIAN TAMBAHAN

ANGGOTA

KELUARGA

Nomor Register Penanggung Tambahan Anggota Keluarga
Pekerja

Penerima

Upegawai
U

1

Pekerja

Upah

U

NegeriSipil (PNS) Pusat

PNS PusatdiperbantukanBUMN/BUMDdan Badan Lainnya

Upegawai
U

Bukan Penerima

Upah

Pekeqa Mandiri

UH

Pembayaran

Upenerima

PensiunTNI

UTNI

Angkatan Laut

U

UTNI

Angkatan Udara

Ulnvestor

Upeg,

PegawaiBadan Usaha Milik Negara
PegawaiBadan Usaha Milik Daerah

U

PegawaiSwasta
Verifikasi

I Tanggal

:

Verifikasi

IDENTITAS
1 T ambahan

Anggota

Keluarga

DBRI
________

Kerja

PenerimaPensiunSwasta

I Petugas

:

TAMBAHAN

ANGGOTA

Entry:

KELUARGA

ke .......

1

Nomor Identitas Kependudukan

2

Nama

Verifikasi
1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

LU -LU -LLLlJ

3

Tempat dan Tanggal Lahir

4

Jenis Kelamin

U

5

Jumlah luran yang dibayar

IRp,

6

Hak Kelas Perawatan yg dipilih

7

Nomor Passport

Ut

1 = l.aki-Laki:

2 = Perempuan

~
1

Kelas I, 2, Kelas

11,

3. Kelas III
1

1

1

1

,I

1

1

1

1

1

(isijika memilikip olisasuransik esehatanlainnya)

8 No.Polis Asuransi Kesehatan *)

9

DBNI

PensiunPejabatN egara

PemerintahNon PNS

U

10

Kesehatan

Bank

PerintisKemerdekaan

U

U

Petugas

o,

DLainnya

UPemberi

Negara

luran Jaminan

Rekening

DMandiri

PenerimaPensiunPain

Uveteran

Kepolisian Republik Indonesia

(diisi oleh petugas BPJS-Kesehatan)

Melalui

Angkatan Darat

Upejabat

1

PensiunPNS

UTNI

U

1

Bukan Pekerja

UPenerima

PNS DaerahdiperbantukanBUMD atau Badan lainnya

1

Upenerima

U

NegeriSipil Daerah

1

Nama Perusahaan Asuransi

1

Alamat tempat tinggal

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1
1
RWU---.lJ

1

1

1

1

1

1

1

RTLLLJ
Desa/Kelurahan
iOde(osH--t-t-H-1
Kecamatan
Kabupaten/Kota

2

1

1

11

Nama Faskes Tingkat Pertama

KOdeFaskes~

Foto
Peserta

12

Nama Faskes Dokter Gigi

KOdeFaskes~

Ukuran 3 x 4 cm

Tambahan

Anggota

Keluarga

ke .......

Nomor Identitas Kependudukan

2

Nama

3

T empat dan T anggal Lahir

4

Jenis Kelamin

U

5

Jumlah luran yang dibayar

IRp,

6

Hak Kelas Perawatan yg dipilih

7

Nomor Passport

1

1

1

1

1

i= = =

,I

1

1

1

1

1

1

1

1

1

LU .LU -LLLlJ

Ut

1

Kelas I, 2, Kelas

11,

3. Kelas III
1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

(isijika memilikip olisasuransik esehatanlainnya)
1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Alamat tempat tinggal

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

RW~

RTLLLJ
Desa/Kelurahan
iOde(osH--t-t-H-1
Kecamatan
Kabupaten/Kota

1

1

1

1

1

1

1

Foto

11

Nama Faskes Tingkat Pertama

KOdeFaskes~

Peserta

12

Nama Faskes Dokter Gigi

KOdeFaskes~

Ukuran 3 x 4 cm

huruf kapital

0
;= = =

Nama Perusahaan Asuransi

Isilah dengan

F===

=

1 = Laki-Laki; 2 = Perempuan

8 No.Polis Asuransi Kesehatan *)

10

F===

1

9

=
=
=
=
=
=
=
=
=

=
=
=
=
=
=
=
-

dan mudah dibaca

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab

secara hukum terhadap kebenaran data yang tercanturn,
"

.........

...... __, __"""'

________
, ______
, __, __,, __,201 __,

Tanda Tangan Peserta

3

PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI
DAFTAR ISIAN PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATANfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCB
Pengisian
jelas,

Daftar

apabila

Nomor

Isian

penambahan

memungkinkan

Register

Badan

Petugas

Verifikasi

: Nama

Verifikasi

: Tanggal

Petugas

Entry

: Nama petugas

1.

TAMBAHAN

1)
2)

petugas

NOMOR

yang

yang

IDENTITAS

melakukan

TEMPAT

JENIS KELAMIN

melakukan

entry

5)

JUMLAH

KELAS RAW AT

7)

NOMOR

PASSPORT

8)

NOMOR

POllS

10)

ALAMAT

TEMPAT

LAHIR

Identitas

sesuai

W ilayah

:

Isi dengan
Isi sesuai

ASURANSI

TINGGAL

2.

FASKES TINGKAT

NAMA

FASKES DOKTER GIGI

TAMBAHAN

1)

NOMOR

2)

NAMA

ANGGGOTA
IDENTITAS

PERTAMA

KELUARGA

3)

TEMPAT

JENIS KELAMIN

5)

JUMLAH

6)

KELAS RAW AT

7)

NOMOR

8)

NOMOR

YANG

angka

Isi dengan

nomor

10)

NAMA
ALAMAT

iuran

LAHIR

DIBAYAR

Asuransi

lain)

dengan

perusahaan

Isi dengan

Nama

Puskesmas

Nama

Dokter

Isi Nomor

Identitas

lain

Keluarga,
dalam

bulan

yang
yang

yang

SK Pengangkatan

/

SK

dan tahun

kelahiran

peserta

dibayarkan

dipilih

dimiliki

(jika

mengikuti

program

resiko

tinggal

/ Dokter

Gigi yang

sesuai

yang

dengan

Pensiun

/ Kartu

W ilayah

Kab / Kota
angka

tempat

Isi dengan

nomor

Isi dengan

ASURANSI

:

PERTAMA

:

Polis

kesehatan

lain)

Isi dengan

nama

Isi sesuai

dengan

serta
dengan

saat

keluarga

menjadi

Jaminan

atau

sama

dengan

tempat

yang

menjadi

pilihan

pilihan

KTP/Kartu

tercantum

Keluarga,

dalam

SK Pengangkatan

/ SK

elektronik
tanggal,
jenis

bulan

dan tahun

kelahiran

peserta

kelamin

kesehatan

yang

dibayarkan

yang dipilih

yang dimiliki
Asuransi

perusahaan
alamat

yang tercatat

pada

kelas perawatan

passport

Nomor

yang

Penduduk

sesuai

POllS

ASURANSI

tertera

nama

Tanda

PASSPORT

FASKES TINGKAT

iuran

KTP

Isi dengan

iuran

FASKES DOKTER GIGI

pembayaran

dimiliki

tempat

pada

sesuai

NAMA

BPJS Kesehatan

kelamin

penanggung

alamat

yang tercatat

tanggal,

kesehatan

Polis

Isi sesuai

KTP/Kartu

kelas perawatan

Nomor

angka

NAMA

petugas

tempat

tercantum

jenis

kesehatan

dengan

TINGGAL

Jaminan

sesuai

Isi sesuai

TEMPAT

serta

dengan

yang

nama

tinggal

11)
12)

tempat

Isi dengan

PERUSAHAAN

dengan

pilihan.

elektronik

passport

Isi dengan

asuransi
9)

dengan

pada

yang

Penduduk

sesuai

dengan

Isi dengan

IURAN

yang sesuai

nama

Tanda

angka

Isi dengan

Nama

DAN TANGGAL

ditulis

KE ...

KEPENDUDUKAN

LENGKAP

4)

Diisi oleh

yang tertera

Kab / Kota

Isi dengan

NAMA

agar

A

kotak

dengan

/ Kartu

:

tinggal

11)
12)

(v) pada

Isi Nomor

ASURANSI

PERUSAHAAN

dan

(v) pada kotak

KE ...

IURAN YANG DIBAYAR

NAMA

keluarga

beri tanda

data

asuransi
9)

1 (satu)
serta

-

Nama

6)

untuk
balok

-

Beri tanda

KEPENDUDUKAN

DAN TANGGAL

lembar

dan huruf

verifikasi

Pensiun

3)

hitam

dilaksanakan

LENGKAP

4)

1 (satu)

tinta

Sosial Kesehatan

verifikasi

KELUARGA

ini cukup

dengan

kesehatan

ANGGGOTA

NAMA

Jaminan

Pelaksaaan

iuran jaminan

keluarga

dengan/ditulis

Penyelenggara

Tanggal

Pembayaran

anggota

diketik

pada

Isi dengan

Nama

Puskesmas

Isi dengan

Nama

Dokter

lain

yang

penanggung
tempat

tinggal

dimiliki

(jika

mengikuti

resiko
saat

atau

sama

dengan

KTP
/ Dokter

Gigi yang

keluarga

menjadi

program

yang

pilihan

menjadi

pilihan

tempat